传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表

传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表
国标码□□□□□□病例姓名：病例编码□□□□
病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
病例所住医院：住院号：
接触者序号□□□
1.一般情况：
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：
1.5.1医院工作人员:□
⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他
1.5.2非医院工作者：□
⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆
⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民
⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他
1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村
1.6.1联系电话
1.7工作单位：
1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村
1.9管理方式：⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观察⑶留验站等地点隔离观察
⑷无隔离观察□
1.9.1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□
1.10转归: □
⑴解除隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例
⑷脱离隔离⑸失访⑹其它
1.10.1若解除隔离，则解除时间：□□□□/□□/□□
1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗⑴是⑵否□
(若否,跳转至2)
1.10.3如是，则治疗医院名称
1.10.4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□
2.可能的接触地点：
2.1家⑴是⑵否□2.2工作单位⑴是⑵否□2.3学校⑴是⑵否□2.4集体宿舍⑴是⑵否□2.5医院⑴是⑵否□2.5.1若是，则医院名称
2.6室内公共场所⑴是⑵否□2.7飞机、火车或轮船⑴是⑵否□2.7.1若是,则具体班次
3.医务人员与非典病人接触方式调查：
3.1诊查病人⑴是⑵否□3.2护理病人⑴是⑵否□3.3检验标本⑴是⑵否□3.4辅助检查⑴是⑵否□3.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□3.6气管插管⑴是⑵否□3.7病房及过道打扫⑴是⑵否□3.8探视病人⑴是⑵否□3.9去其它医院⑴是⑵否□
3.10其它方式
4.其他人员与非典病人接触方式调查:
4.1与病人同进餐⑴是⑵否□4.2与病人同处一室⑴是⑵否□4.3与病人同一病区⑴是⑵否□4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□4.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□4.6探视病人⑴是⑵否□
4.7其他方式
5.最后接触时间:□□□□/□□/□□
调查单位：
调查时间：年月日□□□□/□□/□□
调查者签名：
附:传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明
1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。

2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。

3.
4. 使用6位国标码，如吉林省为
5. 2003年4月5日，则在相应
的栏目中填写
6. 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。

7. 第1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。

8. 第1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。

9. 第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。

10. 第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。