湖南省医疗机构麻醉药品、精神药品检查记录表
麻醉药品、第一类精神药品管理检查表
附表１麻醉药品、第一类精神药品管理检查表单位名称： 法人代表：地 址：电 话：培训和考核工作 １ 是否组织开展麻醉药品、第一类精神药品的使用培训和考核工作２ 二级以上医疗机构是否自行组织培训和考核３ ２０－９９张床位及二级以下医疗机构（不包括二级）是否由旗县级以上卫生行政部门组织培训和考核４ 培训对象是否包括执业医师、药学专业技术人员５ 培训和考核内容是否包括以下内容 （１）《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》、《〈麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡〉管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定； （２）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度； （３）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则； （４）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗； （５）医源性药物依赖的防范与报告； （６）麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。
６ 培训方式是否采用集中授课的方式７ 培训结束后是否组织考试８ 考试成绩合格后是否授予麻醉药品、第一类精神药品的处方资格９ 培训单位为二级以上医院的，医院是否将授课内容、授课时间、授课教师、学员名单等报盟市级卫生行政部门１０ 旗县级卫生行政部门组织培训后和二级以上医院自行培训后是否将取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格执业医师名单报盟市级卫生行政部门１１ 医疗机构在培训和考核工作中是否有弄虚作假的行为１２ 执业医师在培训和考核工作中是否有弄虚作假的行为是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□印鉴卡管理 １ 医疗机构是否使用麻醉药品和第一类精神药品２ 是否向盟市级卫生行政部门提出办理《印鉴卡》申请３ 是否取得盟市级卫生行政部门批准的《印鉴卡》４ 是否凭《印鉴卡》向本自治区范围内的定点批发企业购买麻醉药品第第一类精神药品５ 购买麻醉药品和第一类精神药品时，是否有详细的登记记录及相关人员的签名６ 当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目变更时，医疗机构是否在变更发生之日起３日内到盟市级卫生行政部门办理变更手续７ 盟市级卫生行政部门是否对提出申请《印鉴卡》医疗机构提交的材料和条件进行审核是否组织现场检查，并留存现场检查笔录是否将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安部门，报自治区卫生厅备案是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□采购、储存和安全管理 １．是否设立麻醉药品和第一类精神药品管理机构（分管领导负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参与。
医院麻醉药品一类精神药品检查表
１５、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量
每个工作日检查麻醉药品、第一类精神药品注射剂及废贴回收登记薄。
１６、麻醉药品、第一类精神药品注射剂及贴剂回收的空安瓿、废贴由专人负责监督销毁,并作记录。
检查内容
检查结果
一、麻醉、第一类精神药品管理机构和人员
１、看医院文件,应建立建立由分管负责人负责,医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构。
查文件,看资料。
2、应规定医疗管理、药学、护理、保卫等部门的职责。
看资料。
３、药剂科建立麻醉药品、一类精神药品管理小组,成员要求主管药师以上职称。
查看验收登记内容。
三、麻醉药品、第一类精神药品的储存与调拨
1２、应当设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有防盗设施并安装报警装置;专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。
现场查看。
1３、对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录,内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字。
麻醉药品、第一类精神药品注射剂必需由使用科室的医务人员领取并且在处方后签字。
12、设有窗口量的麻醉药品、第一类精神药品每日进行交接班登记。
部门负责人每个工作日检查交班本。
13、门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。
每月检查标识是否齐全。
1４、患者不再使用的麻醉药品、第一类精神药品应无偿退回药房，药房上交科室按相关规定销毁。
医疗机构麻醉药品和精神药品检查表
麻醉药品、第一类精神药品管理检查表时间：检查人：检查内容评定整改措施立严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使、报残损、销毁、丢失及被盗案件的报告和值班巡查等制度。
合格/需改进期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、定、有关专业知识、有关职业道德的教育和培训。
合格/需改进否凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一精神药品。
合格/不合格/待确定否设立专库或者专柜储存，专库是否设有防盗设施并安装报警装置，专柜是否使用保柜，是否实行双人双锁管理，配备专人负责管理工作。
合格/不合格否建立储存专用账册，进出逐笔记录，专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之起不少于5年。
合格/需改进库双人验收，入库验收应当采用专簿记录，出库双人复核做到账物相符。
合格/不合格/待确定诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过机构规定的数量，周转库（柜）应当每天结算。
合格/需改进醉药品非注射剂型，第一类精神药品带出医疗机构外使用时，医师在患者或其代办人示下列材料后方可开具处方：1、二级以上医院开具的诊断证明；2、患者户籍簿、身证或者其他相关身份证明；3、代办人员身份证明。
合格/需改进麻醉药品处方、第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人仔细核对，签署姓名，以登记；对不符合条例规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。
合格/不合格疗机构紧急借用麻醉药品和第一类精神药品，抢救工作结束后，及时将借用情况报所地卫生主管部门备案。
合格/不合格诊药房应当固定麻醉药品、第一类精神药品发药窗口，有明显标识，由专人负责调配。
合格/需改进用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，收回时应核对批号和数量，并记录。
合格/需改进检查内容评定整改措施否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品，按照规定的程序向卫生主管部提出申请，由卫生主管部门负责监督销毁。
麻精药品检查记录
麻醉、第一类精神药品使用专项检查记录
年 部位 检 查 内 容 检 查 结 果 记 录 处理结果 检查人员 月 备 日 注
药 库
专用设备、双人双锁、防盗设施等，是否严格做好“麻醉药品 、第一类精神药品入库验收记录专簿及进出库专用帐册”；做 到分批验收、分批发放、帐物相符、批号相符；出入库手工帐 及时记录，电脑帐及时登帐。领用部门应由专人领用，出入库 手工帐及时记录，电脑帐及时登帐。 专人专锁，查质量和效期，查帐物相符（基数管理），查“麻 醉药品、第一类精神药品交接班记录本”、“麻醉药品和第一 类精神药品临床使用、盈亏记录、残余液销毁登记记录”登记 是否完整；是否严格按病历医嘱执行等。 专人专锁，专用处方书写，帐物相符，“麻醉药品、第一类精 神药品处方医师签名（签章）式样备案表”，“麻醉药品、第 一类精神药品处方登记专册”，“麻醉药品、第一类精神药品 逐日消耗专用帐册”，“麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及 废贴回收、销毁记录表”，“患者剩余麻醉药品、第一类精神 药品回收凭证”，“麻醉药品、精神药品销毁记录表” 登记 是否完整。 对过期、损坏、回收和销毁相关手续是否完善。处方领用规定 进行检查。
麻精药品检查记录表
手术室的麻醉药品、第一类精神药品备用数量是否相符。
查看记录
14
手术室麻醉药品、第一类精神药品的残液是否做好登记记录。
查看记录
15
手术室麻醉药品、第一类精神药品是否做好交接班记录。
查看记录
小结
检查人员签名：
检查日期：年月日
查看文件、现场
9
是否做到登记项目齐全、内容完整、书写规范、准确无误，并按规定归案保存。
查看文件、记录
10
是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确。
查看文件、处方
11
是否制定特殊药品不合格品的确认、报告、处理、销毁制度并严格执行。
查看文件、记录
12
特殊药品发生丢失或被盗，是否及时上报有关部门。
查看记录
毒麻精药品检查记录表
序号
检查容
检查方法
检查情况
备注
1
购进的特殊药品是否做到票、帐、物、卡相符。
查看帐目
2
麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收（发货）、双人复核、帐物相符。
查看帐目
3
是否设有专库、专柜。
查看现场
4
麻醉药品专库是否有监控设施和报警装置，报警装置是否与公安机关报警系统联网。
查看现场
5
麻醉药品、第一类精神药品专库、专柜是否双人双锁管理。
查看文件、现场
6
专库、专柜是否存放有无关物品。
查看现场
7
专帐记录是否包括：日期、品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、数量等。
查看帐目
8
麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方。
医疗机构麻醉及精神药品使用管理工作检查表
√
开具的麻醉药品和精神药品处方是否符合规定。
√
有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员。
√
对麻醉药品、第一类精神药品入库验收、进出专库（柜）、管理能否做到双人负责。
√
人力资 有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师。
√
源
对执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第 一类精神药品处方资格。
√
定期对药师进行麻醉药品和第一类精神药品使用知识和规范化管理的培训和考核。
√
有麻醉药品、第一类精神药品入库验收专簿记录册并按照要求记录详实。
√
对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册并按照要求记录详实。
√
麻精药品账、物相符。
√
将氨酚羟考酮片按照二类精神药品进行管理。
√
使用管 理
使用管 发放的麻醉药品、第一类精神药品按数量和批号登记回收空安瓿和透皮废贴。
整改意见：
①尽快完善基础设施建设 ②强化制度建设 ③定期开展专业培训，提高医师规范化管理
检查专家签字：
√
理
麻醉药品、第一类精神药品处方实行专册登记并按照要求记录详实，麻醉药品处方至少保存3年，精神 药品处方至少保存2年。
√
麻醉药品、第一类精神药品日清月结，处方进行编号并单独存放，定期汇总。
√
麻醉药品和精神药品处方按照要求销毁。
√
过期、破损的麻醉药品、第一类精神药品按规定销毁后，对销毁情况进行登记。
√
医疗机构麻醉及精神药品使用管理工作检查表
机构名称：
检查时间：
项目 对麻精药品设置专库（柜）存放。
检查内容
检查结果 是否
医疗机构麻醉药品和精神药品检查表
执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是否依据条例规定，临床应用指导原则开具麻醉药品和精神药品。处方医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当使用专用处方并在病历中记录。具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历。疼痛诊疗专用病历由医疗机构保管，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》。
合格/需改进
对麻醉药品处方、第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人仔细核对，签署姓名，予以登记；对不符合条例规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。
合格/不合格
医疗机构紧急借用麻醉药品和第一类精神药品，抢救工作结束后，及时将借用情况报所在地卫生主管部门备案。
合格/不合格
门诊药房应当固定麻醉药品、第一类精神药品发药窗口，有明显标识，由专人负责调配。
合格/需改进
处方用量
麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量，其他剂型处方不得超过3日用量，控缓释制剂处方不得超过7日用量，第二类精神药品处方一般不得超过7日用量，特殊情况应注明。
合格/需改进
为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量，其他剂型处方不得超过7日用量，控缓释制剂处方不得超过15日用量
合格/需改进
处方格式
前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、科别、开具日期等。
合格/需改进
正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。
合格/需改进
后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
合格/不合格/待确定
医疗机构麻醉和精神药品管理监督检查表
发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非
麻醉药品
（五）流入 非法渠道
流入非法 渠道
法渠道的情形的，是否立即采取必要的控制措施，是否报告 所在地县级公安机关和药品监督管理部门和其主管部门。
和精神药
品使用管
是否致使麻醉药品和精神药品流入非法渠道造成危害。
理
（六）医疗 机构
处方保存
对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保 存是否不足3年、精神药品处方保存是否不足2年。
检查大类 检查中类 检查小类
检查内容
（三）调配 调配使用 使用发放 发放
（四）销毁 销毁
每月是否通过电子信息、传真、书面等方式，将本单位麻醉 药品和精神药品进货、库存、使用的数量报所在地设区的市 级人民政府卫生主管部门。
是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行 登记，按照规定的程序向卫生主管部门提出申请，由卫生主 管部门负责监督销毁。
卫生监督人员（签字）：
年
月
日
督检查表
检查日期：
年月日
检查结果
检查结果
卫生监督人员（签字）：
年
月
日
黑龙江省农垦总局绥化管理局卫生局嘉荫卫生监督所
医疗机构麻醉和精神药品管理监督检查表
被检查单位：
检查大类 检查中类 检查小类
检查内容
是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。
是否提供虚假材料、隐瞒有关情况，或者采取其他欺骗手段
取得麻醉药品和精神药品使用资格。
（一）药品 购买
药品购买
依法取得麻醉药品和精神药品使用资格的单位，倒卖、转让
、出租、出借、涂改其麻醉药品和精神药品许可证明文件。
麻醉药物品检查记录表
麻醉药物品检查记录表
适用范围：医疗机构内麻醉科室使用
目的：记录医疗机构麻醉科室麻醉药物品的检查情况，确保安全使用
一、检查时间
日期: [日期填写]
二、检查人员
检查人员: [姓名填写]
三、被检查药物品信息
四、检查内容
- 按照麻醉药物品的规定，对上述药物品进行检查，包括外包装、标签、有效期等方面的检查。
五、检查结果
- 未发现异常情况。
六、处理意见
- 根据检查结果，无需特殊处理。
七、检查人员签名
检查人员签名: _______________________
八、复核人员签名
复核人员签名: _______________________
九、相关附件
- 无
十、备注
- 无
> 注：以上为麻醉药物品检查记录表，该记录表用于医疗机构内麻醉科室对麻醉药物品的检查情况进行记录，以确保麻醉药物的使用安全。
麻醉药品检查记录表
否
是
是
是
是
是
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否
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否
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否
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否
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否
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是
否
是
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是
否
是
是
是
是
是
是
是
பைடு நூலகம்
存在的问题及改进措施 跟进人
备注
麻醉药品检查记录表
检查单位：
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
检查日期
20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日
检查日期：
20 年 月 日- 20 年 月 日
检查人员：
检查项目
安全隐患
出入库登记
处方书写
空安瓶是否 麻醉药品使用登记 麻醉空白处方领 日期是否
回收
是否完整规范 取是否登记 合格
其它 情况
否
是
是
是
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6保管麻、精药品，应专人负责，专库（柜）加锁，进出专帐（册）登记。记录：日期、凭批号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人、领用人签字。
表二
项目
检查以下内容是否做到
检查情况记录
一、
人员
机构
1、管理麻醉药品、精神药品机构健全，人员职责明确，实行主管院长负责制。
2、建立麻、精药品使用年度目标责任制、专项检查制度，并有检查记录。
3、管理麻、精药品制度完善，人员政策法规熟悉，定期进行专业知识培训。
二、
采购
储存
4、采购麻、精药品，采取银行转帐方式，并有专人负责押运，防止被盗、丢失。
7、销毁麻醉药品由单位造具清册报药监部门监督销毁
表三
项目
检查以下内容是否做到
检查情况记录
三、
调配
使用
8、医疗机构在门诊、急诊、住院病房设置麻、精药品周转库（柜），库存及调配基数不得超过本机构规定的数量、并专人负责、专册登记。
9、医疗机构对凭《麻醉药品专用卡》使用麻、精药品的患者，应建立随诊制度，并有记录，使用《麻醉药品专用卡》时还需填写卡号、取药人姓名、身份证号，凭《麻醉药品专用卡》开具的处方不得在急诊药房配药。
12、医疗机构购用麻醉药品、精神药品，只限于在本单位使用，不得转借、转卖。
四、
安全
管理
13、保管麻、精药品必须配备保险柜（包括门诊、急诊、住院、手术室等药房周转库），门、窗有防盗设施。二级以上的（县极）医疗机构和有条件的一级（乡镇村）麻、精药品库应安装报警装置。
14、麻、精药品储存环节应专人负责，责任分明，交班应有记录。
15、回收空安瓿或废贴应有记录，专人负责监督销毁。
16、门诊药房不得为患者办理麻醉、精神药品退药，患者未使用完的应将剩余的交回办卡机构，由办卡机构按规定销毁。
17、麻、精药品被盗、丢失、短少或者被冒领骗取的应于24小时内报告公安部门、药监部门和卫生部门。
18、管理麻、精药品必须帐册相符、帐实相符。
湖南省医疗机构麻醉药品、精神药品检查记录表
检查日期：年月日表一
被检单位
医疗机构执业许可证编号
地址
病床数
电话号码
邮编
医疗
机构
负责人
姓名
医务
科负
责人
姓名
药剂科
负责人
姓名
电话
电话
电话
采购员姓名
身份证号码
电话话
使用麻醉药品、精神药品品规
被检单位负责人签字
检查人员
湖南省医疗机构麻醉药品、精神药品检查记录表
10、麻醉药品专用处方应专册登记，内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品品名、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。
11、医疗机构必须逐日统计每天麻醉药品、第一类精神药品使用量，处方单独存放，按月汇总。专用处方至少保存2年。专册登记保存在药品有效期后不少于2年。