重症患者的凝血功能障碍
心脏重症患者的出凝血管理
纤维蛋白形成 加固止血栓
止血栓收缩 血凝块形成
二期止血
主要抗血小板药物作用机制
活化的血小 板
* ADP受体
拮抗剂
氯吡格雷 替格瑞洛
阿司匹林
环氧化酶 抑制剂
*
* Gp IIb/IIIa
受体拮抗剂
Gp IIb/IIIa 受体
替罗非班 依替巴肽 阿昔单抗
抑制血小板聚集的最后通路 抑制纤维蛋白原结合于 GPIIb/IIIa受体
主要的驱动者: 细胞成分 组织因子承载细胞 血小板
存在内外源凝血系统 内外源凝血瀑布发生在不同 类型的细胞表面
外源 – 组织因子承载细胞 内源 – 血小板
功能不同
外源 – 启动凝血过程 内源 – 扩大凝血反应
凝血酶扩增: 关键点
动脉血栓和静脉血栓
高流速
低流速
Fibrin
RBCs Platelets
RCT ——凝血过程中的某一点 ➢ PT 外源性凝血过程 ➢ APTT 内原性凝血过程 ➢ FIB 纤维蛋白原含量 ➢ TT 凝血酶时间 ➢ PLT 血小板的数量 ➢ ACT 激活凝血时间 （监测肝素治疗）
❖ Sonoclot ——凝血的全过程 ➢ 液态变为凝胶(RCT停止） ➢ 凝胶形成的速率 ➢ 血块回缩(血小板功能) ➢ 血块溶解(纤溶亢进)
心脏重症患者的出凝血管理
阜外医院外科ICU
心脏重症患者面临的出凝血问题
出血：术前凝血功能异常、基础凝血疾病、药物 外科术后凝血异常的判断 血制品应用、开胸探查
抗凝、抗血小板治疗 PCI，CABG、瓣膜手术 房颤、血栓栓塞性疾病 治疗效果监测/出血的平衡
外科、内科、急诊、麻醉科、ICU 高龄、儿童、肥胖、药物、食物……
危重症并发凝血功能障碍的中西医结合护理
１ 常规 护理
凝血功能障碍 中医当属 “ 血证 ”范畴 ，乃血 液不循 常道 ，上溢于 口鼻诸窍 ，下泄 于二 阴或渗 出于肌 肤所形 成的疾患。临床上多表现为 “ 血瘀 ”“ 血虚”“ 血热”等 。 总体可分 为 实证 和虚 证 ，二者 其病 因病理 虽各 有不 同， 但在疾病 的发展变化 中，常发生 实证 向虚证 的转化 。往 往在血证 的早 期 ，或初发 者多见 实证 ，若反复 出血或 出 血过多可致 阴血亏损 ，气虚 阳衰等虚证 ，也 可因虚 致实。 根据 “ 气 为血之 帅” ，“ 热伤 血络 、破 血 妄行” 等理论 ， 治疗上多在止 血的基础 上结合 益气摄血 、滋 阴养血 、清 热凉血 、活血养 血等治法 。因此 ，临证 时应 随时根 据病 症 的变化辨证施护 。 ２ ． １ “ 未病先 防” 了解 患者平素嗜好 、情绪 、饮食等
导致进行性器官 功能障碍 ，如 肾功衰竭 、成人 呼吸窘迫
综合征 、低血压及循 环衰竭 。在某 些病例 ，可 出现广泛 的皮肤坏死 甚至 肢体 坏疽 。由于凝 血 因子 的大 量 消耗 ， 纤维蛋 白降解产 物的作用 ，可 以发生广泛 的 出血 。近来 大量的动物及 临床研究 证实 ，凝血 障碍贯穿 于危重症整
弥散性血管 内凝血 （ Ｄ Ｉ Ｃ ）是一个获得性综合征 ，其
特征为血管 内凝血 活化 致使 血管 内纤 维蛋 白形 成沉 积 ，
测患者生命体征及意识 ，注意生命体征的变化及患者 的不 适主诉 。④给予较高浓度的湿化氧气 ，以保证重要脏器的 氧供 ，减轻组织缺氧。⑤表浅部位 出血 ，应 给予加压止血 并立 即冰敷 ，冰敷时应防止冻伤发生 。⑥每次更换 中心静 脉导管的敷料后要至少按压 ５ ～１ ０ 分钟 以减少 渗血 。⑦配 合医生采取各种止血措施 ，如药物止血 、内镜 下止血 、手 术止血等 。⑧准备好 各种抢 救物 品及药 品，一旦 出现 窒
凝血功能紊乱与危重症患者病情及预后的相关性研究
Ｔ Ａｍ Ｉ ，
， Ｔ，Ｆ Ｂ， Ｔ ｃ ｎｒ ｆ ｃ ｒｔ ａ ａｉｎ ｓ ｌ ｃ ｎ ｉ ｏ ｎ ｒｄ ｃ ｈ ｉ ｒｇ ｏ ｉ． １ｒ Ｉ ＰＬ ａ ｅ ｅ ｔ ｉ ｉｌ ｐ ｔｅ ｔ ｉ ｏ ｄｔ ｎ ａ ｄ ｐ ｅ ｉｔ ｅｒｐ ｏ ｎ ｓｓ ｌ ｃ ｃ ｌ ｉ ｔ
［ ｙｗ ｒ ｓ ｒ ｉａ ｉｎ ｓ ； ｒｔｒｍ ｉ ｍｅ Ａ ｔ ａｅ ａｔ ｒｍｂ ｐａｔ ｍｅＴ ｒｍ ｉ ｍｅＦｂｉｏｅ ；ｌｔｌ Ｋｅ ｏ ｄ ］Ｃ ｉｃ ｌｅｓＰ ｏｈｏ ｂｎｔ ； ｃｉ ｔｄｐ ｒａ ｔ ｏ ｏ ｌ ｉ ｔ ； ｈ ｂｎｔ ； ｉｒ ｇｎ Ｐａｅｅ ｔｌ ｌ ｉ ｖ ｉ ｈ ｌ ｓ ｎｉ ｏ ｉ ｎ
Ｃｏ ｒ ｌ ｔｏ ｔ ｄ ｅ ｗｅ ｎ ｃ ａ ｕ ａ ｉ ｎ ｄ ｓ ｒ ｅ ｓ ａ ｄ ｓ ｖ ｒｔ ｎ ｒ ｇ ｏ ｉ ｒ ｅ ａ ｉ ｎ ｓｕ ｙ ｂ ｔ ｅ ｏ ｇ ｌ ｔｏ ｉｏ ｄ ｒ ｎ ｅ ｅ ｉｙ ａ ｄ ｐ ｏ ｎ ｓｓ ｗｉ ｒｔｃ ｌ ｌ ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｃ ｉｉａ ｌ ｉ ａ ｉｎ ｓ ｈ ｙ ｌ
危 重 症不 是 独立 疾 病 ， 及多 组 织 、 官 ， 涉 器 其病 理 生 理过 程 呈瀑 布 样 级联 反 应发 展迅 速 ， 引起 多 器官 功 能 障碍 综 合征 （ Ｏ Ｓ ， 目前危 重 症患 者 死亡 的重要 原 因 。 危重 症 的病 Ｍ Ｄ ）是 在 程 进展 中 ， 血 功 能紊 乱起 到 相 当重 要 的作 用 ： 方 面 ， 凝 一 凝血 功 能紊 乱 是 造成 机体 器 官功 能 衰竭 的直接 原 因 ；另 一 方 面 ， 参 与凝 血 的许 多 凝 血 因子本 身也 是 炎 症介 质 ， 炎 症 反应 的 在
ｉ ａｉｎｓ ｌ ｐ ｔｅ ｔ．Ｍ ｅｈｏ ｓ ６ ｃ ｔ ａｌ ｌ ｐ ｔ ｎｓ ｗｅｅ ｄ ｖｄ ｄ ｉｔ ｈ ｅ ｒ ｕ ｓ ｂ ｓ ｄ ｏ ｃ ｔ ｈ ｓｏｏ ｙ ａ ｄ ｃ ｒｎ ｃ ｌ ｔ ｄ ： ８ ｒ ｉ ｌ ｉ ａｉ ｔ ｒ ｉｉｅ ｎ ｏ ｔｒ ｅ ｇ ｏ ｐ ａｅ ｎ ａ ｕｅ ｐ ｙ ｉｌｇ ｎ ｈ ｏ ｉ ｉ ｃ ｙ ｌ ｅ
重症患者凝血功能障碍的常见原因
重症患者凝血功能障碍的常见原因
重症患者出现凝血功能障碍的常见原因有多种，包括以下几个方面：
1. 严重感染，重症患者常常伴随严重感染，例如脓毒症，这会导致全身炎症反应，炎症因子的释放会影响凝血系统，引起凝血功能障碍。
2. 休克状态，重症患者在休克状态下，组织灌注减少，血液流变学发生改变，导致凝血因子和纤维蛋白原的消耗，从而引起凝血功能障碍。
3. 大出血或手术，重症患者在进行大手术或者出现大出血时，会导致凝血因子的消耗和凝血功能的障碍。
4. 肝功能损害，重症患者中肝功能不全或肝损伤较为常见，肝脏是合成凝血因子和凝血蛋白的重要器官，肝功能损害会导致凝血功能障碍。
5. 弥散性血管内凝血（DIC），DIC是一种严重的凝血功能障
碍疾病，常见于重症患者，是由于全身性炎症、感染、肿瘤等因素引起的血栓形成和出血倾向并存的疾病。
6. 药物因素，重症患者长期使用抗凝药物或抗血小板药物，或者存在药物不良反应，也可能导致凝血功能障碍。
总的来说，重症患者凝血功能障碍的原因是多方面的，包括炎症反应、休克状态、肝功能损害、DIC等多种因素，临床医生需要综合分析患者的病情和病史，有针对性地进行治疗和护理。
乌司他丁治疗老年脓毒症患者凝血功能障碍的疗效
乌司他丁治疗老年脓毒症患者凝血功能障碍的疗效
孙晓琪
【期刊名称】《中国老年学杂志》
【年(卷),期】2014(034)005
【摘要】脓毒症是指由感染(可疑或确诊)引起的全身炎症反应综合征,严重者可导
致多器官功能衰竭,是重症监护病房常见的危重症之一。
随着我国进入人口老龄化,
老年脓毒症患者占有很高的比例。
近年来多项研究证实,凝血活化是脓毒症发生发
展的重要环节,干预凝血功能障碍可有效控制过度的炎症反应,从而改善病情〔1〕。
乌司他丁是一种在人类尿液中提取的可有效抑制多种蛋白酶活性的抑制剂,研究〔2〕表明乌司他丁具有维持血管内皮细胞稳定性及抗纤溶作用。
【总页数】2页(P1373-1374)
【作者】孙晓琪
【作者单位】长春医学高等专科学校全科医学科,吉林长春130021
【正文语种】中文
【中图分类】R55
【相关文献】
1.乌司他丁治疗脓毒症患者凝血功能障碍的临床观察 [J], 姚贵江;姜娟
2.乌司他丁对老年脓毒症患者血清微小核糖核酸-23b和炎症因子的影响及其临床
疗效 [J], 刘峰;刘文丽;杜燕
3.乌司他丁应用于ICU危重患者凝血功能障碍中的治疗效果观察 [J], 范瑞杰
4.乌司他丁在治疗危重症患者合并凝血功能障碍的临床疗效 [J], 原俊玲;毕洁静
5.乌司他丁在治疗危重症患者合并凝血功能障碍的临床疗效分析 [J], 肖丰;陈松;宋岩;于慧超;马玉东;胡紫薇;张晓娟
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危重症患者出凝血障碍ppt课件
药物治疗
止血药物
使用止血药物如维生素K、 氨甲环酸等，有助于控制 出血。
抗凝药物
对于血栓形成的高危患者， 应使用抗凝药物如肝素、 华法林等，预防血栓形成。
溶栓药物
对于已经形成的血栓，可 以使用溶栓药物如尿激酶、 链激酶等进行溶解。
其他治疗方法
输血治疗
对于严重贫血或低血容量的患者， 应及时输血，补充血液成分。
止血药物
研究新的止血药物，缩短出血时间和减少出血量。
细胞因子调节剂
探索细胞因子调节剂在出凝血障碍中的作用，为治疗提供新思路。
新的治疗方法
基因治疗
利用基因工程技术对出凝血相关基因进行调控，纠正基因缺陷或 增强基因表达。
干细胞治疗
利用干细胞分化为血液细胞的能力，补充或替代受损的血液细胞， 改善出凝血功能。
、输血、手术等。
04
危重症患者出凝血障碍的 治疗
一般治疗
01
02
03
密切监测
对患者的生命体征、出血 情况等进行密切监测，以 便及时发现并处理病情变 化。
补充血容量
对于失血过多的患者，应 及时补充血容量，维持血 液循环稳定。
纠正酸碱平衡失调
对于酸碱平衡失调的患者， 应及时纠正，以维持内环 境稳定。
免疫治疗
通过调节免疫系统对出凝血障碍的影响，探索新的治疗方法。
预防策略的改进
1 2
早期筛查
建立有效的早期筛查机制，对高危人群进行早期 检测和干预。
个体化预防
根据个体差异制定个性化的预防方案，提高预防 效果。
3
健康宣教
加强出凝血障碍相关知识的宣传教育，提高公众 的认知和预防意识。
THANKS
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重症创伤对凝血功能障碍的影响及相关性因素分析
１ ． ３ 观察指标 ： ①观察死 亡组与非死 亡 水 平 入 院 ６小 时 后 均 发 生 显 著 变 化 ， 比 组各项凝血指标水平 变化情 况 ，其中包 较差异均有统计学意义 （ 均Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 非
Ｐ ＇ Ｉ Ｔ水 平 括纤维蛋 白原 （ Ｆ Ｉ Ｂ） 、血小板计 数（ ｐ ａ — 死 亡 组 患 者 入 院 ６小 时 后 仅 Ａ
要包括 Ｄ— Ｄ、 Ｐ Ｉ Ｔ、 Ｊ Ｔ Ｎ Ｆ 一Ⅸ、 Ｔ Ｔ、 Ｐ Ａ Ｆ 、 Ｐ Ｌ Ａ ２、 Ｌ Ｐ Ｓ 。 结果 ① 入院后 ｌ小时 ，死亡组患者 Ｆ Ｉ Ｂ、 Ｐ Ｉ Ｊ Ｔ及 Ｐ Ｔ水平 与非死亡 组患者均无显著差异 ，
比较 差异均无统计学 意义（ 均Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） ， 死亡组患者 Ａ Ｐ Ｔ Ｔ水平明显高于非死亡组 ， 比较 差异具 有统计学意义（ 均Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 入 院后 ６ 小时， 死亡
浙江创伤外科 ２ ０ １ ５年 １ Ｏ月第 ２ ０卷第 ５期
Ｚ Ｈ Ｊ Ｊ Ｔ ｒ ａ ｕ ｍ ａ ｔ ｉ ｃ ，Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ５ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ０， Ｎｏ ． ５
・ ８ ７ ４・
・
诊 治分析 ・
重症创 伤对凝 血功能 障碍 的影 响及相关性 因素分析
２ 结 果
凝 血功能障碍在重症创伤 的患 者治 医院伦理委员会 ， 研究 同意后实施。
疗 中较 为常见 ，重症创伤导致 的生理功 １ ． ２ 方法 ：采集全部研究对象入院之后 ２ ． １ 死亡 组 与非死 亡组 各项 凝血 指标 能及生理状态紊乱是其 主要原 因Ⅲ 。 重症 １ 小时及 ６ 小 时的 １ ０ ｍｌ 股静脉静脉 血 ， 水平变化情况 比较 ： 入院后 １ 小时 ， 死亡 创伤患 者 自身生理机能严重受损 ，若 出 并分为 ３ 份， 并将其 中 １ 份放入 Ｅ Ｄ Ｔ Ａ Ｋ ｚ 组 患者 Ｆ Ｉ Ｂ、 Ｐ Ｌ Ｔ及 Ｐ Ｔ水平与非 死亡组 现凝血功能 障碍 ， 很 可能导致 死亡日 。明 抗凝管中 ，其余 ２份放人枸橼酸钠凝 血 患者均无显著差异 ，比较差异 均无统计
重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识
重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识一、本文概述凝血功能障碍是重症患者常见的病理生理过程之一，其不仅增加了患者的死亡率，也严重影响了疾病的预后和治疗效果。
由于重症患者的凝血功能障碍涉及复杂的病理生理机制和多种临床疾病，其评估和管理一直是临床工作中的难点和重点。
因此，制定一份针对重症患者凝血功能障碍的标准化评估专家共识，对于提高临床医生的诊疗水平，改善患者的预后具有重要意义。
《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》旨在结合国内外最新的研究成果和临床实践经验，为重症患者凝血功能障碍的评估提供一套科学、规范、实用的方法和建议。
本共识从凝血功能障碍的定义、分类、评估方法、治疗策略等方面进行了详细阐述，旨在为临床医生提供一份全面、系统的参考指南。
本共识也强调了多学科协作在重症患者凝血功能障碍评估和管理中的重要性，以期通过跨学科的合作，共同推动重症患者凝血功能障碍诊疗水平的提高。
本共识的发布将为重症患者凝血功能障碍的标准化评估提供有力支持，有助于推动我国重症医学领域的临床实践和学术研究向更高水平发展。
二、重症患者凝血功能障碍的流行病学与临床特点凝血功能障碍在重症患者中是一个常见且重要的临床问题，其流行病学特征与多种因素有关，包括患者的基础疾病、病情严重程度、治疗方式等。
在中国，随着医疗技术的不断进步和人口老龄化趋势的加剧，重症患者凝血功能障碍的发生率呈现出逐年上升的趋势。
重症患者凝血功能障碍的临床特点主要表现为出血倾向和血栓形成。
出血倾向可能表现为皮肤黏膜出血、消化道出血、泌尿系统出血等，严重时甚至可能导致颅内出血等致命性出血事件。
血栓形成则可能导致深静脉血栓、肺栓塞、心脑血管事件等严重并发症。
这些临床特点不仅增加了患者的痛苦和经济负担，也给临床治疗和护理带来了极大的挑战。
重症患者凝血功能障碍的流行病学与临床特点表明，对于重症患者的凝血功能进行及时、准确的评估和干预至关重要。
因此，制定标准化的评估方法和治疗策略，提高临床医生和护理人员对凝血功能障碍的认识和处理能力，对于改善重症患者的预后具有重要意义。
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影响凝血功能发生发展的因素
• 血液高凝状态 • 微循环障碍（休克晚期） 血液瘀滞、红细胞聚集、血小板粘附 聚集
三 凝血功能障碍的特点
• 高凝期 • 消耗性低凝期 • 继发性纤溶亢进期
高凝期
消耗性低凝期
继发性纤溶亢进
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5 出血和凝血功能障碍的处理
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推荐意见共12 条，该部分更新最多，包括推荐级别的上升和新增推荐意见，尤其是近年来抗凝、抗血小板 治疗患者的增多，对于抗凝患者创伤大出血时新增了 4 条推荐意见：1）推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C）； 2）对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间 >10min），后续1g输注持续8h（lA）创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B）；建 议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（2C）。 患者的凝血功能主要分为两方面:凝血和纤溶。创伤大出血患者早期的出血往往是原发 性创伤导致的出血，后期则是纤溶亢进导致的凝血功能障碍而继发性出血。2013年欧洲指南 强调了应早期实施抗纤溶措施。如果条件允许，最好在患者转送医院的途中应用首剂氨甲环 酸，这样可以更早更好地控制纤溶。其机制为大出血时激活机体促凝血功能的同时，纤溶功 能也相应被激活，此时抑制纤溶，也就是增强了促凝血，减少出血，降低凝血因子的进一步 消耗，改善预后； （3）对于大量输血的患者，推荐监测血桨离子钙水平并维持在正常范围（1C），因为钙离 子本身也是一种凝血因子参与凝血过程；
重症患者的凝血功能障碍
重症病人并发凝血功能障碍的几率
• 发病率高 10%—40% • 存在问题：缺乏统一有效的诊断标准 • 临床表现 凝血四项 血栓弹力图
凝血功能障碍的特征：先高凝，后低 凝
• 临床表现： 出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血
一、凝血功能障碍的原因与发病机制
最常见的原因为感染性疾病
Байду номын сангаас
• （12）建议尽早采用物理措施预防深静脉 血栓形成，包括间歇性气囊加压装置（IPC） 和（或）抗血栓弹力袜（2C）；推荐出血 控制后24h内使用药物预防血栓（1B）。严 重创伤患者，由于活动受限、止血治疗、 血管损伤等因素，易诱发深静脉血栓形成， 预防措施可以改善创伤患者的预后。但是 指南不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血 栓（1C），因为放置滤器需要二次手术或 终身抗凝治疗。
• （4）对于大出血的患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰 冻血浆或病原体灭活的血浆）（1B）或纤维蛋白原 （1C）；如果需要继续使用血浆，建议血浆与红细胞的 输注比例至少达到1:2（2C），以补充足够的凝血因子； 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆（1B）； • （5）如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维 蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15-20g/L，则推荐 输注纤维蛋白原或冷沉淀（1C） • ；推荐纤维蛋白原的起始剂量为3~4g，冷沉淀为 50mg/kg（2C）；对于体重70kg的成人，大约相当于15 〜20U，然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水平 指导是否继续输注（2C）；
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（6）推荐输注血小板以维持血小板计数>50xl0VL（lC）；对于持续出血和 （或）创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在100x10VL以上（2C）； 建议输注的起始剂量为4~8U血小板，或者1个全血单位的血小板（2C）； （7）建议对接受抗血小板治疗的大出血或颅内出血的患者输注血小板（2C）； 如果患者单独使用阿司匹林，建议使用去氨加压素.3ug/kg）（2C）；对于接 受或怀疑接受抗血小板治疗的患者，建议检测血小板功能（2C），如果明确 血小板功能不良且存在持续的微血管性出血患者，建议使用浓缩血小板治疗 （2C） （8）对于使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者，建议使用去氨加压素 （0.3ug/kg）（2C），不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素（2C）； 9）对于口服维生素K依赖抗凝药的患者，推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合 物进行紧急拮抗（1B）；如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向的治 疗策略，血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者，则建议使用凝血酶原 复合物（2C）
• （10）对于使用或怀疑使用抗Xa因子药物如利伐沙班、 阿哌沙班、依度沙班的患者，建议检测底物特异的抗Xa 因子活性（2C）；如果存在致命性出血，则建议使用大 剂量的凝血酶原复合物（25~50U/kg）以逆转利伐沙班、 阿哌沙班、依度沙班的效应（1C）；对于口服或怀疑口 服凝血酶抑制药（如达比加群）的患者，不建议使用凝 血酶原复合物（2B）； • （11）已经采取标准的控制出血策略和最佳传统止血措 施的患者，如果大出血和创伤性凝血病持续存在，建议 使用基因重组的活化Ⅶ因子（rFⅦ）（2C）；对于单独 颅脑损伤引起的颅内出血，不建议使用rFVDa（2C）， 研究显示此类患者并不能获益； •
始动环节：凝血系统激活引起广泛 微血栓形成
组织因子释放启动凝血系统 血管内哦细胞损伤启动凝血系统 血细胞被大量破坏，血小板被激活 促凝物质进入血液
二、影响凝血功能发生发展的因素
• 单核巨噬细胞系统功能受损 吞噬、清除凝血酶等促凝物质
• 肝功能严重障碍 许多活化的凝血因子在肝脏灭活，而且肝脏 是许多抗凝物质合成的主要场所