不良原因分析对策 PPT
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问题分析与对策ppt课件
“整理”实施流程
成立小组
选择场所
处理不需要物
不要物再分类
设定准则 确定不要物
小组有不 同意见吗？
否
寻找办法
是
（修改标准）
贴红单
层别分类原则
类别 使用频度
处理方法
必 每小时 须 每天 品 每周
放在工作台或随身携 带 工作台附近 现场存放区
每月
仓库存储
三个月
仓库存储
非 半年
仓库存储
必 一年
仓库存储
须 两年
柏拉图、直方 图、控制图
2 原因分 析 P 3 确认原 因
找出影响主要问题的全部原因 从全部原因中找出主要原因
因果图
柏拉图、相关 图
4 制定对 策
针对主要原因制定措施计划
对策图、5W1H
D
5 实施计 划
按照计划对策表，认真地去执 行
甘特图
C
6 检查效 果
根据计划对策表，检查实际执 行的结果
柏拉图、直方 图、控制图
物品报废流程
开始
报废申请
报废
部门评审
财务确认
再利用
报废处理
结束
整理的直接目标
• 节省空间，改善环境 • 材料分类，避免误用 • 报废评审，变废为宝 • 呆料预防，降低报废 • 优化流程，提升效率
第三篇 突破“整顿”的瓶颈
“整顿”实施流程
确认保留物品
选择摆放场所
维护识别系统
有条理地存放 需要的物品
无灰尘、油污、无碰伤/划伤或缺损 上下模架、活动模架及导柱无积垢、油污，上下模 架及导柱锁紧母须牢固，活动模架与活塞杆连接螺 丝务必锁紧，导柱有少量清洁油液润滑，无伤痕
不良对策报告详细版.ppt
(收)
不良对策报告书
题目： 车型： 型号： 结论：
花都必胜质量问题
精选
1. 情 报
品名
SP冷凝器
品番
047710-1940
发生日
2015/12/24
不良内容
配管变形4
数量6发生场所 NhomakorabeaDNJP
2．処置（紧急对应TDA库存品确认）
日期
品番
在库数量
良品数
不良品数
备注
12/25
047710-1940
0
0
0
精选
4．履歴確認結果
生产日期
生产数量
出荷日期
出荷数量
备注
15.11.27
10
15.12.7
10
精选
5．原因分析
发生 推断，由于残制品的包装非专用包装，是借用其他流动品的包装，此产品管路部分耐 原因 力比较低，受外力容易变形，装箱后运输工程中可能产生撞击，引起管路的变形.
流出 原因
检查要领书中没有对管路的位置进行要求检查，可能有不良流出
○
喷漆
喷漆设备进行喷漆
依据要领书用涂装装置对芯体进行 涂装。
○
成品总成检查
依据检查要领书检查制 品外观
依据检查要领确认制品整体外观
×
检查要领书中没有对管路的位置进 行要求检查，可能有不良流出
捆包
依据包装式样书捆包
依据捆包要领书对制品进行捆包作 业
×
由于残制品的包装非专用包装，是 借用其他流动品的包装，装箱后运 输工程中可能产生撞击，引起变形
3．工程確認
工序名
作业方法
文件规定
评 价
工程问题详情
芯体组装
不良对策报告书
题目： 车型： 型号： 结论：
花都必胜质量问题
精选
1. 情 报
品名
SP冷凝器
品番
047710-1940
发生日
2015/12/24
不良内容
配管变形4
数量6发生场所 NhomakorabeaDNJP
2．処置（紧急对应TDA库存品确认）
日期
品番
在库数量
良品数
不良品数
备注
12/25
047710-1940
0
0
0
精选
4．履歴確認結果
生产日期
生产数量
出荷日期
出荷数量
备注
15.11.27
10
15.12.7
10
精选
5．原因分析
发生 推断，由于残制品的包装非专用包装，是借用其他流动品的包装，此产品管路部分耐 原因 力比较低，受外力容易变形，装箱后运输工程中可能产生撞击，引起管路的变形.
流出 原因
检查要领书中没有对管路的位置进行要求检查，可能有不良流出
○
喷漆
喷漆设备进行喷漆
依据要领书用涂装装置对芯体进行 涂装。
○
成品总成检查
依据检查要领书检查制 品外观
依据检查要领确认制品整体外观
×
检查要领书中没有对管路的位置进 行要求检查，可能有不良流出
捆包
依据包装式样书捆包
依据捆包要领书对制品进行捆包作 业
×
由于残制品的包装非专用包装，是 借用其他流动品的包装，装箱后运 输工程中可能产生撞击，引起变形
3．工程確認
工序名
作业方法
文件规定
评 价
工程问题详情
芯体组装
原因分析与解决方案幻灯片PPT
止。
4 大原因不一定是主要原因。（可通过投
票表决来确定，一般可确定3~5项）
5 对关键因素采取措施后，再用排列图
等方法来检验其效果。
因果图示例1—制造业企业案例
人员
设备
技术水平 人员流动大
工装设计不合理 工装无定位
材料
库存时间长
第二层
锈蚀
存放无防护 止口变形
主因
第一层
机车车轮 装配困难
中心孔间隙小 工艺参数
对策表
措施
负责人
1）装柜 王文 式空调机 一台
完成 日期
5月6 日
2）装双 层玻璃窗
施梦
6月1 日
实施 地点 计量 室
计量 室
2021/5/13
27
判断：运用因果图分析是质量部门的职责， 必须由专家把原因逐级展开。（ ）
原因分析—因果矩阵
因果矩阵——能帮助选择应重点关注的原因，可用于对多个结果质量 特性进行分析与改进。
第一步，他注意听科员间的谈话，并把有关工作中问题的片言只语分别记到卡片上， 每个卡片记一条。
例如。有时没有电报用纸。 有时未交接遗留工作。 如果将电传机换个地方…… 接收机的声音嘈杂。查找资料太麻烦。改变一下夜班值班人员的组合如何？ 打字机台的滑动不良。
第二步，将这些卡片中同类内容的卡片编成组。 例如：其他公司有的已经给接收机安上了罩。 因为接收机的声音嘈杂，所以如果将
温度变化大 气候
潮湿 照明不足
检具精度不够
不检止口同心度
检具磨损
检测方法 定位孔检测困难
方法
环境
测量
粗糙度低
人
照明不好
车间地面振动大
机
原料混杂
原料太硬
4 大原因不一定是主要原因。（可通过投
票表决来确定，一般可确定3~5项）
5 对关键因素采取措施后，再用排列图
等方法来检验其效果。
因果图示例1—制造业企业案例
人员
设备
技术水平 人员流动大
工装设计不合理 工装无定位
材料
库存时间长
第二层
锈蚀
存放无防护 止口变形
主因
第一层
机车车轮 装配困难
中心孔间隙小 工艺参数
对策表
措施
负责人
1）装柜 王文 式空调机 一台
完成 日期
5月6 日
2）装双 层玻璃窗
施梦
6月1 日
实施 地点 计量 室
计量 室
2021/5/13
27
判断：运用因果图分析是质量部门的职责， 必须由专家把原因逐级展开。（ ）
原因分析—因果矩阵
因果矩阵——能帮助选择应重点关注的原因，可用于对多个结果质量 特性进行分析与改进。
第一步，他注意听科员间的谈话，并把有关工作中问题的片言只语分别记到卡片上， 每个卡片记一条。
例如。有时没有电报用纸。 有时未交接遗留工作。 如果将电传机换个地方…… 接收机的声音嘈杂。查找资料太麻烦。改变一下夜班值班人员的组合如何？ 打字机台的滑动不良。
第二步，将这些卡片中同类内容的卡片编成组。 例如：其他公司有的已经给接收机安上了罩。 因为接收机的声音嘈杂，所以如果将
温度变化大 气候
潮湿 照明不足
检具精度不够
不检止口同心度
检具磨损
检测方法 定位孔检测困难
方法
环境
测量
粗糙度低
人
照明不好
车间地面振动大
机
原料混杂
原料太硬
品质不良原因分析及其改善方法PPT课件(18张)
2. 系统真因:
是否在系统面存在缺陷造成不良的发生, 在程序 /流程/规范/规格/图面/SOP/SIP/BOM/设计准则 等等中未定义
四.不良分析方法
1.问题描述的要求:
1.1 不良现象的说明要明确,是什么不良(WHAT) 1.2 不良发生的地点要清楚(WHERE) 1.3 不良的生产日期或D/C要明确 (WHICH) 1.4 不良是谁通知的(WHO) 1.5 不良的比例是多少与出货的数量(HOW MANY) 1.6 不良品与良品对比图=DATA要明确
谢谢观看
3. 鉴定成本：评定产品是否满足规定的质量要求所需的费用。
4. 内部损失成本：产品交货前因不满足规定的质量要求而支 付的有关费用。
5. 外部损失成本：产品交货后因不满足规定的质量要求，导 致索赔、修理、更换或信誉损失等而支付的费用。
6. 外部质量保证成本：为提供用户要求的客观证据所支付的 费用。它包括特殊的和附加的质量保证措施、程序、数据、 证实试验和评定的费用。
1.原因与对策的一致性原则
2.明确由谁何时做什么原则(WHO TO DO WHAT BY WHEN)
3.系统水平展开原则(WHO TO DO WHAT BY WHEN)
六. 问题的持续监控
1. 系统的规范定义及控制方法的执行(打三盲) 2. CLCA的结案执行原则系统的改善与持
续执行
七.不良分析执行的定义
品质不良原因分析与改善方法 培训教材
2010/11/02
品质不良产生成本放大效应
品质损失的五个层面
第一层次：终端客户发现不良， 整机退货，客户维修==》死路一条
每二层次：加工客户发现不良， 重工/维修与停线==》损失惨重
第三层次：产出后才发现不良， 重工与报废==》痛心与无奈
是否在系统面存在缺陷造成不良的发生, 在程序 /流程/规范/规格/图面/SOP/SIP/BOM/设计准则 等等中未定义
四.不良分析方法
1.问题描述的要求:
1.1 不良现象的说明要明确,是什么不良(WHAT) 1.2 不良发生的地点要清楚(WHERE) 1.3 不良的生产日期或D/C要明确 (WHICH) 1.4 不良是谁通知的(WHO) 1.5 不良的比例是多少与出货的数量(HOW MANY) 1.6 不良品与良品对比图=DATA要明确
谢谢观看
3. 鉴定成本：评定产品是否满足规定的质量要求所需的费用。
4. 内部损失成本：产品交货前因不满足规定的质量要求而支 付的有关费用。
5. 外部损失成本：产品交货后因不满足规定的质量要求，导 致索赔、修理、更换或信誉损失等而支付的费用。
6. 外部质量保证成本：为提供用户要求的客观证据所支付的 费用。它包括特殊的和附加的质量保证措施、程序、数据、 证实试验和评定的费用。
1.原因与对策的一致性原则
2.明确由谁何时做什么原则(WHO TO DO WHAT BY WHEN)
3.系统水平展开原则(WHO TO DO WHAT BY WHEN)
六. 问题的持续监控
1. 系统的规范定义及控制方法的执行(打三盲) 2. CLCA的结案执行原则系统的改善与持
续执行
七.不良分析执行的定义
品质不良原因分析与改善方法 培训教材
2010/11/02
品质不良产生成本放大效应
品质损失的五个层面
第一层次：终端客户发现不良， 整机退货，客户维修==》死路一条
每二层次：加工客户发现不良， 重工/维修与停线==》损失惨重
第三层次：产出后才发现不良， 重工与报废==》痛心与无奈
护理不良事件分析与对策PPT课件
13
• 事件7：医院停电后，护士把婴儿放在暖气 片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士 交班内容不全不细。
• 事件8：一病人请假到时间了未归，护士没 有及时催返，病人意外死亡。原因是护士 没有及时告知家属，没有采取任何措施。
14
事件9：不认真执行检查制度
• 案例 • 药物查对失误
• 某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没 有按照查对制度的规定认真查对，将没有标签的试剂瓶中 的液体顺手取来，当作氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速 出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签 试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是 一种剧毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机 体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制 度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避 免的。
18
药物剂量查对失误
• 案例二：一名1岁的患儿因呼吸道感染在一 家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素8万U， 1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拔针时才记起出问题。立 即采取补救措施，好在患儿没有留下后遗 症。这名护士被医院除名了。
19
事件12：病人姓名床号查对失误
• 案例： 某护理人员将本该给甲产妇用的催 产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造 成了乙产妇子宫强制性收缩，使胎儿窒息 死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者 注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身 上，造成后者过敏性休克死亡。
20
事件13：不认真执行技术操作流程
21
22
23
24
事件14：护理工作不负责任
25
• 护士不坚守工作岗位 • 对于特护病人来说，病情随时都可能出
现紧急变化，所以，在特别护理工作的护 士应当一分一秒都不离岗位，否则就可能 出现差错或事故。
• 事件7：医院停电后，护士把婴儿放在暖气 片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士 交班内容不全不细。
• 事件8：一病人请假到时间了未归，护士没 有及时催返，病人意外死亡。原因是护士 没有及时告知家属，没有采取任何措施。
14
事件9：不认真执行检查制度
• 案例 • 药物查对失误
• 某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没 有按照查对制度的规定认真查对，将没有标签的试剂瓶中 的液体顺手取来，当作氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速 出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签 试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是 一种剧毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机 体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制 度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避 免的。
18
药物剂量查对失误
• 案例二：一名1岁的患儿因呼吸道感染在一 家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素8万U， 1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拔针时才记起出问题。立 即采取补救措施，好在患儿没有留下后遗 症。这名护士被医院除名了。
19
事件12：病人姓名床号查对失误
• 案例： 某护理人员将本该给甲产妇用的催 产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造 成了乙产妇子宫强制性收缩，使胎儿窒息 死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者 注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身 上，造成后者过敏性休克死亡。
20
事件13：不认真执行技术操作流程
21
22
23
24
事件14：护理工作不负责任
25
• 护士不坚守工作岗位 • 对于特护病人来说，病情随时都可能出
现紧急变化，所以，在特别护理工作的护 士应当一分一秒都不离岗位，否则就可能 出现差错或事故。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析PPT课件
我院2009年----2012年护理不良事件分级
年份
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
Ⅵ级
2009
5
11
2010
5
9
4
2011
12
14
3
1
2012
28
80
20
2
1
我院2009年----2012年护理不良事件分类
年份 用 药 错 误 治疗 错误 护 理 错 误 药 敏 差 错 标 本 差 错 液 体 渗 漏 压 疮 跌 倒 坠 床 管 道 脱 出 自 杀 烫伤 灼 伤 供 应 室 不 良 事 件 护理文 书不良 事件 实习 生单 独操 作 转 运 安 全
意外事件
1.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，为家属签了24h家 属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有 跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床 。
2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意 外死亡。
意外事件
3、患者带有微量泵输入液体，患者上卫生间不慎触碰致液体泵入速 度改变，快速泵完。 4、患者家属擅自对行约束的患者松解约束带，致使患者拔出胃管、 尿管。 5. 一位门诊患者抽完动脉血后，护士嘱常规按压，但患者回去一个 月后因在抽血部位形成动脉瘤而投诉，仔细询问后得知使患者长期服 用抗凝药的原因。
护理不良事件案例分析 及对策
我们应以客观眼看世界，看问题！
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了 病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊 疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人 痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠 床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
品质不良原因分析及其改善方法PPT(18张)
•
19、大家常说一句话，认真你就输了，可是不认真的话，这辈子你就废了，自己的人生都不认真面对的话，那谁要认真对待你。
•
20、没有收拾残局的能力，就别放纵善变的情绪。
四.不良分析方法
2. 问题的分析:
2.1 表征原因的分析: A.为什么会产生不良(3Why)5M1E法测 B.不良的模拟验证确定表征真因(Define Why) B.为何不能发现而流出不良(Why)
2.2 系统真因的分析: A.为何系统未定义(Why) B.为何未发现系统有漏失(Why)
五.问题的改善
问题类别 表征真因 系统真因
偶发性不良
V
X
突发性不良
V
V
连续性不良
V
V
注: “V” 需进行执行;”X”暂不执行
CLCA X V V
THE END!
品质成本
品质成本
定义:
1. 品质成本: 将产品质量保持在规定的质量水平上所需的费 用,它是企业生产总成本的一个组成部分。
2. 预防成本：用于预防产生不合格品或发生故障所需的各项 费用。
5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
•
6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。
•
7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。
•
8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。
•
2、身材不好就去锻炼，没钱就努力去赚。别把窘境迁怒于别人，唯一可以抱怨的，只是不够努力的自己。
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。
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十、少孔 十一、色差
十二、黑点，亮点
十三、材料条纹
十四、脏污
十五、漏攻牙
十六、铆合不良
十六、铆合不良
十七、铁屑
不良原因分析对策（尺寸类）
一、镀膜不良
一、镀膜不良
二、孔距
三、角度
三、角度
四、孔径
四.孔径
四.孔径
四.孔径
四.孔径
五.对称度
五.对称度
六.垂直度
六.垂直度
一.短数
一.短数
二.多装
二.多装
三.混装
四.标示错误
四.标示错误
五.错装
六.空装流出
不良原因分析对策
不良原因分析对策（外观类）
一 、刮伤（划伤）
一 、刮伤（划伤）
一 、刮伤（划伤）
一 、刮伤（划伤）
二Байду номын сангаас、压伤（压痕）
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
三 、磨伤
三 、磨伤
三 、磨伤
四 、毛边 五、缺料
六、变形
六 、变形
七、生锈
八、镀膜不良 九、无半打
七.平行度:成型角度现平面的综合体 (详见现平面度不良对策)
八.倒角
九. 折弯:详见第三点<角度>原 因分析与不良对策.
十.面打
十一.位置度:详见第一点<平面度>的原 因分析与不良对策.
十二.同心度:详见第五点<对称度>的第 一种状况与之雷同.
不良原因分析对策(其它类)
一.短数
一.短数