危重病人的麻醉
急危重病人的麻醉
危重病人指的就是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭,威胁着病人的生命,处理不当随时有死亡的危险。
麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的,又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全,对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗与支持,尽量保持内环境的相对稳定,以顺利度过手术治疗。
一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理:有严重的肺部疾病,长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS,如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。
(一)麻醉前估计及准备:术前若病情允许可作肺功能测定,可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。
阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大,无效死腔增加,通气/血流比例失调,其用力呼气肺活量(FVC)>4秒,最大呼气1秒率(FEV1、0%)<80%,正常应>76%,2秒率(FEV2、0%)>89%,3秒率(FEV3、0%)>92%,对判断气道梗阻时比较敏感,余气量/总肺容量(RV/TVC)>40%。
最大呼气中期流速(MMER)<0、6L/秒,若FVC 1、0<40%,最大通气量(MVV)<预计值50%,或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%,若<70%为通气功能有严重损害,手术宜慎重。
正常通气储备在93%以上,若低于86%即有通气功能不佳,代偿极差。
限制性通气功能损害为肺顺应性降低,潮气量与通气量减少,呼吸作功增加,耗氧量增大,肺功能测定有VC% <75%,FVC(用力呼气肺活量)<80%,FEVT(时间最大呼气量)正常或偏高(正常值为FEVL1、0一秒量2、83L,FEV2、0为3、30L,FEV3、0为3、41 L )。
呼吸功能评定以表内三种指标为主综合评定:重度:三项至少有两项达重度损害;中度:三项中至少有二项达中度损害或三项中,轻中重各占一项;轻度:损害均不足中度。
麻醉科疑难危重及死亡病例讨论制度
麻醉科疑难危重及死亡病例讨论制度
1。
凝难危重病例,应组织全科讨论。
2.选择适宜的麻醉方案,分析可能发生的意外,做好应急防范措施。
3。
讨论情况均应记录在册，与麻醉记录一并保存在病例中。
4.及时向医务科报告、备案。
5。
做好解释工作，并签好麻醉协议书。
6.麻醉以外、严重并发症、事故等造成的死亡病例,应在24内向医务科报告，封存麻醉记录及现场实物,麻醉记录不得修改、伪造,并于一周内进行全科讨论,且须形成文字技术总结。
麻醉科麻醉方式临时改变决定程序
1。
因手术方式临时改变或麻醉效果不佳、无效，麻醉不能满足手术要求时应及时更改麻醉方式，
主管麻醉医师应向病人家属说明情况并签字。
2。
住院医师必须立即请示上级医生,在上级医师指导下更改麻醉方式。
3。
主治及主治以上医师可自行更改麻醉方式.
4。
所有更改麻醉方式的应在麻醉失败登记本上登记。
急危重病人的麻醉
危重病人指的是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭，威胁着病人的生命，处理不当随时有死亡的危险。
麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的，又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全，对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗和支持，尽量保持内环境的相对稳定，以顺利度过手术治疗。
一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理：有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS，如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。
（一）麻醉前估计及准备：术前若病情允许可作肺功能测定，可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。
阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大，无效死腔增加，通气/血流比例失调，其用力呼气肺活量（FVC）>4秒，最大呼气1秒率（FEV1.0%）<80%，正常应>76%，2秒率（FEV2.0%）>89%，3秒率（FEV3.0%）>92%，对判断气道梗阻时比较敏感，余气量/总肺容量（RV/TVC）>40%。
最大呼气中期流速（MMER）<0.6L/秒，若FVC 1.0<40%，最大通气量（MVV）<预计值50%，或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%，若<70%为通气功能有严重损害，手术宜慎重。
正常通气储备在93%以上，若低于86%即有通气功能不佳，代偿极差。
限制性通气功能损害为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有VC% <75%，FVC（用力呼气肺活量）<80%，FEVT（时间最大呼气量）正常或偏高（正常值为FEVL1.0一秒量2.83L，FEV2.0为3.30L，FEV3.0为3.41 L ）。
呼吸功能评定以表内三种指标为主综合评定：重度：三项至少有两项达重度损害；中度：三项中至少有二项达中度损害或三项中，轻中重各占一项；轻度：损害均不足中度。
麻醉科急救技能与危重病人处理策略
麻醉科急救技能与危重病人处理策略麻醉科是医学中的一个重要分支，致力于研究和应用麻醉技术以确保病人在手术和治疗过程中的舒适与安全。
然而，由于手术和治疗本身的风险以及病人个体差异，麻醉科医师需要具备一定的急救技能，并采取相应的危重病人处理策略，以应对突发状况和挽救病人生命。
本文将深入探讨麻醉科急救技能与危重病人处理策略。
一、急救技能1. 快速反应和评估当发生突发状况时，麻醉科医师应能够迅速反应并准确评估病人的病情。
他们需要善于观察并根据病人的表现和生命体征判断病人的生命体征情况，例如呼吸、循环和意识状态。
2. 基本生命支持在急救过程中，麻醉科医师需要掌握基本生命支持技能，包括心肺复苏、身体位置调整、支持病人的呼吸，以及提供氧气等。
这些技能对于保持病人的生命体征稳定至关重要。
3. 药物应急使用麻醉科医师需要熟悉常用的急救药物，并能够在适当的时间和剂量下给予病人。
例如，肾上腺素可用于心脏骤停时的复苏，红细胞悬浮液可用于血容量不足时的补充等。
然而，麻醉科医师需要注意合理使用药物，避免过度治疗或不当使用。
4. 气道管理麻醉科医师在急救过程中需要保持病人的气道通畅。
他们需要掌握气道管理技巧，例如头后仰法、口咽通气、喉罩插管等。
这些技能有助于确保病人获得足够的氧气供应并维持有效的呼吸功能。
二、危重病人处理策略1. 病人观察与监测当麻醉科医师处理危重病人时，他们应密切观察病人的生命体征，并及时采取相应的监测措施。
例如，可以通过心电图、脉搏氧饱和度监测、动脉压力监测等手段来评估病情。
2. 全面评估和诊断针对危重病人，麻醉科医师需要进行全面的评估和诊断，以确定病因和病情。
这包括详细的病史了解、体格检查以及必要的辅助检查，如血液生化、影像学等。
通过综合分析，医师可以制定出适合病人个体的治疗和救治方案。
3. 即时干预和治疗麻醉科医师在处理危重病人时需要能够快速进行干预和治疗。
例如，在出现心脏骤停时，他们需要立即进行心肺复苏；在血流动力学不稳定时，他们需要通过输液、升压药等手段来维持病人的循环功能。
手术室及麻醉科危重病人抢救制度
手术室及麻醉科危重病人抢救制度手术室和麻醉科是医院中对于危重病人进行抢救救治的关键科室，有着重要的责任和任务。
在抢救危重病人的过程中，手术室和麻醉科需要建立完善的制度，以确保高效、安全的抢救工作的进行。
首先，手术室和麻醉科应建立完善的危重病人抢救流程。
在出现危重病人的情况下，需要有明确的召集、分工和协调工作。
一般来说，当接收到危重病人的消息后，负责召集的人员应立即启动预先制定的病危病重呼叫系统，通知参与抢救的人员到达指定地点。
同时，手术室和麻醉科需要建立紧急设备和药物的备用制度。
在抢救过程中，可能需要使用各种设备和药物，如呼吸机、监护仪、空气way器械等。
这些设备和药物必须保持良好的状态，并随时准备好使用，以确保抢救的顺利进行。
值班人员的素质和技术水平是危重病人抢救的关键因素之一、因此，手术室和麻醉科应定期进行培训和演练，提高医护人员的技能和应变能力。
通过模拟实战的方式，让医护人员能够熟悉危重病人抢救的流程和技术，增强团队协作和处理突发事件的能力。
在危重病人抢救过程中，患者的隐私和合法权益应受到保护。
手术室和麻醉科需要建立健全的医疗纪录和信息保密制度。
医护人员应严格遵守相关法律法规，保护患者的隐私权，并对抢救过程中的医疗记录进行妥善保存，以备后续的审核和研究工作。
此外，手术室和麻醉科需要与其他科室建立良好的沟通和协作机制。
在危重病人抢救的过程中，可能需要多个科室的医护人员共同参与，因此，需要建立起互相配合和协同救治的工作机制，确保抢救工作的高效进行。
总之，手术室及麻醉科危重病人抢救制度是为了应对突发情况的发生，保证患者的安全和生命，以及医护人员的专业素质和协作能力所必须建立的一套完善制度。
通过建立合理的工作流程、完善的设备和药物备用制度、提高医护人员的技能和应变能力等措施，可以有效提高危重病人的抢救成功率，减少不必要的损失。
ICU镇静相关药物及应用
ICU镇静相关药物及应用随着医疗技术和医疗条件的不断提高，越来越多的患者需要进入重症监护室(ICU)接受治疗。
在ICU治疗中，镇静药物是非常重要的药物之一，它们可以帮助重症患者减少痛苦和不适感，并且提高治疗效果。
本文将介绍ICU镇静相关药物的种类、应用方法以及注意事项。
ICU镇静相关药物种类在ICU治疗中，常见的镇静相关药物有以下几种：常用药物1. 丙泊酚丙泊酚是一种短效作用的静脉麻醉药，因其在体内的代谢和排泄速度快，所以适用于需要短暂镇静的患者。
它的优点是镇静效果迅速、恢复快，可以根据患者的需要快速调整镇静深度。
2. 芬太尼芬太尼是一种极其强效的镇静药，它能够为患者提供极强的疼痛缓解和镇静效果。
芬太尼的作用时间比丙泊酚长，但需要特别注意的是，芬太尼也有极大的滥用风险，应该严格控制用量和注射时间。
3. 氯胺酮氯胺酮是一种具有麻醉和镇静作用的药物，它可以调节脑内神经递质的水平，从而产生镇静和疼痛缓解的效果。
氯胺酮常用于慢性疼痛、癫痫等情况下的治疗。
新型药物近年来，ICU镇静药物的研究逐渐加强，新型药物也逐渐被引入临床实践。
以下是一些新型的ICU镇静药物：1. 吗啡酯吗啡酯是一种新型的芬太尼药物，其治疗效果比传统的芬太尼更为优秀。
吗啡酯的镇静效果快速，但时效性较长，一般不建议在患者需要快速清醒的情况下使用。
2. 紫杉烷紫杉烷是一种神经递质拮抗药，它具有类似于氯胺酮的镇静作用，但其副作用更少。
紫杉烷可以帮助患者缓解疼痛和焦虑情绪。
ICU镇静相关药物应用方法在使用ICU镇静药物时，应该根据患者的具体情况进行剂量调整和用药时间的把握。
以下是ICU镇静相关药物的具体应用方法：丙泊酚丙泊酚的推荐剂量是10-80μg/kg/min，静注药量为10mg/次。
可以根据患者的镇静深度进行调整，但应严格控制剂量，避免过量使用。
芬太尼芬太尼的剂量应该严格控制在2μg/kg以下或是0.5-1.5μg/kg/min，使用时间不能超过72小时，避免发生滥用和依赖的情况。
危重疑难病人的麻醉及并发症处理
<危重疑难病人的麻醉及并发症处理>>第二章，穿破硬脊膜中（1）自体血补漏方法①相关术前准备。
②在原穿刺点或下一间隙，穿刺进入硬膜外腔。
③另一助手严格消毒穿刺静脉，采血22ml。
④缓慢注入全血至硬膜外腔直至病人诉说臀部、后背或大腿发紧为止，或注完20ml全血。
如果病人诉说相应区域撕裂样痛，则应停止注射。
拔针封闭穿刺点后平卧。
⑤将剩余的血送培养和药敏试验。
有人报道了一例38岁妇女，在腰-硬联合麻醉下经腹行子宫切除，术后发生低颅压性头痛。
第一次使用在原来位置上的硬膜外导管，自体血充填无效；第二次在X线下自体血充填，病人仍头痛；第三次使用CT引导下脊髓显影，结果示L3～L4水平脑脊液漏，针对漏点行自体血补漏后成功消除病人症状。
（2）补漏后其它注意事项①膝下放枕，平卧4小时，有人认为如果平卧时间长些，效果更好。
②嘱病人2～3周内不要用力，不要弯腰，但可以下蹲。
③避免过度扭曲身体。
④随时注意发热、背痛、放射痛或再头痛等其它症状。
有人症状立即缓解，有人在24小时内症状慢慢消失。
约有35% 的病人会诉说腰背痛，通常在48小时内缓解。
少于2%的病人可能有轻度、一过性麻木、颈痛、腿痛或放射痛或一过性颅神经麻痹。
还可以有无菌性脑膜炎、腰椎综合征、根性神经痛、心动过缓、发热、惊厥等。
自体血补漏应该不会填满硬膜外腔，引起感染、马尾综合征和粘连性蛛网膜炎。
有人报道硬膜外腔自体血补漏后出现蛛网膜下血肿，其原因可能是直接在穿破点注射自体血，血液流入蛛网膜下腔所致。
（3）自体血补漏的效果少数人报道自体血充填无效，绝大多数人认为有效。
有人报道自体血补漏一次性成功率达90% ，二次成功率达96%。
预防性硬膜外腔自体血补漏，效果不明显。
也有人认为在硬膜外导管拔除前预防性自体血补漏有助于减少其后再次自体血补漏的机会。
24小时内补漏效果一般不佳。
一般认为在穿破硬膜后48～72小时补漏治疗头痛效果最好。
如果在穿破硬脊膜后立即作预防性补漏，不能改变头痛的发生率，但略缩短头痛的持续时间。
麻醉科疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论制度1、危重病例麻醉前病例讨论则是保证患者安全的又一个重要环节，可在手术前一天由主任或主治医师和总住院医师主持讨论。
负责麻醉的医师应报告患者的疾病诊断，拟行手术步骤或要求，患者的全身状况，包括体检和实验室检查结果及主要治疗过程，麻醉史，药物过敏史，以及其他特殊情况等，从而评估患者对手术和麻醉的耐受力，讨论并选定麻醉处理方法，制定麻醉方案。
预测麻醉中可能发生问题并定出相应处理措施，如发现术前准备不足，可向手术医师建议应做的术前准备和商讨手术时机。
如遇特殊病例，床位主管医师应提前通知麻醉科会诊，麻醉科也应提前讨论并做好必要的术前准备。
2、根据麻醉前讨论的意见，负责施行麻醉的医师应进行全面的麻醉前准备，除术前用药外，麻醉医师应指导准备室护士就麻醉器械、麻醉药品、必要的监测仪器和急救设备等方面进行准备。
在手术当天麻醉者还应进行一次全面检查，做到思想上、技术上、物质上均有充分准备。
3、麻醉前总结在麻醉前访视的基础上进行，总结的主要内容包括：①患者的疾病诊断、拟行手术及ASA分级；②病情特点，即主要病理、生理改变；③拟行麻醉方案；④麻醉中，麻醉后可能发生的意外与防范措施。
4、麻醉前总结由实施麻醉的医师书写，经上级医师审签；对危险性较大或麻醉处理复杂的病例，应由科主任签字。
对拟行麻醉的患者，麻醉科医师应向患者或其家属交待病情及麻醉中可能发生的危险或意外，并在“麻醉同意书”上办理患者或其家属签字手续。
当科主任认为必要时，还应向院部汇报。
5、对讨论情况要作好详细记录，并有资料上交医务科。
6、参加手术科室组织的术前讨论会，应从麻醉学科角度积极发表自己的见解，详细记录，回科后作汇报。
危重病人（包括术中病情恶变者）应组织术后讨论，总结经验、吸取教训、提高理论和技术水平。
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通气功能仅有轻度障碍者可按一般 正常人处理。有中度肺功能不全，术前 应用抗生素控制感染及肺部炎症，使分 泌物尽量减少，当选用椎管内麻醉或局 麻、神经阻滞，静脉麻醉而未插管者， 应注意辅助用药或静脉麻醉药对呼吸的 影响，若呼吸有抑制易发生低氧血症， 或药物影响排痰可造成下呼吸道梗阻而 发生严重的急性缺氧，甚至有发生心跳 骤停的危险。
大型手术必须在全身麻醉下进 行者，以气管内插管机械通气支持 呼吸较为安全，分泌物多者术前应 尽量控制感染，加强排痰引流措施， 插管后应反复吸引，避免下呼吸道 阻塞。术后必须送ICU病室继续进 行机械通气，因麻醉期中使用的全 麻药、镇静药、镇痛药、肌松药的 残留作用，均将对呼吸的恢复存在 一定影响。
为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼
吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有 VC% <75%，FVC（用力呼气肺活量）<80%， FEVT（时间最大呼气量）正常或偏高（正常 值 为 FEVL1.0 一 秒 量 2.83L ， FEV2.0 为 3.30L ， FEV3.标为主：
术后伤口疼痛亦将影响咳痰及深 呼吸的活动，使潮气量受影响。故术 后呼吸支持及术后镇痛甚为重要。直 至全身状态恢复较正常，内环境稳定， 咳嗽有力，能作深呼吸活动，肌力正 常，才能逐渐脱机，可用亚利氏装置 吸氧，过度到吸入低浓度氧（<40%）， SpO2在不吸氧下恢复术前水平，才能 考虑拔管，拔管后继续鼻管或面罩吸 氧。
若手术不能等待，不能选用有 可能加重呼吸功能降低的不插管的 麻醉方法，如高持或单纯静脉麻醉 等。若已有严重通气功能不全，进 行肺切除术必须估计切除肺的范围 及对通气功能的进一步影响，若成 人术后肺活量将低于1.2升，呼吸储 备 低 于 50% 。 术 后 稍 有 其 他 因 素 如 痰排不出等，则将失代偿而难以维 持生存的最低要求。
一、呼吸功能不全病人围术期 的麻醉处理：
有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺 气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、 有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓 肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身 性疾病导致ARDS，如急性胰腺炎、败 血症、感染性休克等均可合并呼吸功能 不全或衰竭。
（一）麻醉前估计及准备：
术前若病情允许可作肺功能测定，可区 别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。阻塞性 肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性 增大，无效死腔增加，通气/血流比例失调， 其用力呼气肺活量（FVC）>4秒，最大呼 气1秒率（FEV1.0%）<80%，正常应>76%， 2秒率（FEV2.0%）>89%，3秒率 （FEV3.0%）>92%，对判断气道梗阻时比 较敏感，余气量/总肺容量（RV/TVC） >40%。
1、低血容量休克：可因大量失血、体 液丧失（如大面积烧伤、肠梗阻等）而使 回心血量减少，血压低、脉搏代偿性增快。 长时间严重休克可致心肌缺血、心功能受 损，由于血流缓慢、代谢性酸中毒可导致 弥散性血管内凝血，消耗大量凝血因素， 血小板、纤维蛋白原降低，手术创面可发 生渗血。还可导致休克肺、急性肾功衰竭 等。最终亦可导致多器官功能衰竭。
最大呼气中期流速（MMER）<0.6L/秒， 若FVC 1.0<40%，最大通气量（MVV）<预 计值50%，或呼吸储备百分比为最大通气量每分钟通气量/最大通气量×100%，若<70% 为通气功能有严重损害，手术宜慎重。正常 通气储备在93%以上，若低于86%即有通气 功能不佳，代偿极差。限制性通气功能损害
若用全身麻醉必须插管。麻醉期中 应注意呼吸管理，保持气道畅通，应有足 够的气体交换。术后最好进行一段时间的 呼吸支持，待完全清醒，咳嗽反射灵敏， 呼吸交换量正常或接近原水平，脱氧超过 10分钟SpO2能保持93%以上或恢复麻醉 前水平才能考虑拔管，拔管后仍应继续给 氧以保持SpO2接近正常水平。术前即有 严重通气功能不全者，应注意病人有无呼 吸困难，能否平卧，双肺有无啰音等，及 能否经治疗得到改善。
呼 吸 功 能 MVV%
评定
正常
>75
RV/TLC% %FEV1.0
<35
>70
轻度损害 60~74
36~50
55~69
中度损害 45~59
51~65
40 ~54
重度损害 30~44
66~80
25~39
极 重 度 损 <29
>80
<24
害
综合评定：重度：三项至少有两项 达重度损害；中度：三项中至少有二项 达中度损害或三项中，轻中重各占一项； 轻度：损害均不足中度。
二、休克病人的麻醉问题
休克是指重要器官及组织有血液 灌流量的锐减，不能维持正常生理需 要。严重者可造成重要器官的功能不 全甚至衰竭。麻醉方面既要注意围术 期对休克的治疗及合并症的处理，又 要进行适当的麻醉以满足手术对麻醉 的需要，方能解除休克的原因，使休 克得到有效的治疗。
（一）各种休克存在的麻醉相关问题：
若未作肺功能测定，可作闭 气试验以粗略估计心肺功能情况。 正常成人闭气30~40秒以上；仅 能闭气20~30秒可能有轻度降低； 10~20秒为中度；<10秒为重度 损害。另还可作吹气试验，若点 燃的火柴在距口唇30cm以上能 一口气吹灭者，胜任一般手术可 无问题。
（二）麻醉选择及注意事项：
有呼吸功能不全者首选无呼 吸抑制的麻醉方法或药物；其次 是能有效管理呼吸的方法，能在 局部浸润、神经阻滞、低位椎管 内麻醉下完成的手术，术中配合 适量辅助用药及有效的氧吸入， 常可安全度过手术治疗。
危重病人的麻醉
四川大学华西医院麻醉科 闵龙秋
危重病人指的是病人的重要器官如 心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不 全或衰竭，威胁着病人的生命，处理不 当随时有死亡的危险。麻醉既要满足手 术要求才能达到治疗的目的，又要维护 重要器官的功能才能保证病人的安全， 对重要器官的功能障碍要进行积极的继 续治疗和支持，尽量保持内环境的相对 稳定，以顺利度过手术治疗。