市创建全国文明城市、国家卫生城市群众满意度调查问卷
创建全国文明城市调查问卷模板
创建全国文明城市调查问卷
1.你的性别：
男
女
2.您是：
本市居民
外地户籍在本市工作
外来临时来本地
3.本地倡导勤俭节约，反对浪费吗？
知道
不知道
不清楚
4.本地倡导使用公筷公勺、绿色餐桌、“光盘行动”吗？
知道
不知道
不清楚
5.您知道所在社区设有新时代文明实践站吗？或您知道所在社区开展的新时代文明实践活动吗？
知道
不知道
不清楚
6.您和您身边朋友最近有没有因网络诈骗受到经济损失？
没有
有
不清楚
7.您觉得您本人或您的亲戚朋友是否敢一个人夜间在本市区散步、运动、赶路？
敢
不敢
不清楚
8.您或您的孩子是否参与过志愿服务活动？
没有
有
不清楚
9.您或您的孩子是否参加过爱国主义教育基地、公益性文化场馆或校外活动场所举办的各类活动？
没有
有
不清楚
10.您对本市开展全国文明城市创建的效果是否满意？或您认为本地创建全国文明城市改善了自己的生活环境？
是
不是
不清楚
11.您对学校师德师风的评价？
非常好
好
一般
不知道
12.您生活的社区，是否组织过未成年人的活动？
经常组织
偶尔组织
没有
不清楚
13.您对学校周边社会文化环境治理评价？（学校周边治安秩序、交通秩序等）
非常满意
满意
一般
不清楚
14.您对本市关心关爱未成年人工作的评价？
非常好
好
一般
不清楚。
创建全国文明城市调查问卷(最新版)
创建全国文明城市调查问卷1、您对社会主义核心价值观24个字是否了解？①不知道②知道一点③知道④全都知道2、您在单位或社区接受过讲文明讲礼貌，讲公德、守秩序方面的宣传提示吗？①接受过②说不清③没有接受过3、您对当地学校周边社会文化环境治理（包括整治学校周边的治安秩序，交通秩序，市场秩序等）的评价如何？①非常好②好③一般④不知道4、您所居住的社区是否组织过未成年人的活动(例如，道德实践，公益服务，打扫卫生环境，或外出参观等)？①经常组织②偶尔组织③没有④不清楚5、您认为本社区管理服务水平如何？①很好②好③一般④说不清6、您认为本市（区）志愿服务的氛围浓厚吗？①不浓厚/说不清②比较浓厚③浓厚④很浓厚7、您对本市区关心关爱未成年人工作的评价如何？①不知道②一般③好④非常好8、您认为当地学校的师德师风如何①非常好②好③一般④不知道9、您觉得在本市区生活的安全感怎样①很有安全感②一般③说不清④没有安全感10、您认为本地商场、超市的经营行为讲诚信吗？①大多讲诚信②部分讲诚信③说不清④大部分都不讲诚信11、您觉得文明城市创建是不是可以让城市变得更加整洁有序了？①是②说不清③没有变化12、您对本市区文明城市创建的效果满意吗？①非常满意②满意③比较满意④不满意⑤很不满意/说不清13、您觉得本市（区）传播社会主义核心价值观的情况如何？①没看到过/说不清②传播较普遍③传播普遍④传播很普遍14、您领取过讲文明、讲礼貌、讲公德、守秩序方面的宣传资料吗？①领取过②说不清③没有领取过15、您平时在社区生活觉得方便吗？①很方便②方便③一般④说不清16、您了解本市区开展志愿服务的情况吗？①非常了解②一般了解③说不清④不了解17、您在本地购物时曾经受骗上当或被坑被宰过吗？①经常发生②从来没有③曾经有过④说不清18、您觉得身边发生的盗抢案件多吗？①从来没有②发生过③说不清④经常发生19、您觉得文明城市创建是不是有效改善了自己的工作生活居住环境？①是②说不清③没有改善。
创建全国文明城市调查问卷
创建全国文明城市调查问卷1.您觉得您或您的亲戚朋友是否敢一个人夜间在本地散步、运动、赶路？(1)敢 (2)不敢 (3)说不清2.您知道本地正在倡导厉行节约、反对浪费吗？(1)知道 (2)不知道 (3)说不清3.您知道所在社区设有新时代文明实践站吗，或者您知道所在社区开展的新时代文明实践活动吗（如文化活动、志愿服务活动等）？(1)知道 (2)不知道 (3)说不清4.您知道本地正在倡导使用公筷公勺吗？(1)知道 (2)不知道 (3)说不清5.您和您的家人最近一年在文化、旅游、娱乐这些方面的开支是不是增多了，或者您和您的家人最近一年是不是在文化消费上更舍得投入了？(1)是 (2)不是 (3)说不清6.您认为您所在社区居委会或物业公司的管理服务水平怎么样？(1)好 (2)不好 (3)说不清7.您和您本地的亲戚朋友最近有没有因网络电话诈骗受到经济损失？(1)没有 (2)有 (3)说不清8.您对本地开展全国文明城市创建的效果是否满意，或者您认为本地创建文明城市是否改善了自己的生活环境？(1)是 (2)不是 (3)说不清9.您认为本市宣传普及社会主义核心价值观效果如何？（1）非常满意（2）满意（3）不满意（4）不清楚10.您对社区15分钟便民生活圈的评价？（1）非常满意（2）满意（3）比较满意（4）不满意11.您对本市食品药品安全状况的评价？（1）非常满意（2）满意（3）比较满意（4）不满意12.您对本市打击“黄赌毒“效果的评价？（1）非常满意（2）满意（3）比较满意（4）不清楚13.您是否了解本市开展环境保护、节约用水、绿色出行等倡导简约适度、绿色低碳的宣传活动？（1）非常了解（2）比较了解（3）听说过（4）不知道14.您对本市公益广告宣传覆盖面、宣传效果的评价？（1）非常满意（2）满意（3）比较满意（4）不清楚15.您对本市（区）关心关爱未成年人工作的评价？(1)非常好 (2)好 (3)一般（4）不知道16.本社区是否组织过未成年人的活动（指道德实践、公益服务、打扫环境卫生或外出参观等）？(1)经常组织 (2)偶尔组织 (3)没有（4）不清楚17.您对当地学校周边社会文化环境治理（包括整治学校周边的治安秩序、交通秩序、市场秩序等）的评价？(1)非常好 (2)好 (3)一般（4）不知道18.您对当地学校师德师风的评价？(1)非常好 (2)好 (3)一般（4）不知道19.你对本市加强和改进未成年人思想道德建设工作还有哪些建议或意见：。
创建国家卫生城市群众满意度调查问卷表
创建国家卫生城市群众满意度调查问卷表尊敬的市民朋友：为客观评价我市创建国家卫生城市工作成效，真实调查我市创卫工作，了解创卫对广大居民群众的影响及公众对卫生的满意度，请您认真回答以下问题，您的宝贵意见将对我市国家卫生城市的创建以及改进工作起重要的参考作用，同时，我们将根据《统计法》的规定，对调查所取得的单个家庭的资料予以保密。
XXXX年7月一、被调查者基本情况1.您的性别：①男（）②女（）2,您的年龄段：①16-30岁（）②31-50岁（）③51-65岁（）3.您的职业身份：①机关事业单位人员（）②企业职员（）③服务人员（）④个体经营者（）⑤在校学生（）⑥离退休人员（）⑦其他（）二、对我市创建国家卫生城市的评价1.您知道XX市“创建国家卫生城市”活动吗？A.知道B.有所了解C.不知道2.您支持XX市“创建国家卫生城市”活动吗？A,支持B.无所谓C.不支持3.您对现在XX市城市环境卫生状况评价是？A.满意B.基本满意C.不满意4.您对现在XX市城市绿化、亮化的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意5.您对现在XX市城市公共厕所整洁是否满意？A.满意B.基本满意C.不满意6.您对现在我市宾馆、旅店、餐饮行业卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意7.您对现在车站、医院等窗口单位卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意8.您对现在XX市城市社区、小街、小巷卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意9.您对现在XX市城市集贸市场、农贸市场卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意10.您对现在XX市城市交通管理、停车秩序的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意11.您对XX市城市改善食品卫生状况方面的评价是？A.满意B.基本满意C.不满意12.您对XX市城市处理生活、工业、建筑垃圾的效果方面的评价是?A.满意B.基本满意C.不满意13.您对XX市除“四害”工作取得的效果方面的评价是？A.满意B.基本满意C.不满意三、您对我市如何创建国家卫生城市有何意见建议？。
创建全国文明城市调查问卷(测试用)
创建全国文明城市调查问卷1.您对本市宣传普及社会主义核心价值观效果的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不清楚2.您对本市发放市民文明手册等宣传资料情况的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不清楚3.您对本市培育家庭、家教、家风建设方面的活动评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不清楚4.您觉得身边的志愿服务活动氛围是否浓厚？A、非常浓厚B、氛围一般C、没有氛围D、不关心5.您认为本市公益广告宣传覆盖面、宣传效果的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不满意6.您对本市政府部门办事效率及便利程度的评价如何？A、满意B、基本满意C、一般D、不满意7.您是否参加过本市组织的法治宣传教育活动？A、经常参加B、有时参加C、没有参加D、没听说过8.您认为本市诚信建设成效的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不清楚9.您如何评价本市窗口单位服务质量的评价如何？10.您对本市行政执法监管部门工作的评价如何？A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚11.您对本市义务教育的评价如何？A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚12.您对自身文化消费状况的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不好13.您觉得本市民风和市民道德素质怎么样？A、非常好B、较好C、一般D、不好14.您对本市交通秩序的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不好15.您对社区环境面貌、生活便利程度的评价如何？A、非常好B、较好C、一般D、不清楚16.您对社区15分钟便民生活圈的评价如何？A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚17.您对本市社会治安和自身安全感的评价如何？A.安全B.较安全C. 不安全D.不清楚18.您对本市打击“黄赌毒”效果评价如何？A.满意B.基本满意C.不满意D.不清楚19.您参加过环境保护、生态文明主题活动吗？A.经常参加B.有时参加C.没有参加D.想参加，但没人组织20.对本市开展文明城市创建活动的知晓率？A、知晓B、有所了解C、听说过D、不清楚21.您是否参与过本市组织开展的精神文明创建活动？A.经常参加B.有时参加C.没有参加D.想参加，但没人组织22.您对本市开展文明城市创建活动满意吗？A.满意B.基本满意C.不满意D.不清楚。
市创建全国文明城市调查问卷汇总表
积极性。
各级领导和机关干部要率先垂 范，强化服务意识。
各级政府职能部门在提高城市管理水 平和执法水平的同时，重点解决一些 市民关注的问题，如垃圾治理、环境 保护、各种不文明现象等等，以民生 为本；强化各级责任制，领导包干，
从而推动和促进创建工作的开展。
加强立法建制。
强化创建文明城市各项指标的检查、 监督和考核工作，对考核优秀者，定 期进行总结表彰，对于不符合考核要
积极性。
府职能部门在提高城市管理水 法水平的同时，重点解决一些 注的问题，如垃圾治理、环境 各种不文明现象等等，以民生 强化各级责任制，领导包干， 推动和促进创建工作的开展。
建文明城市各项指标的检查、 考核工作，对考核优秀者，定 总结表彰，对于不符合考核要
求的，要责令整改。
以上表格内，并将电子版报
求的，要责令整改。
请以科室为单位将本部门所有人员问题和建议填写到以上表格内，并将电子版报 送至委办公室邮箱
卷汇总表
市创建全国文明城市有哪些好 的建议？
续重视报纸、电视等传统媒体 作用，也要充分利用微博、微 兴媒体的广泛影响力，全面加 工作的宣传工作；市民是创建 市的主体，可通过基层委员会 和作用，充分调动广大市民的
市创建全国文明城市调查问卷汇总表
姓名
您认为我市创建全国文明城市 您对我市创建全国文明城市有哪些好
过程中需要解决哪些问题？
的建议？
进一步加大宣传力度，发挥市 民的主体作用。
既要继续重视报纸、电视等传统媒体 的宣传作用，也要充分利用微博、微 信等新兴媒体的广泛影响力，全面加 强创建工作的宣传工作；市民是创建 文明城市的主体，可通过基层委员会 的参与和作用，充分调动广大市民的
创建全国文明城市调查问卷(微信卷)
创建全国文明城市调查问卷亲爱的市民朋友，您好！我市创建全国文明城市正在如火如荼进行中，请您配合我们填写以下问卷内容。
您的意见将对文明城市创建、政府部门改进工作起重要的参考作用。
1.您所在城市正在争创全国文明城市，您对创建的效果满意吗?A.非常满意B.满意C.比较满意D.很不满意2.您觉得本市传播社会主义核心价值观的情况如何？能说出其中一些吗？A.传播很广泛，全都知道B.传播广泛，知道C. 传播不广泛，不知道3.您知道所在城市有哪些道德模范或身边好人吗？A.知道B.知道几个C.不知道4.您认为本市志愿服务活动开展的成效如何？A.很好B.较好C.一般D.不了解5.您觉得本市《宿迁文明20条》推行效果如何？能说出其中一些吗？A.成效很好，全都知道B.成效较好，知道一些C.成效不好，不知道6您对孩子所在学校周边的环境满意吗？A.满意B.一般C.不知道D.很不满意7.您认为本市开展的诚信建设有成效吗？是否公布过失信黑名单（“老赖”）？A.很有成效，公布过B.成效一般，偶尔公布过C.没有成效，没公布过8.您对孩子所在学校教师师德师风满意吗？A.满意B.较满意C.一般D.不满意9.您觉得您在本市生活安全感高不高？A.很高B.一般C.不高D.不知道10.您对本市开展“传家训、立家规、扬家风”活动的成效如何？A.成效很好B.成效 D.不清楚11.您所在的社区有没有未成年人文体活动的场所和设施（您的孩子是否参加过社区组织的公益性未成年人文体教育活动？）A.有B.没有C.不了解12.您觉得您生活的社区管理服务好不好？A.很好B.好C.一般D.说不清13.您认为所在城市市民文明素质高不高？A. 是，很高B. 是，比较高C. 否，不太高D.说不清楚14. 在单位、小区或其它场所领到过讲文明、讲公德等文明提醒方面的宣传资料吗？A.领到过B.不知道C.没有领到过15.您在本地购物时曾经买到过假货或被蒙骗过吗？A.从来没有B.偶尔有过C.经常发生D.说不清16.您所在的城市推进移风易俗工作成效如何？A.成效很好B.成效较好C.成效一般D.成效不好17.您所在的城市倡导绿色生活、保护资源环境、厉行勤俭节约等“讲文明树新风”公益广告传播效果如何？A.传播很广泛B.传播广泛C. 不清楚18.您所在的单位或社区开展过全民普法教育吗？A.经常开展B.开展过C. 不清楚――――――――――――――――――全卷答毕，谢谢您的配合！。
创建全国文明城市调查问卷(最新版)
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1. 您的性别：
男女
2. 您的年龄范围是
18周岁以下 18—30周岁 30—50周岁 50周岁以上
3. 您了解创文行动吗
非常了解有听说，但不是很了解不了解
4. 您是否支持创文行动
支持不支持无所谓
5. 您觉得创文活动对您影响大吗
非常大一般很小
6. 您参与创文活动的频率是
无偶尔经常
7. 若您的合法权益因创文而受到侵害时，您是否有意识要维护自己的权益
是，竭力维护是，但不懂如何维护无，任由事态发
8. 您认为创文行动实施以来，城市形象变化效果是怎样的
效果十分明显效果一般效果只是一时的，治标不治本和实施行动之前没有什么区别
9. 您觉得创文行动还有哪些不足
宣传力度不够整治力度不够行动不够深入其他
10. 您觉得创文行动的成果主要体现在哪些方面
交通秩序的改善
城市环境卫生的改善
城市基础设施的完善
城市公共用地的整改
其他
11. 您认为创文活动中哪种做法效果最佳，应继续坚持
拆除违章建筑物
对摩托车管教并重
清理临时摊子、集市
招募志愿者监督市民遵守交通规则
交警巡逻宣传创文活动
整治主次干道、重点部位的乱摆卖、乱倒垃圾等违章行为
其他
12. 您对“创文”有何期望或建议。
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附件1：
丹江口市创建全国文明城市、国家卫生城市
群众满意度调查问卷
市民朋友，您好！
为了不断提升城市文明程度、保障人民健康、提高广大人民群众幸福指数，我市正在创建全国文明城市、国家卫生城市。
现就创建工作群众满意度进行问卷调查，您的意见将对我市创建工作起到重要参考作用。
请您给予配合支持，谢谢！
为确保调查的效果，请在符合您实际情况的选项上打√。
1.请问您的年龄是？
①22岁以下②23-45岁③46-60岁④60岁以上
2.请问您的居住地是？
①均州办社区②大坝办社区③新港开发区社区
④丹赵办社区⑤三官殿办社区
3.请问您的职业是？
①行政/事业单位人员②企业职工/个体经商户
③离/退休人员④学生⑤其他
4.您是否知道本市正在创建全国文明城市、国家卫生城市？
①知道②不知道③说不清④不关心
5.您对本市创建工作整体情况是否满意？
①非常满意②基本满意③一般④不满意
6.您觉得在本市生活的安全感怎样？
①很有安全感②一般③说不清④没有安全感
7.请问您对本市的市容环境卫生是否满意？
①非常满意②基本满意③一般④不满意
8.您是否经常参加志愿服务活动？
①经常②很少③没有④不关心
9.您是否参加过环境保护、生态文明（如清除白色污染、家庭环保、不捕食野生动物、义务植树、绿色出行等）主题活动？
①经常参加②偶尔参加③没参加过④不清楚
10.请问您对本市交通秩序是否满意?
①非常满意②基本满意③一般④不满意
11.请问您对本市食品安全监管工作是否满意?
①非常满意②基本满意③一般④不满意
12.您对本市办事窗口工作效率满意吗？
①非常满意②比较满意③不满意④很不满意
13.您是否参加过本市组织的法治宣传教育活动（“12.4”国家宪法日宣传、打击黄赌毒宣传、扫黑除恶宣传、媒体法治宣传报道、法治建设公益广告及展示牌等）？
①经常参加②很少参加③没有参加
14.您对本市诚信建设（如发布诚信“红黑名单”、惩治老赖、打击假冒伪劣、宣传诚信人物等）效果满意吗？
①非常满意②满意③比较满意④不满意
15.您是否参加过本市组织的精神文明创建活动（如评选道德模范、身边好人，开展文明单位、文明社区、文明家庭、文明校园、文明旅游、文明交通、文明餐桌等活动）？
①经常参加②参加过③没参加过④不清楚
16.您对社会主义核心价值观是否了解？
①不知道②知道一点③知道④全都知道
17.您在本市能经常看到公益广告吗？
①没看到过②偶尔看到③经常看到④不了解
18.您觉得本市公益广告是否能对自己的日常行为举止产生影响？
①可以②说不清③不能
19.您对本市民风和道德素质满意吗？
①非常满意②满意③比较满意④很不满意
20.您对本市关心关爱未成年人工作如何评价？
①不知道②一般③好④非常好
21.您对本市中小学校师德师风如何评价？
①不知道②一般③好④非常好
22.您认为本市开展的家庭、家教、家风建设效果如何?
①非常好②比较好③一般④不了解
23.您在本社区生活感觉购物、餐饮、出行是否方便？
①很方便②比较方便③一般④说不清
24.您在单位或社区接受关于文明礼貌、文明言行、文明规范的宣传资料或提示吗？
①接受过②说不清③没有接受过
25.您对本市开展国家安全教育、反邪教宣传教育如何评价？
①很好②较差③一般④不清楚
26.您在本市生活中是否接触到虚假违法广告？
①经常有②偶尔有③没有
27.您对本市义务教育是否满意？
①满意②基本满意③不满意④不关心
28.您对本市经常开展的公益性活动（扶贫帮困、慈善捐助、支教助学、无偿献血、环境保护、植绿护绿等）是否认同?
①认同②一般③不认同④不清楚
29.您认为本市近年来“黄赌毒”等违法犯罪得到有效控制吗？
①有效控制②基本控制③没有控制④不清楚
30.您从外地来的亲戚和朋友是否觉得本市环境干净整洁、管理有序、市民礼貌友善？
①没有说过②说不清③有说过
31.您所在的社区是否组织过未成年人的活动（指道德实践、公益服务、打扫环境卫生或外出参观等）？
①不清楚②没有③偶尔组织④经常组织
32.您对本市中小学周边社会文化环境治理（包括整治学校周边的治安秩序、交通秩序、市场秩序等）如何评价？
①非常好②好③一般④不知道
33.您对本市运用多种方式（报纸、互联网、客户端、公益广告等）组织开展道德模范等先进模范学习宣传活动是否满意？
①非常满意②比较满意③不满意④很不满意
34.您认为近几年本地政府依法行政工作进展情况如何？
①有明显改善②有所改善③进展缓慢④没什么变化
35.您觉得政府在信用保障上的执法力度如何？
①很健全，政府执法力度得当②基本还可以，但有很多改善余地③基本条例足够，真正实施不够
36.请问您对本市市场秩序和经营管理是否满意?
①非常满意②基本满意③一般④不满意
37.请问您对本市环保工作是否满意?
①非常满意②基本满意③一般④不满意
38.请问您对本市公共场所开展禁烟的工作是否满意?
①非常满意②基本满意③一般④不满意
39.请问您对本市创建全国文明城市、国家卫生城市还有什么建议和意见?
①小区环境卫生方面：
②小区乱搭乱建、乱停乱放等方面：
③老旧小区改造方面：
④交通秩序管理方面：
⑤城区文体活动场地建设方面：
⑥不文明养犬行为劝导方面：
⑦窗口服务与办事流程方面：
⑧城区停车场建设方面：
⑨集贸市场环境秩序管理方面：
⑩市政道路等基础设施建设方面：⑪其他意见和改进建议：。