胎盘植入的手术配合
胎盘植入性疾病的风险评估和治疗策略2024
胎盘植入性疾病的风险评估和治疗策略2024摘要胎盘植入性疾病(P1aCentaaccretaspectrum,PAS)发病率逐年增加，已成为产科医生面临的重要挑战。
随着临床及基础研究的推进和积累，临床诊疗水平不断提高，PAS患者的妊娠结局得到一定改善。
本文围绕对PAS高危人群进行术前风险评估，进而优化治疗策略展开讨论。
胎盘植入性疾病(PIaCentaaccretaspectrum,PAS)是指绒毛组织过度侵袭，根据程度分为粘连性、植入性和穿透性[1],PAS患者常面临严重产后出血、产时膀胱和尿路损伤,甚至死亡的风险[2]。
前几十年的高剖宫产率使我国进入了”后剖宫产时代”，再加上新生育政策的实施，高龄和剖宫产后再妊娠的孕妇增加，故在我国PAS发病率呈逐年增加趋势。
2015-2016年间我国24省96家医院分娩信息数据显示，PAS加权患病率达2.20%(1653/75132)[3]oPAS带来的困境不仅限于我国，2023年一项基于美国全国的研究数据显示，剖宫产活产孕妇PAS患病率达0.29%[2],PAS正在成为产科医生都可能面对的挑战。
随着PAS研究的深入开展，国内外学术组织根据研究成果不断更新临床指南，制定更为合理的诊疗路径［4-5］。
依托孕期常规保健模式，基于高危因素精准评估PAS风险及程度，及时转诊，充分预案,可改善PAS孕产妇妊娠结局。
一、PAS的风险评估1 .子宫手术及宫腔操作因素PAS病理生理机制与蜕膜发育不全或缺失、滋养细胞的分化异常、绒毛外滋养细胞侵袭力增强及子宫螺旋动脉重铸异常有关［6,7］。
研究显示，PAS主要危险因素为≥2次的剖宫产(aOR=2.34,95%CI:141~3.88)及反复人工流产(2次，aOR=2.16,95%CI:1.20-3.92;3次，aOR=4.31,95%CI:1.70~10.96;≥4次，aOR=4.76,95%CI:3.12~7.26)［3,8］;其他高危因素还包括妇科手术史(如子宫肌瘤剔除术)、受孕方式(体外受精-胚胎移植)以及合并前置胎盘，均可造成子宫内膜受损或功能改变，妊娠时子宫内膜蜕膜化异常，滋养外细胞分化侵袭过程异常29,10］。
胎盘植入病人护理
危害与并发症
危害
胎盘植入可导致严重的产后出血、植 入性胎盘、子宫破裂和感染等并发症 ，对产妇和胎儿造成严重威胁。
并发症
植入性胎盘是胎盘植入的严重并发症 之一，可导致大量出血和休克；子宫 破裂可导致胎儿死亡和产妇严重出血 ；感染可导致产褥感染和败血症等。
02
胎盘植入病人护理评估
生命体征评估
体温
监测病人的体温，观察 是否有发热或感染迹象
适当活动
在医生允许的范围内，进行适 当的活动，如散步、瑜伽等， 以促进血液循环和身体恢复。
保持卫生
注意个人卫生，勤换内衣裤， 保持外阴清洁，以预防感染。
心理护理
给予病人心理支持和安慰，帮 助其缓解焦虑、恐惧等不良情
绪，增强治疗信心。
04
胎盘植入病人心理护理
心理疏导与支持
了解病人的心理状态
医护人员应及时了解病人的心理状态，包括焦虑、抑郁、恐惧等 负面情绪，以便进行针对性的心理疏导。
解释疾病知识
向病人解释胎盘植入的相关知识，包括病因、治疗方法和注意事项 等，帮助病人正确认识自己的病情。
提供情感支持
医护人员应给予病人情感上的支持，鼓励他们积极面对疾病，增强 信心和勇气。
家属沟通与教育
与家属建立联系
医护人员应与病人家属建立联系 ，告知他们病人的病情和护理方 法，以便家属能够更好地照顾病
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心理需求
了解病人对心理支持的需 求，如需要安慰、倾听、 指导等。
家庭支持情况评估
家属认知
了解家属对胎盘植入疾病 的认知，是否能够理解和 支持病人的治疗和护理。
家属配合
评估家属是否能够积极配 合病人的治疗和护理，如 提供生活照顾、心理支持 等。
一例阴道分娩胎盘植入产妇的护理ppt课件
指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训 练，以缓解紧张和焦虑情绪。
音乐疗法
根据患者的喜好，选择适合的音乐进行播放，帮 助患者放松心情、减轻焦虑。
鼓励家属参与，共同关爱患者
家属沟通与教育
与家属保持密切沟通，提供相关的疾病知识和护理技能指导，使 家属能够更好地理解和支持患者。
家属参与护理
疼痛评估
定期评估产妇的疼痛程 度，了解疼痛部位、性
质及持续时间。
镇痛药物使用
根据疼痛评估结果，合 理使用镇痛药物，减轻
产妇痛苦。
非药物镇痛方法
采用物理疗法、心理疗 法等非药物镇痛方法，
辅助缓解产妇疼痛。
疼痛教育
对产妇进行疼痛知识教 育，提高其自我镇痛能
力。
04
心理护理与情感支持工作
了解患者心理需求，建立信任关系
鼓励家属积极参与患者的护理工作，如陪伴、照顾和提供心理支持 等，让患者感受到家庭的温暖和关爱。
家属情感支持
关注家属的情绪变化，提供必要的情感支持和心理疏导，帮助家属 度过难关。
05
营养支持与饮食调整建议
根据产妇身体状况制定营养计划
评估产妇的营养状况
通过了解产妇的饮食习惯、体重、身高、BMI等信息，评 估其营养状况，为后续制定营养计划提供依据。
异常情况处理
提醒产妇在复查前注意 观察自身状况，如有异 常出血、疼痛、发热等 问题，应及时联系医生 并提前就诊。
提供联系方式，方便随时咨询
医院联系方式
提供医院的联系电话和咨询时间，以便产妇在需要时能够及时与 医院取得联系。
医生个人联系方式
在符合医疗规定的前提下，可提供医生的个人联系电话或电子邮 箱，方便产妇在出院后随时咨询问题。
人工剥离胎盘术
人工剥离胎盘术
以手剥离并取出子宫内胎盘组织的手术称人工剥离胎盘术。
适应症：
1、胎盘滞留。
2、胎盘娩出前出现活动出血者。
麻醉：肌注或静注杜冷丁50-100毫克。
手术步骤：
1、膀胱截石位，消毒、铺巾、导尿，术者更换手术衣及手套。
2、一手在腹部紧握宫底，另一手五指并拢沿脐带入宫腔，以手掌尺侧缘，缓慢将胎盘自宫壁分离，待全部剥离后，将其握于手中，另一手牵引脐带娩出胎盘。
注意事项：
1、术前应开放静脉，如情况较差者应备血或输血。
2、操作须轻柔，切忌强行剥离或用手指扒挖宫壁，以免穿孔。
3、剥离时如发现无明显界限，应考虑胎盘植入，应停止操作改行子宫切除术。
4、术后检查胎盘胎膜，如有残留应再次手取或用干纱布擦拭宫腔，必要时行刮宫术。
5、术后常规使用宫缩剂及抗生素。
胎盘植入患者护理方案_工作方案_
胎盘植入患者护理方案前言胎盘植入是指绒毛侵入子宫肌层, 使分娩后胎盘剥离不全，影响子宫收缩和缩复。
国内报道，该病有逐年增加趋势。
胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、子宫切除、继发感染，甚至死亡等严重后果。
胎盘植入无论妊娠或产时、产后均不易确诊，一旦发病致严重产后出血，如不及时、果断处理，会危及产妇生命。
1 病例资料1.1 一般情况孙，女性，25岁，xx区xx镇xx村人。
应停经40+周，下腹痛半天于XX-01-07 00:30步行入院产科。
1.2 健康史1.2.1现病史患者末次月经XX年3月28日，edcXX年1月5日，停经30+天后自测尿hcg阳性，有轻微早孕反应，孕3月消失，孕4月感胎动持续至今，定期产检未见明显异常，血糖、血压正常，无头痛、头晕、视物模糊、腹痛腹胀，无胸闷气促及心悸等不适。
1小时无诱因出现下腹阵痛，间隔3-5分钟，伴阴道流液，量多湿外裤，黄色粘稠，有少许阴道见红，遂入院待产。
急诊以“g1p0宫内妊娠40+3周 loa单活胎临产”收入我科，孕期精神食睡尚可，大小便正常，体重随孕周增长。
1.2.2既往史既往体健，否认慢性疾病史和传染史，无手术及重大外伤史，无输血史，否认药物过敏，预防接种史不详。
1.2.3个人史出生于原籍，无久居外地史，否认血吸虫、疫水、毒物密切接触史，平素生活起居规律，无烟酒等不良嗜好。
1.2.4月经史平素月经规律，14岁初潮，4-5天/30天，末次月经XX年3月28日，月经量中等，无血块。
1.2.5婚育史已婚，g1p0，丈夫体健。
1.2.6家族史家族中无遗传病及相关病史可询。
1.3 身体状况入院体查：t36.6℃ p19次/分bp132/85mmhg,身高159，体重74kg,发育正常，营养中等，神志清楚，正常面容，检查合作，自主体位。
全身皮肤、巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
胎盘植入的处理-PPT课件【可编辑全文】
J Obstet Gynaecol, 1998) 子宫切除术应是最后的方法，适用于已生育妇女； 其他方法包括重复缝合胎盘剥离面、切除种植部位及分步 骤子宫血管结扎。
Timmermans回顾了60例(1985-2006年) 胎盘保留在宫腔内的胎盘植入病例
32例仅是一般的胎盘植入； 24例为胎盘穿透，其中14例侵犯膀胱，1例侵犯直 肠； 24例术前考虑胎盘植入，9例MRI确诊，这24例均 行剖宫产终止妊娠。
Timmermans S, van Hof AC, Duvekot JJ, et al. Conservative management in of mally invasive placentation. Obstet Gynecol Suv, 2007.
Cases of Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2004.
A时期：1993.1-1997.6 B时期：1997.7-2002.12；
方法：A：人工剥离 B：植入胎盘部分或全部留在原位；
2种保守治疗方案的选择：取决何时发现胎盘植入：1） 产时发现，不强取胎盘，如血流动力学稳定而且无感染征
保守治疗的并发症
阴道流血、内膜炎、休克、DIC； 发热，但发热并不总是预示感染的存在，可能与组织 坏死有关； 胎盘残留组织的长时间滞留、胎盘息肉的形成，日后 有恶变的可能。(Hollander DI, Pupkin MJ, Crenshaw, et al. Conservative
management of placenta accreta. A case report. J Reprod Med, 1988)
一例阴道分娩胎盘植入产妇的护理PPT课件
感染并发症观察
体温监测
定期测量产妇的体温，观 察其变化趋势，及时发现 感染迹象。
恶露观察
观察恶露的量、颜色、气 味等，评估是否有感染的 可能。
伤口情况观察
检查会阴切口或撕裂伤口 的愈合情况，及时发现并 处理感染。
其他并发症观察与处理
尿潴留的观察与处理
疼痛的观察与处理
评估产妇的排尿情况，对于尿潴留的 产妇，采取听流水声、按摩膀胱等方 法促进排尿，必要时留置尿管。
情绪问题，提供有效的心理支持和辅导。
06
总结与展望
本次护理经验总结
早期识别与评估
在产妇入院时，通过详细的病史询问 和体格检查，及时发现胎盘植入的高 危因素，并进行全面评估。
个性化护理计划
根据产妇的具体情况，制定个性化的 护理计划，包括疼痛管理、心理支持 、营养指导等方面。
并发症的预防与处理
密切观察产妇的生命体征和病情变化 ，及时发现并处理可能出现的并发症 ，如产后出血、2023-12-20
目
CONTENCT
录
• 病例介绍 • 护理评估 • 专科护理措施 • 并发症观察与处理 • 康复期护理指导 • 总结与展望
01
病例介绍
产妇基本信息
姓名：李女 士
年龄：30岁
产次：1
孕周：40周
孕次：2
胎儿情况： 单胎，头位
病史及诊断结果
母乳喂养指导与支持
母乳喂养知识教育
向产妇传授母乳喂养的知识和 技巧，包括正确的哺乳姿势、
乳房护理等。
母乳喂养心理支持
鼓励和支持产妇进行母乳喂养 ，增强其信心和动力。
母乳喂养问题处理
针对产妇在母乳喂养过程中遇 到的问题，如乳头疼痛、乳汁 不足等，提供有效的解决方案 和建议。
阴道分娩中植入性胎盘的保守治疗效果观察
剥 离 胎 盘 取 出 。 用 宫 缩 剂 止 血 至 无 活 动 性 出血 。 使 若
出血 多 ，血 容 量 不 足 ，应 立 即输 液 、输 血 补 足 血 容 量 。 阴道 出 血 不 多 ，生 命 征 平 均 ，无 感 染 情 况 ，经
Ｂ超 证 实 为 植 入 性 胎 盘 ， 妇 不 愿 意 切 除 子 宫 者 ， 产 可 在 医 院 的严 格 监 测 下 施 行 保 守性 治 疗 。
局 部 注 射 ５Ｆ － ｕ后 ６ ７天 配合 钳 刮 术 。 短 了病 程 ， ～ 缩
氟 尿 嘧 啶 （一 ｕ ５ ￣ ５ ０ ５Ｆ ）２ ０ ０ ｍｇ。 后 ６ ７天左 右 产 ～
无 一 例 合 并 晚期 出 血 和 感 染 。 过 去 产 科 医师 因 担 心 胎 盘 长 期 滞 留 宫 内会 引起 严重 出 血 ，而 对 植 入 性 胎 盘 患 者 常 规 采 用 子 宫 切 除 术 。 现在 输 液 、输 血 及 有 效 抗 生 素 的普 遍 应 用 ，给
见绒毛组织 。 １ ６ 保 守 治疗 ： 儿 娩 出后 疑 为 植 入 性 胎 盘 时 ， ． 胎 立 即静 脉滴 注 缩 宫 素 止 血 到 无 活 动 性 出血 。 出血 多 ， 血 容 量 不 足 时 ，立 即输 液 输 血 补 足 血 容 量 。 阴 道 出血 不 多 ，生命 征 平 稳 ，无 感 染 情 况 者 ，在 Ｂ超 引 导 下
经 腹 或 阴道 穹 窿 、子 宫 肌 层 向胎 盘 组 织 多 点 注 射 ５
一
测 下 行 钳 刮 术 ， 减 少 出血 ， 短 病 程 。 志 安 等 “ 以 缩 韩 报道保 守治疗 第 １ Ｏ天 开 始 残 余 脐 带 及 胎 儿 面 部 分 胎盘组织先后剥脱 ， 后 １ 产 ５天 基 本 排 干 净 。另 有 报 道 用 ５Ｆ － ｕ病灶 局 部 注 射 ， 个 月后 Ｂ超 复查 病 灶 半 明显 缩 小 ，２个 月 后 病灶 基 本 吸 收 、 净 。 组 病 例 排 本
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主要内容
胎盘植入的概念 子宫的解剖结构 胎盘植入的手术步骤 胎盘植入的护理要点及注意事项
胎盘植入的概念
胎盘植入是指入是指胎盘的绒毛侵入部分子 宫肌层，胎盘就像大树长了根一样，错综分 散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入 部分不能自行剥离，常常会造成致命性的产 科大出血。
高危因素
1/2500－－西方 1/550－－中国
高危因素
剖宫产次数
First (primary) Second Third Fourth Fifth Sixth or more
伴有前置胎盘（%）
3.3 11 40 61 67 67
不伴有前置胎盘（%）
0.03 0.2 0.1 0.8 0.8 4.7
分类
• 根据胎盘植入肌层的程度
用物清单
2.电外科用物准备
3.输尿管插管用物
输尿管导管、膀胱镜头（镜鞘）、成像系统、 线套、输血具、尿管、50ml注射器、石蜡油、 尿袋
4.抢救药物 欣母沛、缩宫素、麦角新碱、升压药等
手术床的准备
胎盘植入的手术方式
保守型手术方式： 1、子宫动脉栓塞术 2、子宫动脉结扎术 3、子宫下段连续贯穿缝扎术 4、子宫下段U形缝合术 5、子宫下段环形蝶式缝合术 6、子宫部分切除术 7、子宫填塞术
产科切除子宫与妇科的区别
• 病情危急 • 无完善的术前准备 • 子宫较大，周围解剖结构有变 • 腹腔内情况复杂 • 血管扩张明显，盆腔组织充血严重
手术步骤
患者截石位先行输尿管导管植入术
1、切开皮肤
2、切开子宫
3、子宫体部剖宫产术
4、上止血带
5、推膀胱
6.剥离胎盘
7、缝合子宫
8、子宫动脉上行支结扎
大出血的应急
• 评估出血情况 • 报告护长，请求人力支援 • 专人负责清点台上用物 • 专人准备抢救用物 • 专人负责血制品的供应 • 做好各种记录
婴儿的复苏
• 提前通知儿科医生与产房护士 • 准备好相关抢救物品 • 监测生命体征 • 配合对婴儿抢救
参考文献
潘天颖，刘兴会.胎盘植入患者的大量输血策略[J].中华产科 急救电子杂志，2014,3（1）:12-16. 黄蓓，李映桃，陈敦金.膀胱镜下双J管逆行插管在凶险型胎 盘植入中的应用[J].实用医学杂志，2014，30（14）:23462347. 杜培丽，陈敦金.胎盘植入诊治过程中应注意的问题[J].中华 产科急救电子杂志，2014,3（1）:4-7. 乐杰，谢幸.妇产科学[M].第六版北京人民卫生出版社， 2005:224. 刘少华.减少或避免产后出血至产科子宫切除临床综述[J].临 床医学，2011,5（C）:12-15.
护理要点
预防低体温 预防大出血 婴儿的复苏
预防低体温
• 调节室温 • 减少肢体暴露 • 电热毯 • 输液加温
防止大出血
• 静脉通路
至少保证有两条以上的静脉通路
• 加强子宫收缩
缩宫素、欣母沛、纱布热盐水等
• 注意病情观察
患者的尿量、出血量、血压等
• 及时取血输血
术前备血保证有足够的同型红细胞和血 浆，严格执行三查七对、记录
植入性 胎盘
穿透性 胎盘植
粘连性 胎盘
穿透性胎盘
子宫解剖
子宫的血管供应
宫颈外侧2CM处,跨过输 尿管末端前,上方至子宫 侧缘
麻醉方式
• 静吸复合全麻
术前准备
• 用物准备 1.器械及用物准备：剖宫产和子宫切除器械及 用物、手术衣×2、阴式布类、止血