GRADE评估体系的系统评价报告
GRADE方法及系统评价的质量评价
GRADE证据质量评价与推荐强度评级
GRADE将证据质量分为高、中、低、极低4级， 推荐强度分为强、弱2级，对应解释如下： 证据质量
高： 非常确信（很有把握认为真实值与估计值接近） 中： 信心一般（真实值可能与估计值接近，但存在二者
完全不同的可能性） 低： 信心有限（真实值可能与估计值完全不同） 极低：几乎没什么信心（估计值很不确定）
指标 偏倚与机遇的关系示意图
9
（一）偏倚 偏倚的分类 ➢ 选择性偏倚（selection bias） ➢ 测量性偏倚（measurement bias） ➢ 混杂性偏倚（confounding bias）
10
1.选择性偏倚（selection bias）
定义： 不正确地选择了研究对象，使研
究开始时，两组研究对象就存在除研 究因素以外的其它因素分布的不均衡 性，因而导致研究结果与真实情况之 间产生差异。
120
心肌梗死
有
无
240
30
580
300
心肌梗死
有
无
160
570
20
100
吸烟率（%） 27 88
RR=1.35>1
RR=1.32>1
20
偏倚防控
策略:
➢ 制定研究方案（计划书）时：
• 遵循科研设计基本原则（随机、对照、盲法、基线可比） • 参照相关质量评价标准 • 根据偏倚类型、产生阶段及产生原因合理选择控制措施
7
偏倚与机遇的关系：
共性：
不同点： 本质 方向性 能否避免 控制方法
偏倚
任何类型研究 任何研究阶段
影响真实性
机遇
系统误差 有 能
完善设计、分析手段， 客观测量
系统评价分析结果总结和解释、系统评价(上网)
Characteristics of included studies
• Methods
– study design
• randomized? • a cross-over or cluster-randomized design);
duration of the study (if not included under Intervention).
• 标题和表头
– 患者或人群：心衰患者 – 地点：住院 – 干预措施：地高辛 – 对照：安慰剂
• 结局指标(outcome)
– 所有决策相关的重要结局指标
• 最多7个（不遗漏，如：重要不良反应） • 非重要的不列 • 没有数据的重要指标也要列
• 说明比较风险(illustrative comparative risk)
– 与其他相关原始、二次研究比较 – 相同和不同点，可能原因
GRADE 分级
• Cochrane系统评价推荐使用 • 从使用者角度综合证据分级标准 • WHO和Cochrane协作网在内28个国际组
织和协会采用 • Cochrane 推荐SR中对每个结局均采用
GRADE标准评价证据质量
GRADE 分级
• 报告撰写
– 4.Guide to the contents of a Cochrane protocol and review
系统评价主要内容
• Background • Objectives • Methods • Results • Discussion • Conclusions
结果总结(Results)
– records by the searches（无重复）; – records excluded (e.g. of titles and
GRADE指南__证据质量分级
© 2011 中国循证医学杂志编辑部
CJEBM • 451 •
Methodology
表 1 专家意见 vs. 证据
专家意见
证据
严格控制血糖 “在我临床实践的 20 年里，我开始治疗新诊断糖
可以使病人感 尿病患者多次。我几乎总能看到这些病人开始治
觉好多了（意 疗约一周后复诊，其中绝大多数说感觉比以前好
7 GRADE将证据群的质量分为四类
尽管证据质量是连续的，GRADE 方法最终将 证据群的质量分为高、中、低和极低四类。这四类 质量各自的 GRADE 含义见表 2，并将当前定义与 之前的定义作了比较 [16]。之前的定义侧重证据等级 对将来研究的意义（质量越低，则将来的研究越有 可能改变我们对效应估计的信心及效应估计值本 身）。之前定义的特征受到批评，我们认为是合理 的，因为很多情况下我们不可能期待将来会有较高 质量的证据。但我们也认为，当有理由相信将可获 得新的有力证据时，之前的质量分级特征不失为是 一种替代的方法。
5 什么是证据质量呢？
GRADE 将系统评价中的质量评价部分与指南 制定过程中的质量评级区分开来。因此，我们提供 了证据质量的两种定义。
GRADE 最佳的运用要求系统评价备选管理方 案对所有病人重要结局的影响 [1]。系统评价中的证 据质量分级反映的是我们认为效应估计值正确的把 握程度。形成推荐时，质量分级反映的是我们对效 应估计值足以支持某决策或推荐的把握程度。
高证据质量因素的后续文章中提到 。 [3-7]
2 证据质量不包括什么
论及证据质量，证据与意见及证据质量与推荐 强度常常引起困惑。因此，我们从解释证据质量不 包括什么开始。
3 意见不是证据
缺乏高质量证据时，临床医生必须寻找较低质 量证据以指导其决策。在这种情况下，当指南制定 者将“专家意见”作为一类证据时，困惑就出现了。 形成推荐总是需要专家们的意见，专家意见基于诊 治病人的经验，对生物学及其机制的理解，以及对 临床前期、早期临床研究及随机对照试验与观察性 研究结果的知识与理解。指南制定者应该总是让专 家参与来帮助理解证据，同时他们必须揭示并说明 专家意见的证据基础，对该证据进行质量分级，而 不是对来自于证据及其解释之后的专家意见进行 分级。
GRADE系统简介-Cochrane
证据检索、筛选和评价方法
证据检索
通过系统检索数据库、临床试验注册库、灰色文献等，获取与研究 问题相关的证据。
证据筛选
根据研究设计、质量、偏倚风险等标准，对检索到的证据进行筛选 。
Cochrane协作网积极推动GRADE方法的应用成果转化，与政策制定者、卫生保健提供者等合作，将评 价结果转化为实际的卫生保健决策和行动。
04
GRADE系统核心框架与 流程
问题构建与PICO原则
问题构建
在GRADE系统中，问题构建是第一 步，需要明确研究问题、目标人群、 干预措施和比较对象。
PICO原则
弥补传统评价方法的不足
传统评价方法在证据质量和推荐强度方面存在不足，GRADE系统通过明确的标准和流程，提高了评价的准确性 和可靠性。
Cochrane与GRADE系统关系
Cochrane对GRADE系统的影响
Cochrane协作网在推动GRADE系统的发展和应用方面发挥了重要作用，其提倡的循证医学理念与 GRADE系统的评价原则相契合。
促进GRADE方法传播
Cochrane协作网积极推广GRADE方法，在全球范围内举办培训班、研讨会等活动，提高 GRADE方法的知名度和影响力。
支持GRADE方法应用
Cochrane协作网为GRADE方法的应用提供技术支持和咨询服务，帮助研究者更好地理解 和应用GRADE方法。
Cochrane在GRADE应用实践经验分享
证据评价
采用GRADE分级方法，对筛选后的证据进行质量评价，包括研究设 计、偏倚风险、不一致性、间接性、精确性和发表偏倚等方面。
GRADE方法及系统评价的质量评价
适用于不同领域的研究
GRADE方法可用于评价临床医学、公共卫生、 教育学等多个领ADE方法可根据研究质量的不同，对证据质量进行分级评价。
GRADE方法在系统评价中的实施步骤
搜集证据
全面、系统地搜集与研究问题相 关的证据，包括随机对照试验、 观察性研究等。
02
未来可以进一步探索如何将 GRADE方法与其他评价方法相 结合，以提高评价的全面性和 准确性。
03
同时，随着人工智能和大数据 技术的发展，可以进一步开发 自动化的GRADE评价工具，提 高评价效率和准确性。
THANKS
感谢观看
根据综合评价的结果，做出针对 评价问题的结论，并提出相应的 建议。
GRADE方法在系统评价中的注意事项
保持评价的客观性 在评价过程中，应尽量避免主观 偏见和利益冲突对评价结果的影 响。
结合专业知识和经验 在评价过程中，应结合专业知识 和经验对证据进行综合分析，以 提高评价的准确性和可靠性。
关注证据的适用性 在评价证据质量时，应注意证据 的适用性和可推广性，避免将不 适用于评价问题的证据纳入评价 范围。
系统评价的定义和目的
定义
系统评价是一种全面、客观、科学地评估某一领域研究现状、研究质量、研究 效果的方法，旨在提供决策者和实践者高质量的证据。
目的
通过对已有研究进行系统性的收集、整理、分析和评价，为决策者、实践者和 研究者提供可靠、准确的信息，以指导政策制定、实践改进和学术研究。
系统评价的质量评价标准
02
GRADE方法主要关注研究结果的内部真实性，对于外部真实性（即 研究结果在实际应用中的适用性）考虑较少。
03
GRADE评价体系
流程GEADE.doc
如图显示，第一个研究为第一和第二个结果提供 了证据，第二个研究为前三个结果提供了证据等。 确实，为某一结果提供证据及为另一结果提供证据 的不同研究间可能不会有重叠。如，RCT 可能提供 效益方面的证据，观察性研究则可能提供罕见、严 重不良反应方面的证据。
由于大多数已有系统评价未能充分探讨所有相关 结果（如很多仅限于RCT），GRADE 过程可能需 要基于不止一个系统评价。理想地，今后的系统评 价将对某一相关问题的所有重要结果进行广泛的证 据总结。
一、复习循证医学基本概念
及简要介绍现存分级系统
二、介绍GRADE评价系统
是什么？——What？
为什么？——Why？
怎么做？——How？
循证医学指的是临床医生面对着具体的病人，
在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料
的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析
与找出病人的主要临床问题(病因、诊断、治疗、预
后以及康复等)，并进一步检索、评价当前最新的相
关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床
பைடு நூலகம்
问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治
决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价
效果。
（一）医生 （二）病人 （三）最佳证据
（四）医疗环境
卫生保健决策时患者和医生都必须权衡各种治疗 对预期利弊的最佳估计及决策者对这些估计的信心， 均会影响其最终决定。
前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需 求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据 分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了 当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，意义 和影响重大。
GRADE=Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation
如何正确理解及使用GRADE系统
如何正确理解及使用GRADE系统一、本文概述本文旨在全面解析和阐述GRADE（Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation）系统的正确理解和使用方法。
GRADE系统是一种广泛应用于医疗决策和指南制定的分级评估工具，它通过对证据质量和推荐强度进行量化评估，帮助医生和决策者制定更加科学、合理的医疗决策。
本文将从GRADE系统的基本概念、发展历程、主要特点、应用领域以及实际操作等方面进行深入探讨，以期提高广大医疗工作者和决策者对GRADE系统的理解和应用能力，促进医疗决策的科学化、规范化和精准化。
二、GRADE系统概述GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations）系统是一种用于评估和分级医学和健康领域研究结果质量的工具。
该系统提供了一种结构化的方法，用于确定特定干预措施（如药物、手术、筛查测试或公共卫生策略）在特定情境下的推荐强度。
GRADE系统不仅关注研究结果的科学质量，还考虑了其他重要因素，如实施干预措施的成本、患者的偏好和价值观、资源的可用性以及公平性。
GRADE系统的核心是一个由四个级别组成的推荐强度分类系统：强烈推荐、弱推荐、不推荐或无法确定推荐。
这些推荐级别基于一系列严格的证据评估和考虑因素，包括研究设计、样本大小、效应大小、一致性、直接性和适用性。
GRADE系统还强调了透明度和一致性的重要性，以确保评估过程和结果的可重复性和可信度。
除了推荐强度分类外，GRADE系统还提供了一个详细的证据质量评估框架。
这个框架将证据质量分为四个级别：高质量、中等质量、低质量和极低质量。
这些级别反映了证据的可信度和可靠性，有助于指导决策者在制定推荐时如何权衡不同来源和类型的证据。
GRADE系统是一个综合性和灵活性的工具，旨在帮助决策者从广泛的信息源中提炼出最相关的证据，并根据患者的具体情况和偏好制定最佳实践建议。
GRADE评估体系的系统评价报告
基于GRADE评估体系的系统评价背景：GRADE评估体系The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluatio n (short GRADE) /简介——Cochrane协作网已开始采用GRADE的方法来评价方法学质量，系统评价报告质量标准（QUOROM）修订版很可能采用GRADE标准；世界卫生组织（WHO）已经采用GRADE；内分泌学会（Endocrine Society）是第一家采用GRADE制定其推荐意见的北美组织；另一家北美机构ACCP也已采用经少量修改的GRADE （UpToDate即将广泛采用该修改版）；其他一些机构也已或很快将采用GRADE，如美国胸肺学会（American Thoracic Society）和美国内科医师学会（American College of Physicians）。
一个由指南制定者、系统评价作者和临床流行病学家组成于2000年成立的推荐、评估、发展和评价分级工作组（the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group）正致力于制定和传播一套证据质量和推荐意见评级系统。
GRADE工作组制定的评级系统简明易用、适用范围广，23可用于各医学专业和临床护理的临床推荐意见的制定，若能严格按照该系统提供的决策模式执行，将确保推荐意见符合循证理念。
包括Cochrane协作网、WHO等多个国际组织已经对其提供支持并广泛使用该评级系统。
用于制作证据质量及分级系统的GRADEpro软件已经更新到3.2版本，现在已经被Cochrane综述作者所采用以用于制作结果概述表。
GRADE工作组完全有望实现国际统一的证据质量和推荐强度评级系统这一目标。
有兴趣的作者可访问GRADE工作组获取相关支持。
GRADE评估体系的系统评价报告
基于GRADE评估体系的系统评价背景：GRADE评估体系简介——Cochrane协作网已开始采用GRADE的方法来评价方法学质量，系统评价报告质量标准（QUOROM）修订版很可能采用GRADE标准；世界卫生组织（WHO）已经采用GRADE；内分泌学会（Endocrine Society）是第一家采用GRADE制定其推荐意见的北美组织；另一家北美机构ACCP也已采用经少量修改的GRADE （UpToDate即将广泛采用该修改版）；其他一些机构也已或很快将采用GRADE，如美国胸肺学会（American Thoracic Society）和美国内科医师学会（American College of Physicians）。
一个由指南制定者、系统评价作者和临床流行病学家组成于2000年成立的推荐、评估、发展和评价分级工作组（the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group）正致力于制定和传播一套证据质量和推荐意见评级系统。
GRADE工作组制定的评级系统简明易用、适用范围广，23可用于各医学专业和临床护理的临床推荐意见的制定，若能严格按照该系统提供的决策模式执行，将确保推荐意见符合循证理念。
包括Cochrane协作网、WHO等多个国际组织已经对其提供支持并广泛使用该评级系统。
用于制作证据质量及分级系统的GRADEpro软件已经更新到3.2版本，现在已经被Cochrane综述作者所采用以用于制作结果概述表。
GRADE工作组完全有望实现国际统一的证据质量和推荐强度评级系统这一目标。
有兴趣的作者可访问GRADE工作组获取相关支持。
Examples, tools and presentationsThe GRADE working group's grading software GRADEpro is now available: GRADEpro can be downloaded from the following website at the Cochrane Collaboration:Your computer needs to have the .NET framework 2.0 or 3.0 or higher installed (newer Windows XP and all Windows Vista PCs will not need to be updated).For technical or methodological support related to GRADEpro, please contact Jan Brozek or Holger SchünemannPresentation: "The GRADE approach and Summary of Findings Tables - and introduction"2010年9月21日吴老讲座2005年在华西学习4个月以来，再没有得到过吴老的亲炙，甚为遗憾，得知吴老近日在京讲座，于是，盼望着这一天的到来。
GRADE指南_Ⅰ.导论——GRADE证据概要表和结果总结表
７
ＧＲＡＤＥ步骤的最后一步
圆 圆 匝 匹
随机试验———｝・高
・偏倚风险 一１严重 一２非常严重 ・效应量大 ＋１大 ＋２非常大
・由
・不一致性 一ｌ严重 一２非常严重 ・间接性 一１严重 一２非常严重 ・不精确性
２０１ １，１ ｌ（４）：４３７．４４Ｓ
中国循证医学杂志２０１１，１１（４）：４３７～４４５
谂麓・方凌掌蘸圈
Ｇ ＲＡＤ Ｅ指南：１．导论——Ｇ ＲＡＤ Ｅ证据概要表
和结果总结表△
ＧＲＡＤＥ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ：１．Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｔｏ ＧＲＡＤＥ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ Ｐｒｏｆｉｌｅｓ ａｎｄ
Ｓｕｍｍａｒｙ ｏｆ Ｆｉｎｄｉｎｇｓ Ｔａｂｌｅｓ△
ＧＲＡＤＥ步骤——分级推荐
接下来，指南制定者（而非系统评价员）综合所
有信息做出最终判定，得出哪些结局是关键性的， 哪些结局是重要（而非关键性）的，然后做出证据 总体质量级别的最终决策。 撰写指南（而非系统评价）的作者还要考虑推 荐的方向及强度。期待和不期待结果间的平衡及患
者价值观与偏好等冈素决定推荐的方向，再将所有
代表ＧＲＡＤＥＳＥ作组’
摘要本文是ＧＲＡＤＥ（ＧｒａｄｉｎｇｏｆＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，ａｎｄＥｖａｌｕａｔｉｏｎ）系列文章的导 论。该系列文章为使用ＧＲＡＤＥ系统提供指导，介绍如何将该系统用于系统评价、卫生技术评估（ＨＴＡｓ）及临床实
践指南中备选方案的证据质量评价和推荐强度评级。ＧＲＡＤＥ方法始于提出一个明晰的问题。包括对所有重要结
６
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基于GRADE评估体系的系统评价
背景：GRADE评估体系
简介——
Cochrane协作网已开始采用GRADE的方法来评价方法学质量，系统评价报告质量标准（QUOROM）修订版很可能采用GRADE标准；世界卫生组织（WHO）已经采用GRADE；分泌学会（Endocrine Society）是第一家采用GRADE制定其推荐意见的北美组织；另一家北美机构ACCP也已采用经少量修改的GRADE（UpToDate 即将广泛采用该修改版）；其他一些机构也已或很快将采用GRADE，如美国胸肺学会（American Thoracic Society）和美国科医师学会（American College of Physicians）。
一个由指南制定者、系统评价作者和临床流行病学家组成于2000年成立的推荐、
评估、发展和评价分级工作组（the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group）正致力于制定和传播一套证据质量和推荐意见评级系统。
GRADE工作组制定的评级系统简明易用、适用围广，
23可用于各医学专业和临床护理的临床推荐意见的制定，若能严格按照该系统提供的决策模式执行，将确保推荐意见符合循证理念。
包括Cochrane协作网、WHO等多个国际组织已经对其提供支持并广泛使用该评级系统。
用于制作证据质量及分级系统的GRADEpro软件已经更新到3.2版本，现在已经被Cochrane综述作者所采用以用于制作结果概述表。
GRADE工作组完全有望实现国际统一的证据质量和推荐强度评级系统这一目标。
有兴趣的作者可访问GRADE工作组获取相关支持。
Examples, tools and presentations
The GRADE working group's grading software GRADEpro is now available: GRADEpro can be downloaded from the following website at the Cochrane Collaboration: /revman/gradepro
Your computer needs to have the .NET framework 2.0 or 3.0 or higher installed (newer Windows XP and all Windows Vista PCs will not need to be updated).
For technical or methodological support related to GRADEpro, please contact Jan Brozek or Holger Schünemann
Presentation: "The GRADE approach and Summary of Findings Tables - and
introduction"
2010年9月21日吴老讲座
2005年在华西学习4个月以来，再没有得到过吴老的亲炙，甚为遗憾，得知吴老近日在京讲座，于是，盼望着这一天的到来。
从大学循证医学中心归来，我已经发现自己out很多了，这次，看看还能不能赶上循证潮流的尾巴。
逐渐回归。
吴老的讲座风格没有太多的变化，从具体的例子出发，娓娓道来，缓缓而谈，一种细水长流的感觉，似乎让我回到了当年的华西，学科的发展日新月异，还好，这个基于GRADE的系统评价，在吴老的教诲下，我还是明白了其中的关键涵。
甫寸记录的循证碎碎念——希望这些点滴记录，能够引起同道的共鸣
上午
上午的讲课是基础，有了这些基础，就可以更好的掌握和运用GRADE了。
1、随机
如何随机的引入，当前伪随机的调查
临床试验偏移风险的评估
系统评价的过程，就是分析偏倚的过程
思考：随机抽样和随机分配的区别
是否随机的评价关键：是否描述了随机工具
随机工具包括——掷筛子，掷硬币，随机数字表，计算机，SAS编程并且一定是在纳入病人之前，产生病人序列
随机的目的：避免选择性偏倚
举例：
2、隐蔽分组Allocation concealment
这是严密封存起来的一表
确定分配序列的人不能参与纳入病例
SFDA 发3~4 有药房统计师主要研究者
封存的信封要有阴影。
研究方案的封存很重要。
这是分配隐藏——隐蔽分组（吴老观点）
隐蔽分组是一个过程
包括上述的过程
隐蔽分组的目的同样是要避免选择性偏倚
3、盲法
盲法的目的是避免实施偏倚和测量偏倚
（如果医生知道，就会特别关照，如果患者知道，有讨好医生之嫌）
（测量有主观指标的影响）
如何实施盲法
最有效的实施盲法的方法——如果是药物治疗采用模拟剂
分配表上记录，并且药物袋子上标明服用的药物号
评估的容有哪些——
判断正误——如果有效地实施了盲法，就可以不采用隐蔽分组了×不可以取代，因为他们避免的偏倚不同
*可能会导致不平衡——这也是Cochrane Handbook中的错误。
4、不完整资料的偏倚
失访、退出、和剔出
不完整资料的影响难以估计
如果没有实施盲法大约会夸大30%的功效
如果没有实施隐蔽分组，大约会夸大40%的功效
但是，就不完整资料的偏倚造成的影响目前无法评估。
举例：GSK BMJ的发表的文章
如何避免，可以查找
中国临床试验注册中心
WHO-ICRT国际临床试验注册中心
5、利益相关
不同的药厂的文章，“谁做对照谁倒霉”
举例：某些药物，在治疗组即为有效，在对照组可能就是无效，常见于很多研究。
6、选择性报告偏倚
安全性资料，建议查找注册中心
总结——盲法和隐蔽分组的区别
盲法避免的是实施和测量偏倚，隐蔽分组避免的是选择偏倚
一篇讲述的很好的文章（吴老推荐）
关于非随机对照试验，参照随机对照试验的标准
非随机对照试验也是很重要的，但并不是所有临床试验都可以使用RCT
如果样本足够大，不使用RCT，也能够达到RCT的检验效果
考虑：RCT的目的是要用尽量小的样本量，达到检验目的
非RCT要具有代表性
下午
GRADE的重要性
循证医学的基本理念——树立相对论的理念
循证的好问题是什么——某一个干预措施是否比另一个更好。
是否得到——A措施比B措施治疗更好。
RCT体现的也是相对论，得到的是相对疗效
有效无效的提法并不好，有时候不治疗也许更好，疾病很多都有自愈的倾向，不治疗也是一种方法，要说明，是不是更好，相对效应量。
某个特定治疗措施对某个特定人群的疗效
Cochrane SR 中，主要是实事的分析偏倚——实际上就是对偏倚的分析总结。
Revman 5 是按照Outcome进行分析，不是基于Study的分析
质量偏倚分析评估表——分析六类偏倚的过程
GRADE profile
Google 搜索下载安装
GRADE profile 和 frame work 两个文件
随机RCT的证据的评估
1、meta分析的结果影响质量评级
结果一致性的影响
结果相差甚远，降低一个等级
结果相左，降低两个等级
2、精确性也是影响质量评估的一个重要影响
尺度没有固定的
精确性下降则减少1-2个证据等级
Peto OR等使用何种指标
3、发表偏倚
使用漏斗图原理：已经发表的临床试验和已经发表的效应量的平均值进行比较。
大于或者小于平均值的数目
根据纳入研究效应量的平均值
经验估计根据漏斗图推测没有纳进来的研究数目
用漏斗图评估也有问题
一般9篇以上才使用漏斗图。
如果只有一个研究，发表偏倚的可能性比较大
3-5个研究，中等度的发表偏倚
如果是9个研究，两边相差较大，则降低1-2个等级
4、设计方面
降低质量的因素
5、间接证据的方面
A比B好，B和C比较
把B作为公共的对照面
推测A与C之间的效应量关系
非随机对照试验证据的评估
非随机对照试验是特定干预措施针对特定人群的效应量非随机对照试验的GRADE评估是不断提升的过程
如果距离等效线越远，效应量越大
可以根据具体的容，增加等级
随机对照试验——考虑一些因素可以降低证据等级
非随机对照试验——考虑一些因素可以提高证据等级GRADE 是基于Outcome来评估
无论是RCT，还是观察性的研究，GRADE证据评估和推荐的过程，其基础是对偏倚的分析（基本功）同时对meta分析要非常熟悉
GRADE评估最重要的是评估RCT得到的是相对效应量
非随机对照试验是特定干预措施针对特定人群的绝对效应量
如果是多个RCT 需要参考权重
多个outcome，把推荐的结果具体化，比之前的证据等级更加具体
每一个outcome都生成一个表格
后记：
感有这个机会能够再次聆听吴老的当面教诲，也给我的循证恢复之旅注入了强有力的动力。
牢记吴老的嘱托，做好踏实的事情，让更多的人了解和接触循证，推动医学的发展。