完整住院病历范文文本2.docx
住院病历记录
住院病历记录第一部分：患者基本信息及主要病情叙述患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX-XXXX主要病情叙述：患者于XXXX年XX月XX日因胸痛、呼吸困难等症状入院。
初步检查显示心电图异常、肺部出现炎症征象，为了进一步明确诊断并进行综合治疗，决定对患者进行住院治疗。
第二部分：现病史1. 主诉：患者主诉胸痛、呼吸困难，疼痛发作时伴有胸闷、气促，持续时间约XX分钟。
2. 病史回顾：患者无特殊经历，无明显过敏史。
平时注意休息，饮食规律，生活作息正常。
近期无重大压力与感染等暴露史。
3. 相关检查及检验结果：a. 心电图（XXXX年XX月XX日）显示心电图异常，具体表现为ST段抬高、T波倒置等。
b. 胸部CT（XXXX年XX月XX日）发现肺部存在炎症征象，具体表现为肺纹理增多、间质纤维化。
c. 血常规（XXXX年XX月XX日）白细胞计数正常，血红蛋白值略低。
d. 心脏超声（XXXX年XX月XX日）显示左心室功能正常，无明显异常。
第三部分：既往史及诊断1. 既往史：患者既往无心脏病、呼吸系统疾病和高血压等明确病史。
2. 诊断：综合以上病情及相关检查结果，初步诊断为：缺血性心脏病、肺部炎症。
第四部分：治疗方案及进展1. 治疗方案：a. 给予硝酸甘油、阿司匹林等药物缓解胸痛症状，并保持血流畅通。
b. 对肺部炎症进行抗炎治疗，包括使用抗生素等药物。
2. 治疗进展：a. 经过持续治疗，患者的胸痛症状缓解，呼吸困难逐渐减轻。
b. 肺部炎症症状明显好转，胸部CT显示炎症征象减轻。
第五部分：出院及建议1. 出院情况：经过综合治疗，患者病情明显好转，胸痛、呼吸困难等症状缓解，体温正常。
2. 出院医嘱：a. 继续服用硝酸甘油、阿司匹林等药物，以稳定心血管相关病情。
b. 注意合理饮食、适度锻炼，保持良好的生活习惯。
c. 定期复查心电图、胸部CT等检查，以监测病情变化。
附注：此病历记录仅为模拟，不涉及真实患者信息。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
完整住院病历三篇
完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
住院病历(范文)
住院病历(范文)
病历编号：XXXXXX
姓名：张三年龄：60岁性别：男
入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日
主治医生：王医生住院科室：内科
主要病史：患者60岁，体弱多病，经常发生上呼吸道感染等疾病。
本次入院患者因气喘伴胸闷、气短，经药物治疗无效，自行前往医院就诊。
体检发现患者双肺呼吸困难，存
在明显听诊干湿啰音及间质性肺纤维化表现。
入院诊断：重度支气管哮喘、间质性肺纤维化、肺动脉高压、二尖瓣狭窄等。
治疗过程：患者在病房内静卧休息，给予氧气吸入、强力解痉剂、支气管扩张剂和利
尿剂等药物治疗。
积极防治感染、加强营养支持，保持水电解质平衡和酸碱平衡。
在住院期间，患者体温、心率、呼吸及血压等生命体征均稳定，病情逐渐缓解。
经过
严密观察，患者无出现显著并发症，治疗效果良好。
出院情况：患者体温、呼吸、心率及血压均正常，纳口良好，走路不费力。
建议患者
继续使用支气管扩张剂、利尿剂、抗炎等药物，并在日常生活中加强锻炼，适当控制饮食，定期复查。
以确保病情得到良好的控制。
祝患者早日康复。
主治医生签名：
日期：XXXX年XX月XX日。
住院病历书写范文
住院病历书写范文【篇一：住院病历书写范文】住院病历姓名：XXX。
性别：男年龄：xx岁民族：xx。
出生地：xxxxx。
婚况：未婚职业：xxxxx。
单位：xxxxxx。
邮政编码：xxxxxxx。
常住地址：……入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
住院病历书写范文
住院病历书写范文一、一般项目。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：程序员（传说中的“码农”）籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（感觉自己像是个“病号英雄”，来讲述自己的“战斗历程”）二、主诉。
“大夫啊，我这肚子疼得厉害，就像有个小怪兽在里面捣乱，都三天了，还拉肚子，拉得我都快‘脱水成干儿’了。
”三、现病史。
患者自述，大约三天前，也没什么特别的原因（可能是那天吃了街角那家看起来有点可疑的麻辣烫，当时就应该听老婆的话，不去吃的，唉，现在后悔也晚了），突然就感觉肚子隐隐作痛。
一开始还以为是小毛病，忍一忍就过去了，就像平时偶尔的小不舒服一样。
可是啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，从隐隐作痛变成了一阵一阵的剧痛，就像有人在肚子里拧毛巾似的。
伴随着肚子疼，这拉肚子也跟着来了。
一天能跑七八趟厕所，拉出来的东西就像水一样，每次去厕所都感觉自己像是在参加一场“紧急放水大赛”。
整个人都没力气了，感觉就像个被抽干了气的气球。
这几天也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像那些食物突然都变成了敌人，一点都不想靠近。
自己在家吃了点止泻药（从药箱里翻出来的，也不知道过没过期，当时就想碰碰运气），可是根本不管用。
这才意识到问题有点严重，就像游戏里遇到了大BOSS，自己搞不定了，得找专业的“救兵”，于是就来到咱们医院了。
从发病到现在，没有发热，也没有咳嗽、咳痰这些情况，就是肚子和拉肚子这两件“麻烦事儿”把我折磨得够呛。
四、既往史。
以前身体还算不错，就像一辆经常保养的汽车，没什么大毛病。
小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天，打了好多针，感觉自己就像个小刺猬（那时候可害怕打针了，现在想起来还心有余悸呢），不过后来治好了，就再也没犯过。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的历史，也没有做过什么手术。
就是因为工作的原因，经常坐在电脑前，一坐就是好几个小时，感觉自己的屁股都快和椅子“长”在一起了。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
完整住院病历三篇
完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
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精心整理姓名：何远大出生地：湖南衡阳祁东
性别：男职业：务农
年龄： 71岁入院日期 :2013-07-2916:00
民族：汉族记录日期：2013-07-2917:30
婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述
主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天
现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，
咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入
住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。
近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行
性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来
我院住院治疗。
起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。
否认“高血压、糖尿病”病史，
否认 "肝炎、结核 " 等传染病史。
无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接
种史不详。
系统查询
呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。
循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。
消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、
呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显
改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结
肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性
格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精
神异常史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。
个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不
良嗜好，无重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚，育有2子 1女，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。
体格检查
T36.5℃ P92次 /分 R25次 /分 BP120/80mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，慢性面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣，眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。
淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。
头部及器官
头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。
眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。
耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。
颈部：颈软，颈静脉稍充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，桶状胸，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。
肺脏
视诊：双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约25 次 / 分，节律规整。
触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第 6 肋间，左右腋中线第8 肋间，左右肩胛下角第
动度约 6cm。
听诊：双肺呼吸音增粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1cm处，搏动范围直径约常搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，摩擦感，抬举样搏动。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
右（ cm）肋间左（cm）10 肋间，双肺移1cm，剑突下无异
2cmⅡ2cm
2cmⅢ4cm
3cmⅣ6cm
/Ⅴ7.5cm
锁骨中线距前正中线11cm,心界向左下扩大。
听诊：心率P92 次/ 分，心律齐，无异常心律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视诊 : 腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸频率25 次 / 分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。
触诊：腹平软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。
脏器触诊 : 肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。
叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛 . 听诊：
肠鸣音 3-5 次 / 分，音调适中，无震水音，无血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检肛门括约肌紧张度减低，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生
殖器发育正常 , 无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，尿道无异常分泌物。
脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛，强直，瘫痪，肌肉萎缩，骨折，杵状指，无静脉曲张，关节
无红肿，无肿胀。
神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。
实验室器械检查
2013-7-29 本院腹部彩超示双肾积水（左轻/ 右重），建议进一步检查。
2013-7-29 本院胸部正侧位片示：双上肺陈旧性肺结核，慢性支气管炎并肺气肿。
2010-7-29 本院心电图示： 1. 窦性心律，偶发室早 2. 右房肥大，肺性“P”波。
病史摘要
患者何远大，老年男性，71 岁，在家务农。
因反复咳嗽、气促十余年，加重十天由家属陪同送入
我院我科。
查体：T36.5 ℃， P92 次 /分， R25 次 /分， BP120/80mmHg ，神志清楚，发育正常，营养良好，
慢性病容，端坐体位，皮肤、巩膜无黄染，无水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音，心界向左
下扩大，心率P92 次 / 分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾未触及，墨
菲征阴性，肠鸣音 5-7 次/ 分，脊柱四肢无畸形，活动自如。
辅助检查：腹部彩超示双肾积水（左轻/右重），建议进一步检查；胸部正侧位片示：双上肺陈旧性肺结核，慢性支气管炎并肺气肿；心电图示： 1. 窦性心律，偶发室早 2. 右房肥大，肺性“P”波。
初步诊断 :1.慢支并肺炎
2.阻塞性肺气肿
3.肺源性心脏病
4. 肛门脱垂
医师签名：唐曦。