病人满意度低原因分析鱼骨图
护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析
护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析同时，我们也要培养护士的主动服务意识，避免过度依赖家属呼叫。
XXX：加强健康宣教，让病人了解输液的注意事项和疾病相关知识，提高病人的健康素养。
XXX：可以考虑为病人提供一些娱乐设施，如电视、VCD等，缓解病人的焦虑和不适感。
XXX：保洁工人要加强卫生清洁工作，确保输液室的卫生环境良好。
XXX：除此之外，我们还要加强科室的监管和制度建设，加强培训，提高护士的服务意识和专业素养。
通过大家的讨论，我们已经找到了存在问题的原因，并提出了一些可行的解决措施。
我们将积极采取行动，改进我们的工作，提高输液室的满意度。
XXX提出，在输液前、中、后都应该给病人做健康教育，并且需要加强相关知识的培训。
XXX建议科室可以申请安装有线电视和DVD，让患者在输液时可以看电视等，避免过快输液。
XXX则提出要督促保洁工人打扫卫生，保持环境清洁。
XXX感谢大家的积极发言，认为需要重新制定输液的流程，并将与患者的沟通和健康宣教的细节加入其中。
她将对本次头脑风暴会议纪要进行整理，分门别类上报相关部门汇报，需要整改的问题将立即整改。
今后会加强检查督促，及时反馈检查出的问题。
在提高病人满意度方面，护士需要加强责任心，增加有线电视和DVD的安装，加强健康宣教，并装修输液区。
护士长需要加强检查督查汇报，巡视安装DVD，请求保洁公司督查和后勤部门沟通，重修操作流程，加强专科培训考核，加强卫生保洁，请求领导支持加强督查，重新修订专科制度和后勤保障法。
在输液室护理质控分析中，存在问题是患者满意度不达标。
为此，需要重新修订质量控制标准及相关制度，将护士执行工作制度和工作流程纳入日常质控范围。
护士长需要加强质量控制，发现不达标及时向相关人员部门反映，及时整改。
保洁工人每小时对输液室进行打扫，保洁公司管理人员每天检查保洁工人工作质量。
向上级领导申请增加输液室护理人员，培训研究考核相关制度职责及规范，并加强患者满意的调查。
鱼骨图(护理)
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式
绘制中骨和小骨，对大骨进 行细分，列出具体的因素或 问题。
深入分析并填写要素
01
针对每个小骨，深入分析其对应的具体因素或问题，如 人员操作不规范、设备故障等。
02
通过头脑风暴、小组讨论等方式，尽可能全面地列出导 致不良事件发生的各种因素。
03
对每个因素进行归类和整理，确保鱼骨图结构清晰、层 次分明。
鱼骨图绘制过程展示
机
输液设备故障，未及时发 现。
料
药品管理不规范，存在混 放现象。
法
门急诊护理流程不完善， 缺乏有效监督机制。
鱼骨图绘制过程展示
环
就诊环境嘈杂，影响护士工作专注度 。
绘制鱼骨图
将问题写在鱼头上，将原因按照人、 机、料、法、环的顺序写在鱼骨上， 形成完整的鱼骨图。
针对问题提出改进措施
个性化服务
根据患者不同的病情和需求，提供 个性化的护理服务，如定制化的护 理计划、专属的护理团队等。
多元化服务模式
探索多元化的门急诊护理服务模式 ，如家庭护理、社区护理等，为患 者提供更加便捷、全面的护理服务
。
国际化合作与交流
加强与国际先进医疗机构和护理团 队的合作与交流，引进先进的护理 理念和技术，提高我国门急诊护理
D
谢谢聆听
03
烫伤或冻伤
04
其他：如院内感染、医疗设备故障等
01
走失
02
误吸或窒息
发生原因及影响因素
发生原因
门急诊护理不良事件的发生原因 多种多样，主要包括以下几个方
面
系统因素
如工作流程不合理、设备故障、环 境不安全等。
人为因素
如医护人员疏忽、沟通不畅、技能 不足等。
发生原因及影响因素
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
病愈科病人跌倒没有良事变鱼骨图本果分解之阳早格格创做护士果素患者果素巡视病房时已加强与患者年纪较大患者及其家属的相通存留肢体疏通功能障碍科室卧床病人多以偏偏瘫病人居多大多患者皆患有下血压防跌倒传播健壮培养患者顺从性短安没有到位，已反复强调专断离启病房病人止家走时护士对付矮中危患者家属伴护没有到位已脱防滑的鞋子跌倒已引起脚够沉视对付病人照瞅不利病人跌倒跌倒防范步伐训练没有敷到位病房大天光润，没有防滑对付跌倒矮危患者的危害预睹没有敷病房内无扶脚管造果素环境果素整理步伐：1、加强照顾护士人员培养战训练，巩固对付下危患者评估及防止战术的意识.2、修坐患者跌倒坠床防止及处理过程.3、加强患者战家属的培养，包罗跌到伤害、最大伤害及仄安活动注意事项圆里的培养.指挥下危患者改变体位时动做宜缓缓.4、进院指挥精确，让患者认识床单位战病房的树坐.5、通过演示决定患者及家属能精确使用呼喊系统.6、脆持病房整净，日时常使用品搁置妥当，脆持走讲疏通无障碍.7、将时常使用东西置于病人视线内且易于拿与的范畴内.8、提供光芒良佳的活动环境，夜早巡视病房时，没有要让病房太暗，挨启床头灯或者卫死间的灯.9、责任护士对付有下危情况的进院病人按跌倒评分表举止评分，评分大于等于4分应挖写评分表，照顾护士文献书籍写中也应有记录，提示患者有跌倒的伤害性，降真防止步伐，并根据病人情况举止径向评估、持绝逃踪，加强培养.10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留伴，干佳相闭培养指挥.11、存留肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医死对付其肌力举止评估，再正在家属的伴护的情况下下床举止活动.12、下危患者卧床需推起离家属近侧的栏杆，勿推起二侧栏杆，免得妨碍患者离床活动.但是对付于意识没有浑、麻醉已醉悟的及老年病人，应推起二侧栏杆.13、正在中下危患者床头插上防止跌倒的启示标记.14、干佳接接班处事，下危患者每日举止评估，中危患者每隔二日评估一次，记录评分情况战有偶尔中爆收，曲至下危排除或者病人出院.15、主管护士应庄重依照分级照顾护士造度巡视病房，掌握病人的病情变更，干佳相闭预睹性.16、护士少庄重抽查各责任护士对付其主管病人的掌握情况，宽查照顾护士步伐的降真情况.。
医院PDCA鱼骨图
医院PDCA鱼骨图PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种质量管理方法，用于持续改进和优化工作流程。
鱼骨图（也称为因果图或Ishikawa图）是一种可视化工具，用于帮助分析问题的根本原因。
在医院中，PDCA鱼骨图可以用于识别和解决各种问题，从而提高医疗服务的质量和效率。
以下是医院PDCA鱼骨图的标准格式文本：【引言】医院PDCA鱼骨图是为了持续改进医院工作流程和提高医疗服务质量而设计的一种管理工具。
通过使用PDCA循环和鱼骨图的结合，医院可以识别和解决各种问题，并实施有效的解决方案。
本文将介绍医院PDCA鱼骨图的标准格式和使用方法。
【标准格式】医院PDCA鱼骨图的标准格式包括以下几个部分：1. 问题陈述：明确需要解决的问题，可以是一个具体的病例、一个工作流程中的瓶颈，或者是一项医疗服务的质量问题。
2. 鱼骨图主干：将问题陈述写在鱼骨图的头部，作为主干。
主干可以是一个简洁的句子或者短语，准确描述问题的本质。
3. 鱼骨图分支：在鱼骨图的主干上画出多个分支，每个分支代表一个可能的问题原因。
常见的分支包括人员、方法、材料、环境、设备等。
4. 分支细化：在每个分支上细化出更具体的问题原因。
可以使用子分支或者标签的方式，将问题原因细化到更具体的层次。
5. PDCA循环：在鱼骨图的底部，画出一个闭合的循环图形，表示PDCA循环。
循环图形的顺序为Plan-Do-Check-Act，表示问题解决的四个阶段。
6. 记录数据：在鱼骨图的分支上，可以记录相关的数据，如时间、人员、成本等。
这些数据可以帮助分析问题和评估解决方案的效果。
【使用方法】医院PDCA鱼骨图的使用方法如下：1. 选择问题：根据医院的实际情况，选择一个需要解决的问题。
问题可以是一个具体的病例，一个工作流程中的瓶颈，或者是一项医疗服务的质量问题。
2. 绘制鱼骨图：在一块白板或者纸上，绘制医院PDCA鱼骨图的标准格式。
将问题陈述写在鱼骨图的头部，然后画出分支和子分支，将问题原因细化到更具体的层次。
品管圈手法之特性要因图（鱼骨图）
品管圈⼿法之特性要因图（鱼⾻图）在医院品管圈开展活动中，七⼤⼿法的应⽤直接影响到医院品管圈项⽬所取得的效果。
本⽂主要介绍最常⽤的⼿法之要因图。
要因图能够客观地找出复杂问题可能的原因或对策。
⼀什么是特性要因图(WHAT）特性要因图（Characteristic Dirgram）是⽇本质量⼤师⽯川馨博⼠于1952 年发明的，因此⼜称为“⽯川图”。
特性要因图代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系。
因其形状很像鱼⾻，也可称为“鱼⾻图”或“'因果图”。
⼆为什么要使⽤特性要因图（WHY）通过使⽤特性要因图，利⽤群体的脑⼒，完整地分析问题，切实掌握细节，并利⽤“图⽰”的⽅法详细地确认、发现问题产⽣的所有可能原因，是找出问题根本原因的重要⼯具。
三什么时候使⽤特性要因图（WHEN）特性要因图可分为两种：原因追求型特性要因当考虑医院运营管理中复杂的问題，并需客观地找出可能的原因或对策时，即可使⽤特性要因图。
特性要因图可分为两种：两种类型的特性要因图差异见下表：图——⽤于“要因分析”（鱼头朝右）；对策追求型特性要因图——⽤于“对策研拟”（鱼头朝左）。
两种类型的特性要因图差异见下表：类别原因追求型特性要因图对策追求型特性要因图鱼头⽅向向右向左箭头所指问题⽬的鱼⾝（要因）原因对策或⼿段如何发问Why How四如何绘制特性要因图（HOW)（⼀）列出问题。
划出主⾻与所要讨论的主题，主题可表⽰为“为什么”开头的语句，如“为什么患者候诊时间长”、“为什么患者满意度低”、“为什么（⼀）列出问题。
患者复诊率低”……（⼆）确定⼤要因。
—般⽽⾔，可由4M1E，即⽅法(Methods)、⼈员（Man)、材料(Material)、机器设备(Machine)、环境（Environmental）的维度进⾏思考。
也可以以“⼈”、“事”、“时”、“地”、“物”为维度。
⼤要因可以⽤⽅框或其他形状的图形框住（也可以不画框），再从框边缘画直线与主⾻成60~80的交⾓，然后再与主⾻交接的线头上画箭头。
鱼骨图分析法最新
直接原因 原因 原因 根本原因
直接原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
.
2.4 推导的同时进行验证
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
CCCC
直接原因
为什么? (原因/后果 关系)
CCC C
为什么? 原因x
(原因/后果 关系)
CCC
原因xx
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
原因xxx
确认所描述的状态为事实，而非 推断、猜测
千万别忽视第一 尽步可能分享所有已知的相关信息 可以的话，使用数据进行说明 避免 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊
.
2.2 三个现场要素
眼见为实,耳听为虚
亲自去了解 现实情况。
现场 现实
现物
亲自到现场 。
亲自看实物、 接触实物。
.
2.3 注意层和层间的相关性素
每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
里面乘了六个人
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
观光缆车内外有温差
观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）
两个为什么间必须紧密相关，不要跳步
.
2.3 找出每个原因的根源
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每 个原因的根源。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 如果某原因可同时归属于两种或两种以上因素，以关联性最强
者为准。
小骨与细骨则一定为原因，小要因应分析至可以直接下对策。
只分析到中骨，未再深入到小骨。
.
19
一、鱼骨图分析法 二、5Why分析法 三、鱼骨图绘制
.
5WHY分析法
医院PDCA鱼骨图
医院PDCA鱼骨图PDCA鱼骨图在医院管理中的应用一、引言PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法，也被称为循环质量改进模型。
PDCA鱼骨图是一种常用的质量管理工具，用于分析问题的根本原因。
本文将探讨PDCA鱼骨图在医院管理中的应用。
二、PDCA鱼骨图的原理PDCA鱼骨图，又称为因果图或者Ishikawa图，是由质量管理专家石川馨提出的。
它通过将问题放在鱼骨的头部，并将问题的可能原因分别放在鱼骨的骨架上，从而匡助团队识别问题的根本原因。
PDCA鱼骨图的骨架通常分为六个方面，即人员、方法、材料、机器、测量和环境。
当问题发生时，团队可以通过头脑风暴和讨论，将可能的原因归类到这些方面上，以便更好地分析问题。
三、PDCA鱼骨图在医院管理中的应用1. 人员方面在医院管理中，人员方面可能是导致问题的原因之一。
例如，医生和护士的技术水平、沟通能力和工作态度等都可能对患者的治疗效果产生影响。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并解决人员方面的问题，例如提供培训、改善沟通机制等。
2. 方法方面医院管理中的方法方面可能是导致问题的原因之一。
例如，手术程序、药物管理和病历记录等都可能存在潜在的问题。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并改进方法方面的问题，例如更新手术流程、优化药物管理系统等。
3. 材料方面医院管理中的材料方面可能是导致问题的原因之一。
例如，药物的质量、医疗设备的可靠性等都可能对患者的治疗效果产生影响。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并解决材料方面的问题，例如选择更可靠的供应商、加强质量控制等。
4. 机器方面医院管理中的机器方面可能是导致问题的原因之一。
例如，医疗设备的故障、网络系统的不稳定等都可能对医院的运营效果产生影响。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并改进机器方面的问题，例如增加设备维护频率、升级网络系统等。
5. 测量方面医院管理中的测量方面可能是导致问题的原因之一。