探讨重症监护中出血与凝血障碍
严重创伤出血和凝血病处理-欧洲指南
及时识别出血对于挽救患者生 命至关重要。
对于疑似出血的患者，应立即 进行基础生命支持，包括保持 呼吸道通畅、建立静脉通道和 给予适当剂量的液体复苏。
出血的处理
01 总结词
控制出血是减少失血和改善患 者预后的关键。
02
详细描述
一旦识别出血，应立即采取措 施控制出血，包括使用止血带 、加压包扎、填塞等止血技术 ，以及手术止血。同时，应尽 快将患者转运至医疗机构进行 进一步治疗。
04
增强医护人员的团队协 作和沟通协调能力。
培训内容
诊断标准和评估方 法。
凝血病的治疗和管 理。
严重创伤出血和凝 血病的病理生理机 制。
紧急止血技术和方 法。
团队协作和紧急情 况下的沟通协调。
教育材料和资源
01
02
03
04
欧洲严重创伤出血和凝血病处 理指南。
国际创伤生命支持组织（ITLS） 的培训教材和课程。
严重创伤出血和凝血病处理-欧 洲指南
目录
CONTENTS
• 引言 • 严重创伤出血的识别和处理 • 凝血病的识别和处理 • 严重创伤出血和凝血病处理的优先顺序 • 严重创伤出血和凝血病处理的资源与设备 • 严重创伤出血和凝血病处理的培训和教育
01 引言
CHAPTER
目的和背景
目的
本指南旨在为欧洲地区的医疗工作者提供关于严重创伤出血 和凝血病处理的指导原则，以优化患者的治疗效果和生存率 。
03 凝血病的识别和处理
CHAPTER
凝血病的识别
01
02
03
凝血病症状
包括皮肤黏膜出血、伤口 血流不止、皮下瘀斑等。
实验室检查
通过检测血小板计数、凝 血酶原时间、活化部分凝 血活酶时间等指标，判断 凝血功能是否正常。
危重症并发凝血功能障碍的中西医结合护理
１ 常规 护理
凝血功能障碍 中医当属 “ 血证 ”范畴 ，乃血 液不循 常道 ，上溢于 口鼻诸窍 ，下泄 于二 阴或渗 出于肌 肤所形 成的疾患。临床上多表现为 “ 血瘀 ”“ 血虚”“ 血热”等 。 总体可分 为 实证 和虚 证 ，二者 其病 因病理 虽各 有不 同， 但在疾病 的发展变化 中，常发生 实证 向虚证 的转化 。往 往在血证 的早 期 ，或初发 者多见 实证 ，若反复 出血或 出 血过多可致 阴血亏损 ，气虚 阳衰等虚证 ，也 可因虚 致实。 根据 “ 气 为血之 帅” ，“ 热伤 血络 、破 血 妄行” 等理论 ， 治疗上多在止 血的基础 上结合 益气摄血 、滋 阴养血 、清 热凉血 、活血养 血等治法 。因此 ，临证 时应 随时根 据病 症 的变化辨证施护 。 ２ ． １ “ 未病先 防” 了解 患者平素嗜好 、情绪 、饮食等
导致进行性器官 功能障碍 ，如 肾功衰竭 、成人 呼吸窘迫
综合征 、低血压及循 环衰竭 。在某 些病例 ，可 出现广泛 的皮肤坏死 甚至 肢体 坏疽 。由于凝 血 因子 的大 量 消耗 ， 纤维蛋 白降解产 物的作用 ，可 以发生广泛 的 出血 。近来 大量的动物及 临床研究 证实 ，凝血 障碍贯穿 于危重症整
弥散性血管 内凝血 （ Ｄ Ｉ Ｃ ）是一个获得性综合征 ，其
特征为血管 内凝血 活化 致使 血管 内纤 维蛋 白形 成沉 积 ，
测患者生命体征及意识 ，注意生命体征的变化及患者 的不 适主诉 。④给予较高浓度的湿化氧气 ，以保证重要脏器的 氧供 ，减轻组织缺氧。⑤表浅部位 出血 ，应 给予加压止血 并立 即冰敷 ，冰敷时应防止冻伤发生 。⑥每次更换 中心静 脉导管的敷料后要至少按压 ５ ～１ ０ 分钟 以减少 渗血 。⑦配 合医生采取各种止血措施 ，如药物止血 、内镜 下止血 、手 术止血等 。⑧准备好 各种抢 救物 品及药 品，一旦 出现 窒
ICU患者的出血风险与控制措施
ICU患者的出血风险与控制措施近年来，随着医疗技术的不断发展，重症监护病房（ICU）已成为救治危重病患者的关键环节。
然而，在ICU环境中，患者常常面临着出血的风险，这不仅会增加患者的病情恶化风险，还会增加医疗团队的工作压力。
本文将探讨ICU患者的出血风险以及相应的控制措施。
一、ICU患者的出血风险ICU患者的出血风险主要包括以下几个方面：1.1手术操作相关出血风险ICU患者大部分为手术后病人，手术中对血管、组织进行切割和缝合过程中都有出血的风险。
这需要医务人员在操作过程中严谨细致，妥善处理血管并做好止血处理，以降低出血风险。
1.2抗凝治疗导致的出血风险某些ICU患者可能需要接受抗凝治疗，如肝素等药物。
抗凝治疗可以帮助避免血栓形成，但同时也会增加出血风险。
医务人员需要把握好剂量和监测指标，确保抗凝治疗的安全性。
1.3血小板减少导致的出血风险一些ICU患者可能出现血小板减少的情况，这也是导致患者易出血的原因之一。
医务人员需要密切监测患者的血小板计数，并及时采取措施如输血来维持患者的血小板水平。
二、ICU患者出血风险的控制措施为了降低ICU患者的出血风险，我们可以采取以下控制措施：2.1加强团队协作，提高操作技术ICU团队应加强内部沟通与协作，确保手术操作的精准性和安全性。
医务人员要熟练掌握止血技术，及时处理手术中的出血情况，防止出血导致的并发症。
2.2个体化的抗凝治疗方案对于需要接受抗凝治疗的患者，医务人员应根据患者的具体情况，制定个体化的抗凝治疗方案。
对于治疗效果不佳或出现出血等不良反应的患者，应及时调整药物剂量或改变治疗方案。
2.3积极预防感染感染是ICU患者出血风险的重要原因之一。
医务人员应加强感染预防，严格执行手卫生、消毒灭菌等操作规范，降低感染导致的患者免疫反应异常和血小板减少的风险。
2.4注意患者的营养支持患者的低蛋白质状态会导致血小板功能异常，进而增加出血的风险。
医务人员应关注患者的营养支持，确保患者摄入足够的蛋白质，维持良好的营养状态。
创伤性脑损伤后凝血功能障碍与出血加重：机制、诊断及治疗进展（一）
创伤性脑损伤后凝血功能障碍与出血加重：机制、诊断及治疗进展（一）导读：正常的止血取决于出血和血栓形成机制之间的微妙平衡，这种平衡在创伤性脑损伤（TBI）后可以被改变。
止血功能障碍能通过引发或加剧出血风险从而加重原发损伤；受伤时抗凝剂的使用也可能导致TBI后出血风险的增加。
许多TBI患者在急诊室做常规凝血功能检查有异常，同时凝血功能障碍的存在与发病率和死亡率的增加有关。
进一步的血液检测常显示出一系列影响血小板数量和功能，凝血和抗凝因子，纤维蛋白溶解，以及凝血系统与血管内皮、脑组织、炎症机制和血流动力学之间的相互作用。
然而，这些凝血物质的异常对TBI结局的影响程度及其是否是可改变的危险因素尚不清楚。
虽然目前治疗上面临的主要挑战是解决出血延长和出血性损害进展导致的低凝状态的风险，但是增加血栓形成的高凝状态的风险也值得考虑。
引言创伤性脑损伤（TBI）仍然是创伤性死亡的主要原因之一，到2020年底它将超过许多其他疾病，成为致死和致残的主要原因。
然而，我们对TBI的自然病程和最佳治疗方法的理解仍需进一步改进。
凝血功能障碍是影响TBI患者临床病程的常见现象，近三分之二的重型TBI 患者在急诊室接受常规凝血功能检查时均有异常。
凝血功能障碍可以包括出血时间延长和出血进展相关的低凝状态，以及血栓形成风险增加的高凝状态，这两种情况均可在TBI后同时发生。
本文内容我们主要集中在低凝状态（也就是凝血功能障碍）和出血风险增加方面，但血栓前状态及两种状态之间的相互作用也与增加出血风险的原因有关。
TBI合并不同程度的凝血功能障碍与不良预后相关，据报道其死亡率在17%和86%之间，反映了TBI的不均一性（表1）。
以往TBI主要影响年轻人。
现在，全世界TBI患者的平均年龄都在增加，大约有一半甚至更多的TBI患者年龄在50岁以上。
在这些高龄组中，合并症和伤前药物如血小板抑制剂和口服抗凝药等使用较为常见，而它们都与出血风险增加相关。
此外，跌倒是老年人颅脑损伤的常见原因，导致挫伤的比例较多，这也容易引起出血进展。
重症患者的凝血功能障碍
影响凝血功能发生发展的因素
• 血液高凝状态 • 微循环障碍（休克晚期） 血液瘀滞、红细胞聚集、血小板粘附 聚集
三 凝血功能障碍的特点
• 高凝期 • 消耗性低凝期 • 继发性纤溶亢进期
高凝期
消耗性低凝期
继发性纤溶亢进
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5 出血和凝血功能障碍的处理
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推荐意见共12 条，该部分更新最多，包括推荐级别的上升和新增推荐意见，尤其是近年来抗凝、抗血小板 治疗患者的增多，对于抗凝患者创伤大出血时新增了 4 条推荐意见：1）推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C）； 2）对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间 >10min），后续1g输注持续8h（lA）创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B）；建 议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（2C）。 患者的凝血功能主要分为两方面:凝血和纤溶。创伤大出血患者早期的出血往往是原发 性创伤导致的出血，后期则是纤溶亢进导致的凝血功能障碍而继发性出血。2013年欧洲指南 强调了应早期实施抗纤溶措施。如果条件允许，最好在患者转送医院的途中应用首剂氨甲环 酸，这样可以更早更好地控制纤溶。其机制为大出血时激活机体促凝血功能的同时，纤溶功 能也相应被激活，此时抑制纤溶，也就是增强了促凝血，减少出血，降低凝血因子的进一步 消耗，改善预后； （3）对于大量输血的患者，推荐监测血桨离子钙水平并维持在正常范围（1C），因为钙离 子本身也是一种凝血因子参与凝血过程；
重症患者的凝血功能障碍
重症病人并发凝血功能障碍的几率
• 发病率高 10%—40% • 存在问题：缺乏统一有效的诊断标准 • 临床表现 凝血四项 血栓弹力图
急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识(2020)
急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2020）背景急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。
出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。
由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。
血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍，上述疾病常见于急诊和重症监护室(ICU)，常导致严重临床后果，需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。
一、常见病因和机制专家意见1 急性出血性凝血功能障碍在急诊和ICU较常见，需要及时明确诊断和分析病因。
1.1 血小板减少症血小板激活形成血小板栓子，是止血过程的启动步骤，各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。
目前把血小板计数< 100×10^9/L定义为血小板减少。
造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。
当血小板计数< 50××10^9/L时出血风险将明显增加。
在急、危重症患者中，血小板减少的现象相当常见，有研究统计入住ICU 的患者在治疗过程中，有14% ～44% 出现了血小板减少。
1.2 口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见原因。
随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高，口服抗凝药物的应用越来越广泛，一项欧洲研究显示当地9% 的急诊患者使用了口服抗凝药物。
常用口服抗凝药物包括维生素K 拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA) 和直接口服抗凝药(direct oralanticoagulant, DOAC)。
VKA（如华法林）通过抑制维生素K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝血作用；DOAC 主要包括Ⅱa因子抑制剂( 如达比加群) 和Ⅹa因子抑制剂( 利伐沙班、阿哌沙班)，通过直接抑制对应凝血因子活性发挥抗凝作用。
如何处理ICU患者的出血与凝血问题
如何处理ICU患者的出血与凝血问题ICU（Intensive Care Unit）是一种专门提供高度监护和治疗的医疗部门，它的主要目的是救治重症患者。
在ICU中，患者可能会面临出血和凝血问题，这些问题对患者的生命安全具有重要影响。
本文将探讨如何处理ICU患者的出血与凝血问题，并提出一些有效的治疗方法。
一、出血问题1. 出血原因的识别：首先，医务人员需要准确地识别患者出血的原因。
常见的出血原因包括手术创口、创伤、消化道溃疡等。
如果能够迅速确认出血原因，可以更快采取相应的措施控制出血。
2. 保持凝血功能：在ICU中，患者的凝血功能通常会受到抑制。
因此，保持患者的凝血功能对于控制出血至关重要。
这可以通过输注凝血因子和血小板等凝血辅助制剂来实现。
3. 控制出血部位：及时采取措施控制出血部位对于防止患者丧失过多的血液至关重要。
根据出血部位的不同，可以使用压迫、缝合等方法来控制出血，甚至进行介入治疗或手术。
4. 纠正液体平衡：维持患者的液体平衡是防止和处理出血问题的重要步骤。
适当补充血浆和输注红细胞可以有效预防贫血和其他出血相关并发症的发生。
二、凝血问题1. 凝血机制的评估：在处理ICU患者的凝血问题之前，评估患者的凝血机制是非常重要的。
这可以通过实验室检查来检测凝血功能，包括PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）等指标。
2. 维持正常血小板计数：血小板是维持正常凝血功能的关键要素。
如果患者的血小板计数过低，可能会导致凝血功能障碍。
在ICU中，适当输注血小板可以帮助患者恢复正常的凝血功能。
3. 应用凝血因子替代：对于凝血因子缺乏的ICU患者，可以使用血浆制剂输注来纠正凝血功能。
这些制剂可以补充凝血因子，提高患者的凝血能力。
4. 抗凝治疗的管理：在ICU中，一些患者可能需要接受抗凝治疗来预防血栓的形成。
然而，使用抗凝药物会增加出血风险。
因此，在处理凝血问题时，医务人员需要权衡患者的出血风险和抗凝治疗的效益。
危重症患者出凝血障碍ppt课件
药物治疗
止血药物
使用止血药物如维生素K、 氨甲环酸等，有助于控制 出血。
抗凝药物
对于血栓形成的高危患者， 应使用抗凝药物如肝素、 华法林等，预防血栓形成。
溶栓药物
对于已经形成的血栓，可 以使用溶栓药物如尿激酶、 链激酶等进行溶解。
其他治疗方法
输血治疗
对于严重贫血或低血容量的患者， 应及时输血，补充血液成分。
止血药物
研究新的止血药物，缩短出血时间和减少出血量。
细胞因子调节剂
探索细胞因子调节剂在出凝血障碍中的作用，为治疗提供新思路。
新的治疗方法
基因治疗
利用基因工程技术对出凝血相关基因进行调控，纠正基因缺陷或 增强基因表达。
干细胞治疗
利用干细胞分化为血液细胞的能力，补充或替代受损的血液细胞， 改善出凝血功能。
、输血、手术等。
04
危重症患者出凝血障碍的 治疗
一般治疗
01
02
03
密切监测
对患者的生命体征、出血 情况等进行密切监测，以 便及时发现并处理病情变 化。
补充血容量
对于失血过多的患者，应 及时补充血容量，维持血 液循环稳定。
纠正酸碱平衡失调
对于酸碱平衡失调的患者， 应及时纠正，以维持内环 境稳定。
免疫治疗
通过调节免疫系统对出凝血障碍的影响，探索新的治疗方法。
预防策略的改进
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早期筛查
建立有效的早期筛查机制，对高危人群进行早期 检测和干预。
个体化预防
根据个体差异制定个性化的预防方案，提高预防 效果。
3
健康宣教
加强出凝血障碍相关知识的宣传教育，提高公众 的认知和预防意识。
THANKS
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【编者按】凝血障碍的定义为血液凝结成块能力受损的病理状态。
但是，对于临床医生来说，该病的定义也包括血栓状态及性质。
同时，由于止血途径的多样性，这两种概念同时出现在临床治疗中。
一些临床医生认为，如果患者存在轻度凝血异常，那么即使没有出血症状，也可诊断为凝血障碍。
本综述旨在阐述上述凝血障碍概念在临床中的意义。
此类疾病是重症监护病房（ICU）患者常见病，需要一个合理的临床病理方式来保证准确的诊断及合适的治疗方案。
另一方面，部分凝血障碍治疗方案的证据缺失也是一个棘手的问题。
本综述将重点阐述那些已经有充分根据的凝血障碍治疗领域，同时，也会指出那些证据相对不足的领域。
而人们在后者尚难以达到治疗方案的共识。
鉴别诊断
因为很多疾病或不同类型的凝血障碍可能有相似的实验室检查结果，所以，临床上病史采集及体格检查就显得尤为重要。
例如，弥散性血管内凝血与晚期肝功能衰竭在凝血实验室指标上难以区别，可是两者诊断明确后的治疗方案却大相径庭。
另一方面，一些实验室指标也有重要的鉴别诊断价值，如外周血涂片检查。
而一旦临床医师确定了患者出现凝血障碍的原因不是由某种药物所引起的，就需要继续评估出血类型，其中包括血小板紊乱引起的广泛瘀斑和粘膜出血、表皮下广泛出血、主要大血管受损引起的快速出血。
凝血障碍治疗（大出血治疗）
在重症监护凝血障碍的过程中，临床医师应尽量避免因血液制品的不适当使用而引起的检查结果异常，除非患者有临床出血症状或需要手术治疗，该原则另当别论。
在使用血液制品治疗大出血方面，临床治疗尚缺乏足够的证据。
十几年前，血液制品首次应用于大出血治疗，但是迄今仍没有临床随机对照实验来证实其真正的治疗效果有多少。
后来，由于输血途径感染及血液制品供给受限，临床规范了血液制品的使用情况。
虽然一些回顾性研究指出给予患者新鲜冰冻血浆可以提高其生存率，但是这些研究因研究偏移、数据问题及缺乏必要的临床随机对照实验，而受到质疑。
尽管现在仍缺乏足够的证据来证实术后出血、胃肠道出血或产科出血与创伤应激后凝血紊乱机制相关，但是临床早已广泛的采用早期冰冻血浆治疗法。
但是，这种输血治疗仍存在一定的危险，有研究指出该治疗可能引起肺损伤，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
值得注意时，常用的冰冻血浆与红细胞输入比例为1:1 或1:2，但是严格来说，我们并不知道二者的适宜比例。
北美和欧洲临床医师在大出血的输血方案上存在分歧，北美的冰冻血浆使用率一直在上升，一些欧洲医生则坚持在合理的检查基础上使用凝血因子浓缩剂。
另一方面，其他临床医师认为在大出血治疗中应补充纤维蛋白原及氨甲环酸，并在必要的时候进行红细胞输注及静脉补液。
纤维蛋白原是正常凝血的重要成分之一，最终形成纤维蛋白。
现在临床上多认为对于大出血应大量补充纤维蛋白原，尽管缺失临床随机对照试验，指南还是推荐给予创伤后出血患者每升1.5-2.0g 纤维蛋白原，而不是每升1g。
但是，该种方式相比冰冻血液是否能提高生存率，仍缺乏足够的证据。
氨甲环酸应广泛应用于大出血治疗，已经有充分的临床随机对照研究进行证实。
侵入性手术中止血方案
侵入性手术之前使用冰冻血浆，可否确实改善凝血筛查的异常结果，目前证据不足。
而且凝血筛查对后续是否出现出血并无预测作用，同时，现在也不无法确定凝血筛查对于冰冻血浆使用的指导意义。
作为一般规则，饮食中摄入维生素K 对于重症监护出血上有一定的作用。
但是，我们仍然缺少足够证据，此外维生素K 并不能纠正肝病引起的凝血异常。
弥漫性血管内凝血（DIC）
DIC 通常表现为出血症状，约5%-10% 患者仅有微血栓表现。
败血症是重症监护DIC 的常见原因之一。
而治疗DIC 的基石就是治疗诱发DIC 的病因。
指南推荐的治疗方案为，给予有出血症状的患者输注并更换凝血蛋白及血小板。
DIC 治疗中禁用抗纤溶类药物。
虽然对于有血栓表现的患者，一些指南推荐使用一定剂量的普通肝素，但是该方案备受争议，因为我们无法及时观测患者的确切治疗进程，而且肝素可能会造成出血。
总的来说，现在尚无足够证据表明需要在DIC 中使用肝素。
血小板减少
血小板减少多由免疫原因引起。
这其中包括因血小板特异性同种抗体引起的输血后紫癜。
对于血小板减少患者，主要治疗方案是大量输注血小板，控制出血情况。
值得注意的是，并无足够证据证明输注HPA-1a 阴性血小板治疗效果优于普通血小板。
血栓性微血管病也是血小板减少中常见的症状。
由于病情较凶险，因此在诊断后或不排斥该病的情况下，都应进行及时的血浆置换治疗。
各类疾病引起的凝血障碍及出血症状
最后，作者分别阐述了由肝病、肾病、纤溶性出血、血管性血友病等疾病引起的凝血障碍机制，并分析了各自的特点及相关治疗方案。
作者指出，这些疾病的治疗方案仍存在一定的分歧，而且多以临床经验为主，部分缺少足够的临床随机对照试验来证实。
因此，开展必要的研究就显得尤为重要。
另一方面，作者强调了病因诊断的重要性。