早期大肠癌的诊断与内镜下治疗.ppt
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中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南 ppt课件
推荐2000年版WHO肿瘤分类：结肠或直肠发生的上皮恶性肿
瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润到黏膜下层时才被认为是恶性的。 2.
3.
上皮内瘤变：低 级别上皮内 瘤变 (LGIN) ；高级别上皮内瘤变 (HGIN)：重度异型增生、原位癌、原位癌可疑浸润及黏膜内癌。 癌前病变：结直肠腺瘤（绒毛状腺瘤），腺瘤病，炎症性肠病相 关异型增生，锯齿状病变：增生性息肉 (HP) 、传统锯齿状腺瘤 (TSA)、广基锯齿状腺瘤／息肉(SSA／P)
(1) 年龄50～75岁，男女不限； (2) 粪便潜血试验阳性； (3) 既往患有结直肠腺瘤性息肉、溃疡性结 肠炎、克罗恩病等癌前疾病。
筛查方法
粪便潜血实验 血浆SEPT9DNA甲基化检测(mSEFf9)：敏感度和特异度分别 为74.8％和87.4％ 结肠镜-金标准
结肠镜检查
建议留图如下：回盲瓣1张、阑尾隐窝1张、盲肠、升结肠、肝曲、横结 肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠应至少留1～2张。如发现异常，需 额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。
中国早期结直肠癌筛查及内镜诊 治指南
流行病学
我国每年结直肠癌新发病例超过25万，死亡病例约14万， 新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20％。 我国结直肠癌分布地区差异明显，沿海地区(东部地区) 比内陆(西北地区)高发，男性发病率和死亡率约为女性的 1.2～1.3倍。
定义和术语
1.
早期结直肠癌：局限于结直肠粘膜层及粘膜下层的癌（粘膜内癌 粘膜下癌）
内镜下切除术
3.EPMR（内镜下分片黏膜切除术）：用于传统EMR不能一次完整切除
的较大病灶，将病灶分几部分多次切除，适用于>2cm的巨大平坦病变。 分片切除的组织标本体外拼接困难，影响精确的病理学评估，局部残 留／复发风险高，分片较多者应密切随访。
消化道早期癌的内镜下治疗PPT课件
流行病学-胃癌发病率
我国胃癌2008年新发病 例464439余例，年龄标 化发病率29.9/10万
韩国胃癌2008年新发病 例27098万余例，年龄 标化发病率41.4/10万
日本胃癌2008年新发病 例102040余例，年龄标 化发病率31.1/10万
流行病学-胃癌病死率
我国胃癌2008年死亡病 例352315例，年龄标化 死亡率22.3/10万
三、经口内镜下肌切开术 （peroral endoscopic myotomy， POEM ） 经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic
myotomy,POEM)是一种通过隧道内镜技术进行肌切 开的内镜微创新技术。主要步骤包括：食管黏膜层 切开，分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”，胃镜 直视下切开环形肌，金属夹关闭黏膜层切口。
消化道早期癌的内镜下治疗
概 述
消化道恶性肿瘤
食管癌
胃癌
结直肠癌
概 述
Most frequent cancers: both sexes of the world
胃肠道肿瘤严重危害人类健康，有较高的发病率和死亡率
GLOBOCAN 2008
概 述
Most frequent cancers: both sexes of China
术后护理
1、心理护理 2、一般生活指导； 1）嘱患者绝对卧床休息3 ～ 7天，术中出血者需适当延长卧床天数。避 免用力过猛的动作，防止穿孔及出血。 2）对上消化道病变者，应向患者解释可能1 ～ 2天的咽痛及咽后壁异物 感，几天后可消失。加强口腔卫生。 3、密切观察病情变化：观察生命体征、尿量、意识等变化，观察呕血、黑 便的次数及量、性状及伴随症状。 4、术后及时补液：抑酸药、抗生素。 5、饮食：一般禁食2 ～ 3天，如无腹痛及便血等症状，可48h后进流质饮食， 72h后进无渣饮食1周。 6、出院指导：保持大便通畅；保持心情舒畅；适当锻炼；按时作息；定期 复查，术后第6及第12个月复查内镜。
中国早期大肠癌内镜诊治共识意见解读讲解稿ppt课件
距离或远距离观察病灶，了解其肉眼形态、
发育样式、有无凹陷、局部性状和范围；
其次，通过改变大肠内的空气量，可观察
病灶的硬化程度和周围皱壁的集中情况，
可利用空气量的变化使病灶形状发生改变，
并以此判断病灶的黏膜下侵犯程度；最后，
它能接近病灶观察其微小构造并进行隐窝
的具体分型，这一方法使肿瘤侵犯程度的
判断准确率显著提高，其实用性得到广泛
非着色性染色剂靛胭脂（Indigo Carmine） 是目前最常用的黏膜染色剂， 0.2%0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的染色 效果。
-
11
通过染色内镜发现的大肠平坦性病变，识别 限局性粘膜发红改变对于病变识别更为重要
-
12
粘膜染色技术
乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤
-
13
常用染色剂的选择
靛胭脂（0.4%) 常用于胃和肠粘膜染色
19
应用腺管开口分型诊断
I
II
IIIs
IIIL
IV
Vi
-
VN
20
超声内镜技术
已有充分证据显示超声内镜技术有助于准确 判断早期和进展期大肠癌的浸润深度； 已公认超声内镜是诊断大肠黏膜下病变 的最佳检查方法。
-
21
早期大肠癌的内镜下形态分类
分为隆起型和平坦型
隆起型（I型 ）：病变明显隆起于肠腔，基底部直 径明显小于病变的最大直径（有蒂或亚蒂型）； 或病变呈半球形，其基底部直径明显大于病变头 部直径。此型根据病变基底及蒂部情况分为以下 三种亚型。
2008年8月30日
提交肠道学组讨论,但仍有部分争论，最后投票形式 解决争议部分
-
2
共识小组组成
主任委员：李兆申 顾问：张齐联 于中麟 徐富星 周殿元 王崇文 组 长：姜 泊 副组长：项 平 张澍田 郭强 王帮茂
内镜下早期大肠癌的诊断与治疗
内镜下早期大肠癌的诊断与治疗标签：大肠癌；诊断；治疗；内镜大肠癌（colorectal cancer）是最常见的消化道恶性肿瘤之一，起病隐匿，早期无明显症状，临床确诊时，常已到中晚期，疗效欠佳。
早期大肠癌为癌细胞的浸润在黏膜及黏膜下层这一范围的任意大小结直肠癌［1］。
由于病变对肠壁侵犯浅，复发及转移率低，预后良好，５年生存率可达97%，而进展期大肠癌５年生存率仅为40%~50%［2］。
因此，大肠癌的早期发现和诊治对预后至关重要。
本研究对此疾病的内镜诊断、治疗的情况进行综述如下。
1内镜下分型的情况早期大肠癌可根据其在内镜之下的表现分为侧方发育型（LST）、表面型、隆起型这三型。
隆起型又称Ⅰ型，可分为有蒂型（Ip）、亚蒂型（Isp）和广基型（Is）。
表面型还可以称为Ⅱ型，其可分为Ⅱa表面隆起型、Ⅱb表面平坦型、Ⅱc表面凹陷型三型。
Ⅱa还可以包括表面隆起中心凹陷(Ⅱa+Ⅱc)、表面隆起伴假性凹陷（Ⅱa＋dep）两个特型。
Ⅱc还包括表面凹陷边缘隆起型（Ⅱc+Ⅱa）。
表面平坦型与表面凹陷型又称为denovo癌［3］。
侧方发育型（LST）为向侧方生长比向上方生长强的一种低隆起病变，瘤体较大，病变最大直径在10 mm以上，外观为颗粒状或结节状群集，又称Ⅱa群簇型。
分为颗粒型和非颗粒型。
前者又分为颗粒均一型(homogeneous type)和结节混合型(nodular-mixed type)，后者分为扁平隆起型(flat elevate type,FLST) 和假凹陷型(pseudo depressed type,FLST)。
2早期大肠癌的内镜下诊断内镜对隆起型大肠癌的检出率很高，可在直视下观察并取活检，而平坦和凹陷型病变往往容易漏诊。
2.1内镜下黏膜染色技术用色素喷洒于大肠黏膜，使普通内镜不能观察到的病变变得明显，并使表面凹凸明显。
内镜下黏膜染色技术业已证明能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。
早期大肠癌的诊断与内镜下治疗PPT课件
2002年在Vienna，世界卫生组织对早期结
肠癌进行明确规定：病变即原位癌、黏膜 内癌及侵袭浅部黏膜下层的瘤性病变的治 疗建议是在内镜下或局部手术完整切除， 按此可完全治愈，淋巴结转移的可能性小。 从而避免过度治疗。
四治疗：
对Ⅰ型可行高频电凝电切有蒂较大息肉可行钛
夹止血或尼龙套扎后再行电切
的癌
以上病变仅限于黏膜上皮或侵犯固有膜，几乎没
有转移风险，并且认为这要比诊断为原位癌和黏
膜内癌更为恰当。正常黏膜中的淋巴管局限于腺
管底部近黏膜肌处，因此黏膜内癌一般不会出现 转移。
一些学者将黏膜肌层与固有肌层之间的黏
膜下层按等距离分为三份,根据癌细胞在黏 膜下的浸润深度将黏膜下癌(Sm癌)区分为 三个亚型。Sm1型癌一般无癌转移。而 Sm2、Sm3型癌有转移癌的可能
早期大肠癌诊断标准的差异
东西方（主要欧美和日本）对胃肠道癌的标 准上存在很大的差别
日本学者注重细胞的形态、异型性、结构变
化，无浸润的也可诊断为癌(17－53%)
西方学者则强调浸润，他们认为原位癌、黏
膜内癌不发生转移，故不应诊断为结直肠癌，
同时他们认为最好避免使用黏膜内癌以防止
过度外科治疗
(9%)
对Ⅱ型：1cm以内可行(EMR)内镜黏膜切除术
较大肿瘤可行内镜下黏膜分段切除术EPMR 残端2mm内无癌细胞应视为根治。 对于呈Ⅱ型病变的大肠黏膜内癌治疗的最佳方 法是EMR,EPMR
曹xx手 术前
曹xx
曹xx
直肠管状绒 毛状腺瘤伴 腺上皮轻～ 中度不典型 增生，部分 区域呈重度 不典型增生 及微灶腺上 皮原位癌变
罗xx
罗xx
徐xx３
徐xx４
早期大肠癌内镜诊2016
层癌
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：ⅤN型Pit 特点：无结构(缺乏
Pit结构) 意义：高度可疑黏膜
下层癌及进展 期癌
窄带内镜技术(Narrow Band Imaging, NBI)
NBI是一种利用窄带光波进行成像的新 技术，强调血管与粘膜表面的细微结构
NBI工作原理
染色后普通内镜不易观察到的病变变得明显
染色前
染色后
染色后病变表面结构与边界更加清晰
结直肠黏膜腺管开口分型
● 染色内镜与放大内镜联合对结直肠粘 膜表面微细结构进行分型即Pit Pattern分型, 也称工藤分型。
● Pit Pattern分型可分为5型，不仅可 以用于病变性质的诊断,还可以大体 判断肿瘤浸润的深度。
早期结直肠癌及癌前病变的内镜诊断
刘德良 中南大学湘雅二医院消化内科
早期结直肠癌相关定义
● 早期结直肠癌(Colorectal Carcinoma, CRC) 浸润深度限于粘膜层及粘膜下层的任意大小 的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。
m sm
pm
ss
se
黏膜层 黏膜肌层 黏膜下层
固有肌层 浆膜层
● Ⅱc、非颗粒型及结节混和型LST粘膜下浸润风险相 对更高(>36%)。
● Ⅱc型病变越大，粘膜下浸润风险越高，超过1cm病 变的粘膜下浸润风险>70%结节混和型LST中， ≥10mm的结节易发生粘膜下浸润。
● 非颗粒型LST中有约30%表现为多灶性粘膜下浸润 ● Is+Ⅱc型病变都是黏膜下层高度浸润者。
泡影响观察的发生率
二、规范的精细操作
1. 推荐采用结肠镜单人操作法
尚无充足的证据支持 结肠镜单人操作法可 提高早期大肠癌的检 出率，但单人操作法 是有效使用放大结肠 镜的重要条件。
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：ⅤN型Pit 特点：无结构(缺乏
Pit结构) 意义：高度可疑黏膜
下层癌及进展 期癌
窄带内镜技术(Narrow Band Imaging, NBI)
NBI是一种利用窄带光波进行成像的新 技术，强调血管与粘膜表面的细微结构
NBI工作原理
染色后普通内镜不易观察到的病变变得明显
染色前
染色后
染色后病变表面结构与边界更加清晰
结直肠黏膜腺管开口分型
● 染色内镜与放大内镜联合对结直肠粘 膜表面微细结构进行分型即Pit Pattern分型, 也称工藤分型。
● Pit Pattern分型可分为5型，不仅可 以用于病变性质的诊断,还可以大体 判断肿瘤浸润的深度。
早期结直肠癌及癌前病变的内镜诊断
刘德良 中南大学湘雅二医院消化内科
早期结直肠癌相关定义
● 早期结直肠癌(Colorectal Carcinoma, CRC) 浸润深度限于粘膜层及粘膜下层的任意大小 的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。
m sm
pm
ss
se
黏膜层 黏膜肌层 黏膜下层
固有肌层 浆膜层
● Ⅱc、非颗粒型及结节混和型LST粘膜下浸润风险相 对更高(>36%)。
● Ⅱc型病变越大，粘膜下浸润风险越高，超过1cm病 变的粘膜下浸润风险>70%结节混和型LST中， ≥10mm的结节易发生粘膜下浸润。
● 非颗粒型LST中有约30%表现为多灶性粘膜下浸润 ● Is+Ⅱc型病变都是黏膜下层高度浸润者。
泡影响观察的发生率
二、规范的精细操作
1. 推荐采用结肠镜单人操作法
尚无充足的证据支持 结肠镜单人操作法可 提高早期大肠癌的检 出率，但单人操作法 是有效使用放大结肠 镜的重要条件。
大肠癌早期诊断技术PPT课件
美国和欧洲的著名临床检测中心已列为常 规检测项目，至今已检测几十万例。
美国和欧洲已将此检测列入医疗保险。
国内正在进行SFDA申报的临床实验。 参与国内重大课题“五癌”筛查国家项目，
并已经启动。
-
2
1
结直肠癌背景介绍
-
3
大肠简介
大肠是消化系统 的最后一部分，是一 个长约1.5米的较粗的 管状器官。大肠由两 个主要部分组成：结 肠和直肠。它们在腹 部弯曲病形成一个围 绕着小肠的长方形。
Septin9基因甲基化结直肠癌早期诊断
早发现—早期发现大肠癌
无创伤—无恐惧感无风险
高灵敏—与肠镜符合率95.6% 易采样—仅需抽取静脉血
-
1
Epi公司Septin9基因甲基化进行结直 肠癌早期诊断的国际认证
已经获得了国际专利；
获得了欧盟CE认证； 即将取得美国FDA认证，完成了近万例临
床试验。
甲基化——5`甲基胞嘧啶
-
17
基因启动子区甲基化
效应：基因表达下降或失活，蛋白水平下降
-
18
甲基化是肿瘤发生的早期事件
Epigenetic changes resulting in transcriptional silencing of cancer genes are among the most frequently discovered evens in human tumor samples and altered chromain structure in 5'-regulatory region. Hypermethylation of gene promoter associated CpG islands occurs early during colorectal cancer development, suggesting its utility as a molecular marker for both early detection and monitoring progression of the disease. - Glockner, S.C., et al., Cancer Research, 2009, 69:4691-9
美国和欧洲已将此检测列入医疗保险。
国内正在进行SFDA申报的临床实验。 参与国内重大课题“五癌”筛查国家项目，
并已经启动。
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1
结直肠癌背景介绍
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3
大肠简介
大肠是消化系统 的最后一部分，是一 个长约1.5米的较粗的 管状器官。大肠由两 个主要部分组成：结 肠和直肠。它们在腹 部弯曲病形成一个围 绕着小肠的长方形。
Septin9基因甲基化结直肠癌早期诊断
早发现—早期发现大肠癌
无创伤—无恐惧感无风险
高灵敏—与肠镜符合率95.6% 易采样—仅需抽取静脉血
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1
Epi公司Septin9基因甲基化进行结直 肠癌早期诊断的国际认证
已经获得了国际专利；
获得了欧盟CE认证； 即将取得美国FDA认证，完成了近万例临
床试验。
甲基化——5`甲基胞嘧啶
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基因启动子区甲基化
效应：基因表达下降或失活，蛋白水平下降
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甲基化是肿瘤发生的早期事件
Epigenetic changes resulting in transcriptional silencing of cancer genes are among the most frequently discovered evens in human tumor samples and altered chromain structure in 5'-regulatory region. Hypermethylation of gene promoter associated CpG islands occurs early during colorectal cancer development, suggesting its utility as a molecular marker for both early detection and monitoring progression of the disease. - Glockner, S.C., et al., Cancer Research, 2009, 69:4691-9
大肠癌CT诊断 ppt课件
气体脂性对比剂未清洁肠道及未使用对比剂横结肠癌清洁肠道高密度造影剂灌肠横结肠癌生理盐水灌肠升结肠癌增强造影剂的应用?手推造影剂速度慢效果差不能动态增强?高压注射器速度快动态显示肿瘤血供?高压注射器图像后处理技术的改进?简单的二维重建小结?ct检查技术在快速的发展?诊断价值得到认可ct为大肠癌临床治疗提供了很好的指导作用?ct为大肠癌临床治疗提供了很好的指导作用?运动伪影不能克服图像质量欠佳?检查手段需进一步完善ct诊断大肠癌的今天?多排螺旋ct硬件及软件技术的成熟应用?成像方法丰富多彩诊断模式的转变?诊断模式的转变?检查前充分的肠道清洁?msct的多期动态增强扫描及丰富的图像后处理来综合评价诊断?癌肿浸润程度周围组织器官受累情况?淋巴结转移与否?mpr?远隔脏器转移与否?分期分级来指导临床治疗2003版美国肿瘤联合会ajcc和国际抗癌联盟uicc结直肠癌的分期法肿瘤t分期tx肿瘤无法评估t0没有肿瘤证据ti原位癌
腔内肿块
增强
ppt课件
27
腔内肿块
多为偏心性 分叶状或不规则形 肿瘤较大者内可见低密度坏死区 表面见溃疡 CTVE：肠腔隆起菜花样病变，表面不光整
ppt课件
28
增强
多呈较明显强化 均匀或不均匀 部分见分层状强化
ppt课件
29
T分期的CT征象
浆膜面模糊毛糙 肠周脂肪密度增高 肠周条索影及斑片影，呈轻中度强化 癌肿累及周围器官表现为脂肪间隙消失或模糊 临近器官浆膜面毛糙，甚至可见结节影 邻近器官体积增大，异常密度影
ppt课件
11
未清洁肠道及未使用对比剂
ppt课件
横结肠癌
12
清洁肠道，高密度造影剂灌肠
ppt课件
横结肠癌
13
腔内肿块
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27
腔内肿块
多为偏心性 分叶状或不规则形 肿瘤较大者内可见低密度坏死区 表面见溃疡 CTVE：肠腔隆起菜花样病变，表面不光整
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28
增强
多呈较明显强化 均匀或不均匀 部分见分层状强化
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29
T分期的CT征象
浆膜面模糊毛糙 肠周脂肪密度增高 肠周条索影及斑片影，呈轻中度强化 癌肿累及周围器官表现为脂肪间隙消失或模糊 临近器官浆膜面毛糙，甚至可见结节影 邻近器官体积增大，异常密度影
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11
未清洁肠道及未使用对比剂
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横结肠癌
12
清洁肠道，高密度造影剂灌肠
ppt课件
横结肠癌
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