健康检查登记表 - 360文档中心

四年级学生健康检查表

学校名称：鲁嘎小学班级：四专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：黄运杰性别：男民族：彝出生日期：2002年2月7日家庭住址：既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制学校名称：鲁嘎小学班级：四专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：何顺涛性别：男民族：彝出生日期：2001年6月11日家庭住址：既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

二年级学生健康检查表

学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：王憬性别：男民族：汉出生日期：2003年3月16日家庭住址：小铺子村既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制学校名称：鲁嘎小学班级：二专业：建表日期：2012年5月10日学生姓名：张锦诗性别：女民族：汉出生日期：2004年1月12日家庭住址：小铺子村既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

免费孕前优生健康检查登记表

娠结
分娩医院
分娩方式顺产○剖腹产○
局胎次 1○ 2○ 胎数
单○ 双○ 多○
新生儿性别男○ 女○ 新生儿体重
克
畸形发生无○ 有○
填表人：
填表日期：
免费孕前优生健康检查通知单
县
乡镇（街办）
女方姓名
年龄
男方姓名
年龄
计划妊娠/已妊娠年月
村（社区）编号：身份证号码
联系电话注：持此通知单可在本区
孕育史无□ 有□ 怀孕次活产次死胎次死产次
足月次早产次自流次人流次
现有子女个
妇科炎症□ 不孕不育□
男方：腮腺炎□ 睾丸炎□ 附睾炎□ 精索静脉曲张□ 不孕不育□
出生缺陷儿无□ 有□
5、夫妻是否近亲结婚否□ 是□
6、家族史
女方：地中海贫血□ 白化病□ 蚕豆病（G-6-PD 缺乏征）□ 血友病□
工作台
水
门 ││
细菌室
推拉门（生物安全框）
无菌间
附件 5
姓名性别配偶姓名
免费孕前优生健康检查登记表
家庭住址
医学建议
是否高是否病残危人群儿父母
检查日期
妊娠结果
联系电话
- 14 -
- 15 -
详见孕前高危风险因素医学指导记录表。
医师签名：
年月日
-7-
粘贴检查单
-8-
粘贴随访单
-9-
妊娠结局随访表
编号：
姓名：
年龄：住址：
电话：
末次月经
预产期
妊娠结束日期年月日
足月活产○ 自然流产○
治疗性引产○
胎死宫内○ 低出生体重○ 早产○

幼儿园工作人员登记表健康记录表检查卡 (5篇)

幼儿生活能力记录测查记录表
视力（左、右）
肝功能
口腔
血色素
营养状况
评价
幼儿姓名：年龄：
项目
良好
优秀
１
能独立换鞋、放鞋，左右脚基本正确
２
能独立穿脱袜子、裤子和简单上衣
３
基本会整理小床，叠被子
４
会使用餐具
５
喜欢帮助教师做餐前准备工作
６
餐后会收拾食物餐渣和整理桌面
７
餐后能主动擦嘴巴、漱口、洗手
８
会擦自己的椅子、小床、玩具等
９
身体不舒服时会主动告诉老师
事故
发生率0.5%以下
照明
150勒克斯以上
桌椅配套
100%
幼儿园幼儿饮水情况记录表
班级：教师：
时间
饮水次数
饮水量
饮水情况
备注
幼儿园幼儿定期健康检查卡
编号：
性名：性别：
出生：年月日
父亲姓名：工作单位：
母亲姓名：工作单位：
住址：
联系电话：
检查时间
实足年龄
体重：（HG）
身高：（CM）
头围：（CM）
胸围：（CM）
续表
目标项目
目标指标
分数标准
自评分数
考核分数
驱蛔
服药率100%
沙眼、龋齿、贫血
矫治率100%
近、远视，弱、斜视
矫治率100%
体弱、偏食、肥胖
管理率100%
进餐照顾
符合要求达95%
户外活动
达标率达98%（2小时、日）卫生达标率达9Fra bibliotek%（98分以上）
防病宣传
每月一期专栏或板报，随时口头宣传

老年人健康检查和健康管理登记表

附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。

2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。

有条件地区可增加免费检查项目。

基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。

3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。

过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。

如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

高血压健康体检登记表

体检异常情况及建议
血压偏高：建议定期监测血压，注意饮食和运动血脂异常：建议调整饮食，增加运动，必要时服用降脂药物血糖偏高：建议进行糖耐量试验，确诊后采取相应治疗措施肾功能异常：建议进一步检查肾功能，根据医生建议采取相应治疗措施
需要进一步检查的项目及建议
血压测量：多次测量，确认高血压
血液检查：检查血脂、血糖、肾功能等
是否有饮酒史
饮酒频率：每周饮酒次数
饮酒量：每次饮酒的量
饮酒种类：白酒、啤酒、红
酒等
饮酒习惯：是否经常空腹饮酒、是否搭配高热量的食物
等
是否有其他慢性病史
高血压病史
心脏病史
糖尿病史
其他慢性病史
生活习惯
饮食情况
每日摄入热量：记录每日摄入的总热量，包括主食、副食、零食等盐、油、糖摄入量：记录每日摄入的盐、油、糖的量，以评估饮食是否健康饮食习惯：记录自己的饮食习惯，如是否偏食、暴饮暴食等饮食禁忌：记录自己是否有饮食禁忌，如某些食物过敏等
心理状况
情绪稳定：保持平和、乐观的心态睡眠质量：保证充足的睡眠时间，提高睡眠质量精神压力：避免过度紧张、焦虑等负面情绪心理健康：保持积极向上的心态，及时寻求心理帮助
体检结果
体检项目结果
身高：测量身高是否符合标准
ห้องสมุดไป่ตู้
体重：评估身体肥胖程度
血压：检查是否有高血压
心率：检查心脏功能是否正常
心电图：检查心脏功能，排除心脏疾病
超声检查：检查腹部、肾脏等器官，排除其他疾病
体检总结及建议
血压水平评估：根据血压测量结果，判断血压水平是否正常健康状况分析：分析体检结果，了解身体状况及潜在问题饮食建议：根据体检结果，提供合理的饮食建议运动建议：根据体检结果，提供合理的运动建议药物建议：根据体检结果，提供合理的药物建议

放射工作人员职业健康检查登记表

放射工作人员职业健康检查登记表（Excel格式电子表格）
放射工作人员健康检查登记表
单位名称单位地址邮编联系人所在部门联系电话
1、第一行“标题栏内容”请勿修改。

2、“姓名，性别，身份证号，婚否，总工龄，接害工龄，体检类别”必填。

3、婚否选择：“已”、“否”。

4、接触“有害因素”选择性填写，可以选择例如：“X、γ、β射线”,“X射线”,“γ、β射线”。

如果不清楚自己的有害因素，可以填工种。

5、“总工龄”和“接害工龄”的填写方法如下：例如开始工作至今五年六个月，从事放射工作至今三年两个月；在表中“总工龄（年）：5；总工龄（月）6；接害工龄（年）：3；接害工龄（月）2”。

6、体检类别选择填写：“上岗前”、“在岗期间”、“离岗”、“其他”。

凡是今年首次参加扬州市疾控中心组织的放射工作人员体检的人员均填写“上岗前”。

注：以上所有填写内容都是双引号内的内容，不用添加双引号。

住宿生健康检查登记表

古浪县职业技术教育中心疫情防控期间住宿生健康检查表（清雅公寓）
日期： 2020年月日 Nhomakorabea班级：
体温检测员签字负责人签字：
体温记录员签字：体温检测时间：
。
时
分。
班主任签字：
体温检测员签字负责人签字：
体温记录员签字：体温检测时间：
。
时
分。
女生宿舍
姓名
体温
是否咳嗽
健康状况
女生宿舍
姓名
体温
是否咳嗽
健康状况
宿舍
宿舍
体温检测员签字负责人签字：
女生宿舍
体温记录员签字：体温检测时间：
姓名
体温
。
时
分
是否咳嗽
。健康状况
体温检测员签字负责人签字：
女生宿舍
体温记录员签字：体温检测时间：
姓名
体温
。
时
分。
是否咳嗽健康状况
宿舍
宿舍