完整住院病历
完整病历范文
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
住院病历(范文)
住院病历(范文)
病历编号：XXXXXX
姓名：张三年龄：60岁性别：男
入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日
主治医生：王医生住院科室：内科
主要病史：患者60岁，体弱多病，经常发生上呼吸道感染等疾病。
本次入院患者因气喘伴胸闷、气短，经药物治疗无效，自行前往医院就诊。
体检发现患者双肺呼吸困难，存
在明显听诊干湿啰音及间质性肺纤维化表现。
入院诊断：重度支气管哮喘、间质性肺纤维化、肺动脉高压、二尖瓣狭窄等。
治疗过程：患者在病房内静卧休息，给予氧气吸入、强力解痉剂、支气管扩张剂和利
尿剂等药物治疗。
积极防治感染、加强营养支持，保持水电解质平衡和酸碱平衡。
在住院期间，患者体温、心率、呼吸及血压等生命体征均稳定，病情逐渐缓解。
经过
严密观察，患者无出现显著并发症，治疗效果良好。
出院情况：患者体温、呼吸、心率及血压均正常，纳口良好，走路不费力。
建议患者
继续使用支气管扩张剂、利尿剂、抗炎等药物，并在日常生活中加强锻炼，适当控制饮食，定期复查。
以确保病情得到良好的控制。
祝患者早日康复。
主治医生签名：
日期：XXXX年XX月XX日。
住院病历书写
住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
完整住院病历三篇
完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
病历模板
住院病历（一）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：第一次入院记录姓名：邮编：性别：单位或现住址：年龄：身份证号码：婚姻：户口地址：民族：联系地址：出生地：入院日期：职业：病史陈述者：主诉：现病史：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（二）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：既往史：一般健康状况：重要疾病史：传染病史：预防免疫接种史：系统回顾：头颅五官：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：造血系统：内分泌系统及代谢：肌肉及骨关节系统：神经系统：精神状态：个人史：出生地居住较长的地区从事工种：婚育史：结婚：家族史：家族中父健在母健在遗传性疾病记录两系：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（三）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（一）一般情况：意识脉搏呼吸血压/ 体温体位病容体重身高查体皮肤、粘膜：色泽皮疹出血水肿浅表淋巴结：头部及其器官：头颅外形结膜巩膜瞳孔鼻窦压痛鼻通气乳突压痛听力粗测扁桃体齿口腔黏膜其他颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉其他胸部：外形肋间隙乳房肺部：呼吸运动叩诊音呼吸音啰音其他心脏：血管：腹部：外形蠕动波腹部紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊胰脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音其他外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：四肢脊柱神经系统：肌力：肌张力：膝腱反应：Babinski征其他：其他体征：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（四）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（二）心血管科情况一般情况：血压：上肢下肢脉搏两足背动脉搏动心脏：视诊：强度触诊：心尖搏动位于第肋间，锁骨中线力量心包摩擦感叩诊：听诊：心率心音第一心音第二心音P2 A2 P2血管：其他：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（五）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：特殊检查：实验室检查：初步诊断：修正诊断、补充诊断：医师签名：医师签名：记录日期：。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
住院病历书写范文
住院病历书写范文【篇一：住院病历书写范文】住院病历姓名：XXX。
性别：男年龄：xx岁民族：xx。
出生地：xxxxx。
婚况：未婚职业：xxxxx。
单位：xxxxxx。
邮政编码：xxxxxxx。
常住地址：……入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36。
7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。
口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
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完整住院病历届 别： 2017届
专 班 学 姓 业： 临床医学 级：医疗大专 1404班 号： 201418310447 名： 杜亚琴
实习单位： 岳阳市第一人民医院
完整住院病历
姓名：唐宇翔
性别：男
年龄：3岁
民族：汉族
家属姓名：唐肖
年龄：28
职业：工人
文化程度：初中
家庭住址: 湖南省岳阳市良万社区
联系电话：177********
入院日期：2016年7 月25日
记录日期：2016年7 月25日
病史叙述者：患儿母亲
可靠程度:基本可靠
主诉： 皮肤蜡黄6月，反应迟钝手震颤 1月
现病史： 患儿于6月前无明显诱因出现皮肤毛发发黄、伴虚胖，并逐渐加 重出现皮肤黏膜苍白，以唇、口腔、甲床最明显，无发热、无出血点、无皮疹。
在当地诊所予以“补血药物”治疗(剂量不详)，疗效不佳。
1月前逐渐表情呆滞、 嗜睡、对外界反应迟钝，手上抬震颤，无心悸、烦躁不安、易怒等。
患儿家属为 求进一步诊治，遂来我院就诊，以“巨幼细胞性贫血”收入我院。
患儿自发病以 来精神欠佳，食欲差，大小便稀薄。
既往史： 患儿自生后体弱，六月前经常腹泻，无“肝炎” 、
“结核”等传染 病史，无药物及其他过敏史，无手术及创伤史。
系统查询：
呼吸系统： 无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗史。
循环系统： 无心悸、心前区疼痛、头晕、头痛、昏厥史。
消化系统： 无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便史。
泌尿系统： 无尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。
血液系统：无疲乏、头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结、 发热、骨骼疼痛史。
代谢、内分泌系统：无多饮、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤无明显变化。
神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥及记忆力改变、抽搐、瘫痪、精 神异常史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外 伤骨折、脱臼史。
个人史：
出生史：母亲孕期营养良好，无感染，发热，无药物过敏及外伤史，曾有 贫血史。
系第一胎第一产，足月顺产，出生时体重3.2kg,哭声洪亮。
无窒息及 产伤，无畸形和出血，Apgar不详。
喂养史：母乳喂养，母亲喜素食，六月开始添加辅食以米糊为主，偏食， 一岁喜食饼干，未服用鱼肝油，小便正常，大便稀薄。
生长发育史：体重14kg,身高96cm,头围 49cm，二月抬头，三月挺胸，六 月独坐，八月会爬，乳牙出齐、共20个，能叫爸爸，妈妈，十二月会独自走。
预防接种史：出生时进行了卡介苗、乙肝疫苗，在一岁内完成了卡介苗、 脊髓灰质炎三价混合疫苗、百白破混合制剂、麻疹减毒疫苗及乙型肝炎病预防接 种，按序进行，无不良反应。
传染病史：无传染病接触史，父母均否认“肝炎”“结核”等传染病史及 遗传病史，家属成员及近亲无类似患者。
家族史：父亲体健，母亲轻度贫血，父母非近亲结婚。
居住本地，家族无 类似疾病，无遗传病史、过敏史或慢性传染病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 110次/分 R 26次/分 BP 85/56 mmHg T14kg
一般情况：发育正常，营养中等，精神欠差，贫血貌，表情呆滞，半坐位， 检查合作。
皮肤：面色苍白，皮肤蜡黄，无水肿、多汗、皮疹、出血(斑点)瘢痕、溃疡、 皮下结节、肿块、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：未扪及淋巴结肿大。
头部：头颅：囟门闭合完整，头围49cm,无畸形，无压痛，无肿块，头发稀 疏，暗黄。
眼： 眉毛稀少，无倒睫，眼睑无下垂、水肿、及内外翻，结膜无充血、出 血及滤泡。
巩膜未见黄染。
角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反 射存在。
耳：耳廓无畸形，听力正常，双侧外耳道无分泌物、异物、局部红肿，无外 耳道牵拉痛，乳突无压痛。
鼻：无畸形、鼻中隔无偏曲、鼻腔通畅、无异常分泌物、鼻旁窦无压痛。
口腔： 无特殊气味，唇苍白，无疱疹、口角无糜烂、口腔黏膜无溃疡、无 出血、黏膜斑及色素沉着，乳牙出齐共二十个，无龋病、缺齿、齿龈溢脓、咽部 充血，扁桃体无肿大，腮腺无肿大。
颈部： 颈软，两侧对称，无短颈、颈斜，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈 静脉搏动。
气管居中，无甲状腺肿大，颈肌张力正常。
胸部：胸廓两侧对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄、胸壁无肿块及压痛、未 见胸壁静脉曲张。
心前区无隆起，呼吸运动无异常。
肺：
望诊：呼吸26次/分，强弱一致，节律规则，无吸气性及呼气性困难。
触诊：两侧相等，语音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺呈清鼓音，肝浊音界在右胸第4肋以下。
听诊：两肺泡呼吸音正常，呈支气管肺泡呼吸音，在腋下、肩胛间区及肩胛 下区无异常。
心脏：
望诊：心前区无明显隆起，心尖搏动范围在2cm²，节律整齐，强弱一致。
触诊：心尖搏动在第4肋间锁骨中线上，频率 110次/分，节律整齐，范围 直径2cm，无震颤、胸膜摩擦感。
叩诊：心浊音界如下所示：
右（cm） 肋间 左（cm）
2 II 2
2 III 4
3 IV 7
V
锁骨中线距前中线7cm，心脏无扩大
听诊：心率110次/分，节律整齐，无血管杂音。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等，节律整齐，强弱一致，110次/分，未见 毛细血管搏动，无枪击音。
腹部
望诊：腹部平坦，无膨隆、腹壁静脉怒张对称。
触诊：无压痛及反跳痛，未见肿块，腹肌紧张度正常，肝在右肋下2cm、脾 在左肋下1.5cm可触及肿大，质软无压痛。
叩诊：呈鼓音，肝浊音界扩大，移动性浊音阴性，无液气。
听诊：肠鸣音3次/分，无血管杂音。
生殖器：未查。
肛门与直肠：未查。
脊柱检查：脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突 无压痛、叩痛。
四肢检查：躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限， 肌张力正常，肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“O”型腿或“X” 型腿，四肢无水肿，下肢静脉无曲张，无杵状指趾。
神经系统：
颅神经检查：十二对颅神经检查正常
感觉功能检查：全身皮肤痛觉、触觉、温度觉正常；动作觉、位置觉、振动 觉正常；体表图形觉、皮肤定位觉、两点辨别觉、实体辨别觉正常。
运动功能检查：肌力Ⅴ级，肌张力正常，无不自主运动，共济运动正常。
神经反射检查：腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱 反射等生理反射存在，无增强或减弱；无颈强直或抵抗，Kernig征（—）， Brudzinski征 （—）； Babinski征、 Oppenheim征、 Gordon征等病理反射未引出。
自主神经功能检查：眼心反射、卧立位试验、竖毛反射、皮肤划痕试验正常
辅助检查：血象:呈大细胞性贫血，MCV>94fl,MCH>32pg。
血小板98*10 9 /L， Hb90/L。
摘要：患儿男，唐宇翔，3岁，因皮肤蜡黄6 月，反应迟钝手震颤1月于 2016年7 月25日入院。
6月前无明显诱因出现皮肤毛发发黄、伴虚胖，并逐渐 加重出现皮肤黏膜苍白，以唇、口腔、甲床最明显，无发热、无出血点、无皮疹。
在当地诊所予以“补血药物”(剂量不详)，疗效不佳。
1月前逐渐表情呆滞、嗜 睡、对外界反应迟钝，手震颤。
入院时体格检查T37 ℃，P110次/分，R26次/ 分，BP85/56mmHg，T14kg。
皮肤黏膜苍白，表情呆滞，贫血貌，毛发稀黄，舌面 光， 肝脾大， 肝大为主， 质软。
辅助检查： 血常规示MCV>94fl， MCH>32pg， WBC11.0 ＊10*9/L,血小板98＊10*9/L,Hb90/L。
初步诊断：巨幼细胞性贫血
中度贫血
医师签名：杜亚琴
日期：2016年12月28日。