急危重病人的麻醉
危重病人的麻醉
通气功能仅有轻度障碍者可按一般 正常人处理。有中度肺功能不全，术前 应用抗生素控制感染及肺部炎症，使分 泌物尽量减少，当选用椎管内麻醉或局 麻、神经阻滞，静脉麻醉而未插管者， 应注意辅助用药或静脉麻醉药对呼吸的 影响，若呼吸有抑制易发生低氧血症， 或药物影响排痰可造成下呼吸道梗阻而 发生严重的急性缺氧，甚至有发生心跳 骤停的危险。
大型手术必须在全身麻醉下进 行者，以气管内插管机械通气支持 呼吸较为安全，分泌物多者术前应 尽量控制感染，加强排痰引流措施， 插管后应反复吸引，避免下呼吸道 阻塞。术后必须送ICU病室继续进 行机械通气，因麻醉期中使用的全 麻药、镇静药、镇痛药、肌松药的 残留作用，均将对呼吸的恢复存在 一定影响。
为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼
吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有 VC% <75%，FVC（用力呼气肺活量）<80%， FEVT（时间最大呼气量）正常或偏高（正常 值 为 FEVL1.0 一 秒 量 2.83L ， FEV2.0 为 3.30L ， FEV3.标为主：
术后伤口疼痛亦将影响咳痰及深 呼吸的活动，使潮气量受影响。故术 后呼吸支持及术后镇痛甚为重要。直 至全身状态恢复较正常，内环境稳定， 咳嗽有力，能作深呼吸活动，肌力正 常，才能逐渐脱机，可用亚利氏装置 吸氧，过度到吸入低浓度氧（<40%）， SpO2在不吸氧下恢复术前水平，才能 考虑拔管，拔管后继续鼻管或面罩吸 氧。
若手术不能等待，不能选用有 可能加重呼吸功能降低的不插管的 麻醉方法，如高持或单纯静脉麻醉 等。若已有严重通气功能不全，进 行肺切除术必须估计切除肺的范围 及对通气功能的进一步影响，若成 人术后肺活量将低于1.2升，呼吸储 备 低 于 50% 。 术 后 稍 有 其 他 因 素 如 痰排不出等，则将失代偿而难以维 持生存的最低要求。
麻醉科各种应急预案
一、成立麻醉手术室应急小组随着急危重、疑难病人手术的增加，术中出现呼吸心跳停止和需要抢救的病人亦会增加，为了规范抢救流程和提高抢救成功率，在极短的时间内到达现场进行急救，我科内成立应急小组，明确任务职责。
应急小组领导成员及其职责：组长：职责：负责指挥各级人员参与抢救。
副组长：职责：协助组长指挥各级人员参与急救，护士长具体负责安排各级护理人员参与抢救。
成员：职责：在组长统一指挥下，具体负责实施抢救，指导下级人员抢救工作。
应急小组任务：1、在院领导和医务科领导下，随时应对永川区产科绿色通道外出抢救、主要针对突发性、灾难性事故的急救和麻醉会诊。
2、负责麻醉科内急救、院内抢救、院内大会诊。
3、负责培训院内下级医师和实习医师心肺复苏、急救插管。
注：应急小组成员必须24小时通讯通畅。
二、麻醉科事故预防及处置预案1、预防1）加强科室管理及质量控制⑴组织全科人员认真学习《医疗事故处理条例》等卫生行政法规。
⑵严格执行《麻醉科工作制度和流程》及各种麻醉操作常规。
⑶麻醉药品、麻醉剂、监护仪及麻醉记录单由专人管理。
⑷加强对医务人员的管理，定期业务及操作技能指导，在日常医疗工作中应遵循主麻醉医师负责制。
⑸建立科室奖罚制度，对于违反工作常规造成隐患者，给予公开批评及经济处罚，反之，对于及时发现并纠正隐患者，给予表扬及奖励。
⑹一旦发生医疗纠纷或事故，必须遵循当事人向科主任汇报，科主任向医务科汇报的逐级上报制度。
2）加强科室人员的业务培训（1）定期进行全科业务学习机及新知识介绍。
（2）定期进行全科医疗安全教育，疑难危重死亡病例的讨论。
（3）不定期的进行新技术、新进展及新药物的使用学习。
（4）鼓励科室人员参加各种业务学习班、进修班，提高自身的职业素质及职业技能。
3）各种麻醉操作的预防措施（1）加强术前访视，制定适宜的麻醉方案，麻醉医师按照每日的手术麻醉排班表，进行术前访视工作，访视时医师根据病人的病史、手术方式，估计手术的难易程度和病人的耐受情况，并结合自己对各种麻醉方法的掌握和熟练程度，必要时征询上级医师的意见，制定适宜的麻醉方案。
急危重病人的麻醉
危重病人指的是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭，威胁着病人的生命，处理不当随时有死亡的危险。
麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的，又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全，对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗和支持，尽量保持内环境的相对稳定，以顺利度过手术治疗。
一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理：有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS，如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。
（一）麻醉前估计及准备：术前若病情允许可作肺功能测定，可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。
阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大，无效死腔增加，通气/血流比例失调，其用力呼气肺活量（FVC）>4秒，最大呼气1秒率（FEV1.0%）<80%，正常应>76%，2秒率（FEV2.0%）>89%，3秒率（FEV3.0%）>92%，对判断气道梗阻时比较敏感，余气量/总肺容量（RV/TVC）>40%。
最大呼气中期流速（MMER）<0.6L/秒，若FVC 1.0<40%，最大通气量（MVV）<预计值50%，或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%，若<70%为通气功能有严重损害，手术宜慎重。
正常通气储备在93%以上，若低于86%即有通气功能不佳，代偿极差。
限制性通气功能损害为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有VC% <75%，FVC（用力呼气肺活量）<80%，FEVT（时间最大呼气量）正常或偏高（正常值为FEVL1.0一秒量2.83L，FEV2.0为3.30L，FEV3.0为3.41 L ）。
呼吸功能评定以表内三种指标为主综合评定：重度：三项至少有两项达重度损害；中度：三项中至少有二项达中度损害或三项中，轻中重各占一项；轻度：损害均不足中度。
麻醉科急救技能与危重病人处理策略
麻醉科急救技能与危重病人处理策略麻醉科是医学中的一个重要分支，致力于研究和应用麻醉技术以确保病人在手术和治疗过程中的舒适与安全。
然而，由于手术和治疗本身的风险以及病人个体差异，麻醉科医师需要具备一定的急救技能，并采取相应的危重病人处理策略，以应对突发状况和挽救病人生命。
本文将深入探讨麻醉科急救技能与危重病人处理策略。
一、急救技能1. 快速反应和评估当发生突发状况时，麻醉科医师应能够迅速反应并准确评估病人的病情。
他们需要善于观察并根据病人的表现和生命体征判断病人的生命体征情况，例如呼吸、循环和意识状态。
2. 基本生命支持在急救过程中，麻醉科医师需要掌握基本生命支持技能，包括心肺复苏、身体位置调整、支持病人的呼吸，以及提供氧气等。
这些技能对于保持病人的生命体征稳定至关重要。
3. 药物应急使用麻醉科医师需要熟悉常用的急救药物，并能够在适当的时间和剂量下给予病人。
例如，肾上腺素可用于心脏骤停时的复苏，红细胞悬浮液可用于血容量不足时的补充等。
然而，麻醉科医师需要注意合理使用药物，避免过度治疗或不当使用。
4. 气道管理麻醉科医师在急救过程中需要保持病人的气道通畅。
他们需要掌握气道管理技巧，例如头后仰法、口咽通气、喉罩插管等。
这些技能有助于确保病人获得足够的氧气供应并维持有效的呼吸功能。
二、危重病人处理策略1. 病人观察与监测当麻醉科医师处理危重病人时，他们应密切观察病人的生命体征，并及时采取相应的监测措施。
例如，可以通过心电图、脉搏氧饱和度监测、动脉压力监测等手段来评估病情。
2. 全面评估和诊断针对危重病人，麻醉科医师需要进行全面的评估和诊断，以确定病因和病情。
这包括详细的病史了解、体格检查以及必要的辅助检查，如血液生化、影像学等。
通过综合分析，医师可以制定出适合病人个体的治疗和救治方案。
3. 即时干预和治疗麻醉科医师在处理危重病人时需要能够快速进行干预和治疗。
例如，在出现心脏骤停时，他们需要立即进行心肺复苏；在血流动力学不稳定时，他们需要通过输液、升压药等手段来维持病人的循环功能。
手术室及麻醉科危重病人抢救制度
手术室及麻醉科危重病人抢救制度
1.如有抢救病人，需及时电话通知值班护士和护士长，联系麻醉师立即组织人员抢救。
2.护士长应做好人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，不得延误。
3.接到急症手术通知时，应问明病人姓名、年龄、诊断、手术名称及部位，以便及时、准确准备用物。
4.急救病人随身物品，必须由巡回护士和手术医师清点后交给家属或术后与病房护士严格交接，不得私自丢弃。
5.凡参加抢救人员，应服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅离职守。
6.夜间抢救遇到困难时，应及时报护士长，组织抢救，不得延误。
7.凡抢救病人，切实做好抢救记录，内容应详细，以备各方面查阅。
麻醉科急救药物
麻醉科急救药物引言概述：麻醉科急救药物是在麻醉科医生处理急救情况时使用的药物。
这些药物具有快速、有效的作用，可以迅速控制患者的症状，保证患者的安全。
本文将介绍麻醉科急救药物的五个主要部份，包括镇痛药物、镇静药物、肌松药物、气道管理药物和心血管支持药物。
一、镇痛药物1.1 阿片类药物：如吗啡、芬太尼等，具有强力的镇痛作用，可用于急性剧痛的缓解。
1.2 非甾体抗炎药：如布洛芬、酮洛芬等，可用于轻度到中度疼痛的缓解，常用于术后镇痛。
1.3 局部麻醉药物：如利多卡因、布比卡因等，可用于局部麻醉和神经阻滞，适合于手术和疼痛管理。
二、镇静药物2.1 苯二氮䓬类药物：如地西泮、氯硝西泮等，具有镇静和抗焦虑作用，可用于镇静、催眠和预防惊厥。
2.2 吡拉西坦类药物：如异丙酚、咪达唑仑等，具有快速起效和短效的特点，适合于快速诱导和维持麻醉。
2.3 α2受体激动剂：如地塞米松、氟马西尼等，具有镇静、镇痛和抗惊厥作用，可用于镇静和镇痛的辅助药物。
三、肌松药物3.1 非去极化肌松药物：如虎魄胆碱、罗库溴铵等，可用于促进肌肉松弛和减少肌肉反抗。
3.2 去极化肌松药物：如虎魄胆碱、醉酒菜碱等，可用于快速诱导和维持肌肉松弛。
3.3 选择性肌松药物：如罗库溴铵、维库溴铵等，具有选择性作用，可用于特定病例的肌松需求。
四、气道管理药物4.1 气管插管用药物：如利多卡因、虎魄胆碱等，可用于气管插管时的表面麻醉和预防咳嗽反射。
4.2 支气管扩张剂：如沙丁胺醇、异丙托溴铵等，可用于支气管痉挛温和道梗阻的缓解。
4.3 气道清洁药物：如生理盐水、碳酸氢钠溶液等，可用于气道湿化和清洁，保持气道通畅。
五、心血管支持药物5.1 血管活性药物：如多巴胺、肾上腺素等，可用于心血管功能不稳定时的血管收缩和升压。
5.2 心律调整药物：如胺碘酮、普鲁卡因胺等，可用于心律失常的纠正和预防。
5.3 血液稀释剂：如羟乙基淀粉、白蛋白等，可用于补充血容量和维持循环稳定。
手术室及麻醉科危重病人抢救制度
手术室及麻醉科危重病人抢救制度手术室和麻醉科是医院中对于危重病人进行抢救救治的关键科室，有着重要的责任和任务。
在抢救危重病人的过程中，手术室和麻醉科需要建立完善的制度，以确保高效、安全的抢救工作的进行。
首先，手术室和麻醉科应建立完善的危重病人抢救流程。
在出现危重病人的情况下，需要有明确的召集、分工和协调工作。
一般来说，当接收到危重病人的消息后，负责召集的人员应立即启动预先制定的病危病重呼叫系统，通知参与抢救的人员到达指定地点。
同时，手术室和麻醉科需要建立紧急设备和药物的备用制度。
在抢救过程中，可能需要使用各种设备和药物，如呼吸机、监护仪、空气way器械等。
这些设备和药物必须保持良好的状态，并随时准备好使用，以确保抢救的顺利进行。
值班人员的素质和技术水平是危重病人抢救的关键因素之一、因此，手术室和麻醉科应定期进行培训和演练，提高医护人员的技能和应变能力。
通过模拟实战的方式，让医护人员能够熟悉危重病人抢救的流程和技术，增强团队协作和处理突发事件的能力。
在危重病人抢救过程中，患者的隐私和合法权益应受到保护。
手术室和麻醉科需要建立健全的医疗纪录和信息保密制度。
医护人员应严格遵守相关法律法规，保护患者的隐私权，并对抢救过程中的医疗记录进行妥善保存，以备后续的审核和研究工作。
此外，手术室和麻醉科需要与其他科室建立良好的沟通和协作机制。
在危重病人抢救的过程中，可能需要多个科室的医护人员共同参与，因此，需要建立起互相配合和协同救治的工作机制，确保抢救工作的高效进行。
总之，手术室及麻醉科危重病人抢救制度是为了应对突发情况的发生，保证患者的安全和生命，以及医护人员的专业素质和协作能力所必须建立的一套完善制度。
通过建立合理的工作流程、完善的设备和药物备用制度、提高医护人员的技能和应变能力等措施，可以有效提高危重病人的抢救成功率，减少不必要的损失。
急危重症护理学重点(自己整理)
急危重症护理学的概念: 急危重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。
院外急救:pre-hospital emergemcy medical care）是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护.急诊医疗服务体系:（Emergency Medical Service System, EMSS）包括院前救护、院内急诊科救治、危重症监护（ICU）和各专科的“生命绿色通道”为一体的完整体系。
加强医疗病房（intensive care unit ,ICU）是应用现代危重病医学理论，集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测与治疗仪器为一体，加强对危重病人的集中治疗、监测及护理，以取得最为有效的救治效果的一种特殊场所。
床位设置一般综合性医院综合ICU床位数量占全院总床位的2％~8％，床位使用率以75%为宜，ICU每张床位占地面积15~ 18平方米，室温保持在22.5~25.50C，湿度以55％~65％为宜人员编制医生:床位为0.8~1:1 护士:床位为 2.5~3:1ICU质量管理的基本原则以患者为中心的原则以质量为第一的原则全面质量管理的原则以预防为主的原则院外急救：广义：指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征或减轻痛苦的医疗活动和行为的总称狭义：指有通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动区别：有否公众参与猝死－－最佳抢救时间4min严重创伤－－抢救的黄金时间1h特点：突发性紧迫性艰难性复杂性灵活性院外急救的原则：先排险后施救先重伤后轻伤先施救后运送急救与呼救并重转运与监护急救相结合紧密衔接、前后一致验伤与颜色标记卡：绿色标记卡—轻伤员意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗；黄色标记卡—重伤员需手术治疗，但可拖延一段时间；红色标记卡—危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者黑色标记卡—死亡我国院外急救的组织形式：广州模式重庆模式上海模式北京模式深圳模式香港模式电击除颤的时机——尽早除颤原则●室颤、无脉性室速应迅速除颤除颤位置：胸骨右缘锁骨下方，另一个在左乳头外侧即左腋前线第五肋间能量选择：单相波非同步，直接360J双相波非同步，120~200J若不清楚类型——200J开始，直至360J避免接触患者——周围的人包括自己均不接触病人及床单位除颤和CPR的选择：推荐除颤和CPR的联合●先除颤还是先CPR？成人（≥8岁）①<5min的猝死：先除颤②> 5min的猝死：先CPR（2min/30:2×5）后除颤儿童（1~8岁）：同成人②婴儿（<1岁）不适用AED1次电击还是3次电击方案？——所有室颤/无脉室速，均采用1次电击策略单次电除颤→5个CPR循环→检查循环情况（包括心律和脉搏）心肺复苏有效指标：1.可扪及大动脉搏，收缩压大于60mmHg2.缺氧情况明显改善，面色红润3.瞳孔由大变小，对光反射恢复4.有知觉反射、呻吟，意识障碍程度变浅5.出现自主呼吸常用药物肾上腺素：●首选药物，适用心脏停顿、显著的心动过缓、过敏性休克●用药原则：早期、大剂量、连续使用首剂1mg，每隔3~5分钟重复给1~3mg，不再建议在无脉性心电活动和心室停顿中常规性采用阿托品胺碘酮●适用于反复电除颤和利多卡因治疗无效、CPR和血管加压药无反应的室颤，或无脉室性心动过速患者。
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危重病人指的就是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭,威胁着病人的生命,处理不当随时有死亡的危险。
麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的,又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全,对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗与支持,尽量保持内环境的相对稳定,以顺利度过手术治疗。
一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理:有严重的肺部疾病,长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS,如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。
(一)麻醉前估计及准备:术前若病情允许可作肺功能测定,可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。
阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大,无效死腔增加,通气/血流比例失调,其用力呼气肺活量(FVC)>4秒,最大呼气1秒率(FEV1、0%)<80%,正常应>76%,2秒率(FEV2、0%)>89%,3秒率(FEV3、0%)>92%,对判断气道梗阻时比较敏感,余气量/总肺容量(RV/TVC)>40%。
最大呼气中期流速(MMER)<0、6L/秒,若FVC 1、0<40%,最大通气量(MVV)<预计值50%,或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%,若<70%为通气功能有严重损害,手术宜慎重。
正常通气储备在93%以上,若低于86%即有通气功能不佳,代偿极差。
限制性通气功能损害为肺顺应性降低,潮气量与通气量减少,呼吸作功增加,耗氧量增大,肺功能测定有VC% <75%,FVC(用力呼气肺活量)<80%,FEVT(时间最大呼气量)正常或偏高(正常值为FEVL1、0一秒量2、83L,FEV2、0为3、30L,FEV3、0为3、41 L )。
呼吸功能评定以表内三种指标为主综合评定:重度:三项至少有两项达重度损害;中度:三项中至少有二项达中度损害或三项中,轻中重各占一项;轻度:损害均不足中度。
通过血气分析对呼吸功能可得到正确的评价。
若有通气不足,有PaO2的下降及PaCO2的增高,有过度通气时PaO2可正常或高于正常(>100mmHg),而PaCO2低于正常范围(<30mmHg)。
通气功能仅有轻度障碍者可按一般正常人处理。
有中度肺功能不全,术前应用抗生素控制感染及肺部炎症,使分泌物尽量减少,当选用椎管内麻醉或局麻、神经阻滞,静脉麻醉而未插管者,应注意辅助用药或静脉麻醉药对呼吸的影响,若呼吸有抑制易发生低氧血症,或药物影响排痰可造成下呼吸道梗阻而发生严重的急性缺氧,甚至有发生心跳骤停的危险。
若用全身麻醉必须插管。
麻醉期中应注意呼吸管理,保持气道畅通,应有足够的气体交换。
术后最好进行一段时间的呼吸支持,待完全清醒,咳嗽反射灵敏,呼吸交换量正常或接近原水平,脱氧超过10分钟SpO2能保持93%以上或恢复麻醉前水平才能考虑拔管,拔管后仍应继续给氧以保持SpO2接近正常水平。
术前即有严重通气功能不全者,应注意病人有无呼吸困难,能否平卧,双肺有无啰音等,及能否经治疗得到改善。
若手术不能等待,不能选用有可能加重呼吸功能降低的不插管的麻醉方法,如高持或单纯静脉麻醉等。
若已有严重通气功能不全,进行肺切除术必须估计切除肺的范围及对通气功能的进一步影响,若成人术后肺活量将低于1、2升,呼吸储备低于50%。
术后稍有其她因素如痰排不出等,则将失代偿而难以维持生存的最低要求。
若未作肺功能测定,可作闭气试验以粗略估计心肺功能情况。
正常成人闭气30~40秒以上;仅能闭气20~30秒可能有轻度降低;10~20秒为中度;<10秒为重度损害。
另还可作吹气试验,若点燃的火柴在距口唇30cm以上能一口气吹灭者,胜任一般手术可无问题。
(二)麻醉选择及注意事项:有呼吸功能不全者首选无呼吸抑制的麻醉方法或药物;其次就是能有效管理呼吸的方法,能在局部浸润、神经阻滞、低位椎管内麻醉下完成的手术,术中配合适量辅助用药及有效的氧吸入,常可安全度过手术治疗。
大型手术必须在全身麻醉下进行者,以气管内插管机械通气支持呼吸较为安全,分泌物多者术前应尽量控制感染,加强排痰引流措施,插管后应反复吸引,避免下呼吸道阻塞。
术后必须送ICU病室继续进行机械通气,因麻醉期中使用的全麻药、镇静药、镇痛药、肌松药的残留作用,均将对呼吸的恢复存在一定影响。
术后伤口疼痛亦将影响咳痰及深呼吸的活动,使潮气量受影响。
故术后呼吸支持及术后镇痛甚为重要。
直至全身状态恢复较正常,内环境稳定,咳嗽有力,能作深呼吸活动,肌力正常,才能逐渐脱机,可用亚利氏装置吸氧,过度到吸入低浓度氧(<40%),SpO2在不吸氧下恢复术前水平,才能考虑拔管,拔管后继续鼻管或面罩吸氧。
二、休克病人的麻醉问题休克就是指重要器官及组织有血液灌流量的锐减,不能维持正常生理需要。
严重者可造成重要器官的功能不全甚至衰竭。
麻醉方面既要注意围术期对休克的治疗及合并症的处理,又要进行适当的麻醉以满足手术对麻醉的需要,方能解除休克的原因,使休克得到有效的治疗。
(一)各种休克存在的麻醉相关问题:1、低血容量休克:可因大量失血、体液丧失(如大面积烧伤、肠梗阻等)而使回心血量减少,血压低、脉搏代偿性增快。
长时间严重休克可致心肌缺血、心功能受损,由于血流缓慢、代谢性酸中毒可导致弥散性血管内凝血,消耗大量凝血因素,血小板、纤维蛋白原降低,手术创面可发生渗血。
还可导致休克肺、急性肾功衰竭等。
最终亦可导致多器官功能衰竭。
2、感染性休克:可因严重全身性感染、输入污染血液或液体发生休克,多有高热、白细胞增高,代谢增加、低血压、脉搏快、呼吸急促、过度换气而导致代谢性酸中毒及代偿性呼吸性碱中毒。
血容量可因内毒素对毛细血管壁损害通透性增加进入组织间隙而有减少,由于组织灌注不足,毛细血管扩张及DIC形成,血液淤滞于微循环中增多。
回心血量减少,组织供血进一步下降,因而中毒性休克虽无明显的血容量丢失,仍使有效循环血量降低。
适当补充容量对改善休克状态有一定作用。
由于内毒素、低血压、缺氧对心脏的作用,心功能常有一定程度的低下,若有DIC对肺及肾的损害,其功能常受影响,最终亦可发展至多器官功能衰竭。
3、过敏性休克:过敏反应就是抗原抗体反应,致敏原进入机体后可产生抗体IgE使肥大细胞致敏,当再次有致敏抗原进入机体时即可使敏感的细胞发生脱颗粒而释放出组织胺、缓激肽、前列腺素等物质,其作用于血管壁使毛细血管壁通透性增加,体液成分漏出至血管外,并使血管扩张,使有效循环血量降低,严重者导致低血压甚至停跳。
4、心源性休克:由于心脏疾病或心脏受缺血、缺氧损害,心脏负荷过大,长时间低血压影响,严重心律失常等均可使心脏功能严重受损,心输出量低、血压下降、中心静脉压增高,致心源性休克。
5、神经源性休克:严重外伤引起的强烈的疼痛刺激可导致低血压。
(二)休克病人麻醉处理原则:1、解除休克的原因:如外伤出血应尽早采用简单止血方法如上止血带压迫止血等;心律失常如二度或三度传导阻滞采用抗心律失常药物或术前安置临时起搏器;低血容量积极补充容量;心源性休克应用强心药;过敏性休克应用激素、抗组织胺药等。
2、对症治疗:因休克病人常有低血压、低氧血症、低血容量、心功不全、外周血管张力变化等,可针对不同休克当时存在的问题予以对症治疗以改善休克状态,增强对麻醉的耐受。
3、手术时机:术前对休克的纠正虽有利于麻醉及手术治疗,但不能因强调术前的准备而延误手术时机,甚至需在抢救休克的同时进行麻醉与手术治疗。
4、休克越严重本身对中枢神经系统已产生强烈的抑制,所需麻醉药物越少,因而不管什么情况下,血压越低越应减浅麻醉,因休克时脑血流所占心输出量的比例增加,麻醉药进入脑组织的比例增加,麻醉容易加深。
(三)休克病人的麻醉选择:1、局麻及神经阻滞麻醉:对血流动力学影响最小,一般休克病人作较表浅较小及上肢手术首选此法。
但镇痛不全可加重休克。
2、椎管内麻醉:休克病人用椎管内麻醉当交感神经阻滞后回心血量将进一步减少,影响心输出量使血压更为降低,除非血容量能及时补充,休克程度不严重,麻醉范围较窄如会阴区域或下肢手术可以考虑。
若急性大量失血未能控制、中毒症状严重、或严重心源性休克均不适宜用椎管内麻醉。
3、吸入麻醉:吸入麻醉气管内插管的方法可以充分给氧,保证气体交换及气道通畅对休克病人就是有利的,但任何吸入麻醉药对心血管的直接作用均就是抑制,由于有的药物在浅麻醉时对交感的兴奋作用而显示对循环的兴奋效应,当严重休克时交感神经系统已处于极度兴奋状态,则难以显示药物对交感神经系统的兴奋效应。
但对循环随剂量增加而抑制加强。
休克病人对药物的耐受性差,需要量大为减少。
由于休克时心脑血管的扩张,其血流量占全身心输出量的比例增大,因而对中枢神经系统的作用加强,而脑组织已处于血流量灌注不足,细胞功能降低,易受到麻醉药物的抑制,需要量大为降低,吸入麻醉常用药对循环影响按同等MAC而论,七氟醚、地氟醚小于氟烷、异氟醚,此又小于安氟醚。
4、静脉麻醉:麻醉诱导常需要静脉麻醉药,对循环抑制较轻的有乙咪脂、γ- OH、芬太尼等,氯胺酮因同时有兴奋交感神经及心血管抑制作用,当用药后能增加心输出量,虽同时增加心肌氧耗,只要不使心肌氧的供需失衡加重就是可选用的,若交感神经系统已因严重休克有极度兴奋,回心血量很低而陷于严重休克,此时再兴奋交感神经已不起作用而常可因用氯胺酮而显示对心血管的抑制作用,使休克更加恶化,心肌氧的供需关系更为失衡而过度缺血缺氧而停跳。
因此宜在容量补充后用氯胺酮对循环影响较小。
乙咪脂诱导对循环影响较小,但部分病人可引起肌颤,可使心率加快,氧耗增加,可配合其她药物应用,如先给小量咪唑安定(0、05mg/kg以下),再给乙咪脂则肌颤可减轻,配合肌松药插管。
可在小剂量咪唑安定后用芬太尼0、06~0、1ug/kg加肌松药作诱导插管影响也较小。
休克不就是很严重可在小量咪唑安定及γ- OH诱导后肌松药插管。
维持期中应积极处理休克,血压越低麻醉越应减浅,只需达到意识消失,肌松药选择对循环影响小或无明显影响者,如万可松、阿端、卡肌宁影响均较小。
由于低血压肾滤过率降低,主要靠肾排泄的肌松药作用时间将延长,特别就是有急性肾功能衰竭者不能使用。
芬太尼镇痛作用好,可减少吸入麻醉药的应用。
(四)休克病人围术期监测:1、血压、脉搏:休克病人均有血压下降与脉搏增快。
使用升压药维持血压应视为休克,因重要组织器官的血流量多已有降低,不能满足机体的生理需要,应根据血流动力学变化进行治疗,休克时脉压常因每搏量降低而减低,用无创测压方法有时无法测得,若能监测直接动脉压则较准确,而即使脉压差很小亦可测出。