会诊制度执行评分表
医疗核心制度考核细则评分表
（六）科内无交接班本的扣10分。交接班本内容不全的扣2分；无交接班
医师签名的扣5分。
二
三级查房制度
10分
（一）科室人员熟悉三级查房制度。
（二）住院医师负责分管病员的具体诊疗工作，每天对分管的病员要
（一）随机询问病区医师三级查房制度知晓度，不熟悉的扣1分。
（一）值班医师未按时接班的扣2分；在班医师在值班医师未接班前擅自下
班的扣10分。
（二）值班医师未按规定巡视病房的每次扣5分，对本科室危重病人不熟悉
的，每次扣2分。
（三）值班期间对各项临时性医疗工作和病员的临时处理，未在病情记录和
医嘱中记录的扣2分；值班医师医疗文书记录与护理记录不一致的扣2分。
（四）值班医师无故不在岗位或未向护士说明去向的，每发现一次扣10分。
分。
（二）对入院7天不能确诊病例；不明原因病情恶化或出现严重并发症、院
内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学 科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑 难手术或需再次手术治疗病例；有医疗争议等未进行及时讨论的扣10分；
未及时上报科主任或医务科的扣1分。
（二）住院医师每日上、下午未巡视病房各一次的扣1分；未对新入院、手
进行查房；在上级医师查房时，要做好准备，报告病情。
（三）主治医师对新入院患者48小时内完成首次查房，每周二次对住
院病人进行查房；对危重、疑难及抢救病人要及时查房；诊疗组长每 周要对本组病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。
（四）科主任或 诊疗组长 每周至少对本科病员查房1次。重点对疑难 病人、危重抢救病人、重大手术后病人进行查房。
核心制度评分表
科室：检查人签字：被考核科室签字：（对考核结果如有异议，请于三个工作日内上交书面申请材料）时间：
考核项目
考核
内容
分值
150
考核方法
扣分
扣分原因
考核
科室
核心制度
36
1、三级医师正确回答该制度内容扣2分，每科随机抽查4份运行病历，检查三级医师查房记录的及时性，记录不及时扣0.5分/份，三级医师查房记录不规范扣0.5分/份。
10、手术分级管理制度
5
医师熟知并执行手术分级管理制度，抽查一名医师不能正确回答该制度内容扣2分，不知晓自己的手术权限及手术名称扣2分。每科抽查手术审批单5张，未按规范审批手术扣0.5分/例。
11、术前讨论制度
5
医师熟知并执行术前讨论制度，抽查一名医师不能正确回答该制度内容扣2分，凡二级及以上的手术未进行术前讨论扣2分/例，讨论不规范扣1分/例。
12、医患沟通制度
6
每科查4份运行病历，查入院医患谈话记录、外出风险告知责任承若书、病情变化时医患沟通记录，缺一项扣2分。
质控办
核心制度评分表
科室：检查人签字：被考核科室签字：（对考核结果如有异议，请于三个工作日内上交书面申请材料）时间：
6、死亡病例讨论制度
3
医师熟知并执行死亡病例讨论制度，抽查一名医师不能正确回答该制度内容扣1分，死亡病例未讨论扣2分/例，讨论不规范扣1分/例。
扣分
质控办
7、疑难病例讨论制度
3
医师熟知疑难病例讨论制度并执行，抽查一名医师不能正确回答该制度内容扣1分，查住院7天以上病例或转院病例2例，疑难病例未讨论扣1分/例，讨论不规范扣0.5分/例。
质控办
4、首诊负责制
医疗质量医疗安全考核评分标准
3、病人同意输血后，经治医生应根据规定填 写《输血申请单》按规定审核签字后报送输 血科（1分）
4、输血前要进行“输血前五项”检查（1分） 5、输血过程记录（包括护理接受输注时双签 名、输血过程观察及护理记录，医生应根据 输血护理记录单把输血过程记入病历，有无 输血不良反应都应记录并反馈到输血科）（1
一项不合要求扣分 考核一人不合格扣分
四、职业防护（1分）
1、诊疗操作中严格执行标准防护，医务人员 根据工作危险程度采取分级防护，措施适宜。 2、防护用品配备齐全、足量、定点放置，医 务人员能正确使用。
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物 质以及被其污染的物品时应戴手套。
4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓 率 100%。
抽查运行病历2份，发现入院记录1 例患者或授权亲属漏签扣1分，无签 署日期扣1分，累计扣至4分。
应具备的同意书、告知书缺1项（或 告知书签字不齐全）扣1分。累计扣 至6分
14、医患沟 通制度（5 分）
1、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医 师（2分）
2、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗 材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的 项目知晓情况（1分）
3、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问 1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情 况（2分，每项1分）
15、单病 种、临床路 径（10分）
单病种质量管理（5分）
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术 前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； 大型设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（分） 2、治疗质量指标：好转率、病死率（分）（一 项达不到标准扣至分）
c.业务学习本记录全员服务质量和安全教育 培训、重点文件学习、核心制度学习等内容， 参加培训人员签字，要求参加培训率达100%
医院各科室考评表
次类推
4、会诊制度
1、会诊双方符合医院“会诊制度”
规定；
8
抽查病历、现
场检查、医务
处记录及病人投诉
每一处缺陷扣2分，依次类推
2、院外会诊符合医院“医师外出会
诊管理暂行规定”要求
5、病例讨论制度
符合医院“病例讨论制度”规定，具体为：1、疑难病例讨论记录，每月至少一次，记录完整、及时；2、死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录单。
5
查看讨论记录本、病历和现场检查
每一处缺陷扣2分，依次类推
6、入住、转出制度
严格掌握入住指征、执行转出标准
2.0
查看相关记录及现场检查
制度未落实，该项得分为0
7、科室管理制度
1、仪器专人管理、保养维护记录完整；2、有麻醉意外及并发症防治、抢救措施；3、岗位责任制、工作制度、考勤制度、业务学习制度健全
住院患者病死率≤本专科近3年平
均值
未达要求，本项得分为0
5、有创无菌操作合格率100%
2、药费比
（10分）
1、药费占住院费用比例符合医院规定标准
10
每上升1%，扣2分；不
足1%按1%计算
3、执行工作制度
（60分）
1、三层
次；
2、三级医师查房次数和内容符合医院“三级医生查房制度”规定
ICU医疗质量考评表
第季度得分
项目
考核内容
分值
考核方法
评分依据
扣分
1、诊断、治
疗质量
（10分）
1、治愈好转率
治愈好转率≥本专科近3年平均值
10
查统计报表
每下降1%，扣0.5分，
该项得分扣完为止
医疗质量考核表(较完整)
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。
一票否决。
102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣156、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。
药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核） 514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题15，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分1517、五个敏感制度执行情况执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分 5 18、入、出院诊断符合率≥95%每低于标准1%扣2分 519、平均住院日≤12天每超过一日扣2分 520、危重病人抢救成功率≥80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率≥85% 每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%每下降1%扣2分10 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。
医疗核心制度考核细则评分表
5 分；会诊科
室有推诿的扣 5 分。
（四）急、危、重症病人，在病情不稳定之前出现随意转院的扣
5 分；患者
转院途中出现病情加重或死亡的扣 10 分。
（五）急、危、重症病人，若患者家属要求转院，无详细的告知及相关的医
疗文书记载的扣 10 分， 记录不全的扣 5 分
（一）值班医师未按时接班的扣 2 分；在班医师在值班医师未接班前擅自下
相关科室会诊的各扣 5分。
开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文书 5 分 有创诊疗时， 均需进行查对。
或进行
开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件
或进行有创诊
疗时， 未执行查对的发现一次扣 1 分，可累计扣分。如未核对引起诊疗错误
致医疗纠纷或投诉未造成严重后果的扣 5 分。严重者按医疗安全考核
难手术或需再次手术治疗病例；有医疗争议等未进行及时讨论的扣
（五）现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣
2 分；
（六）科内无交接班本的扣 10 分。交接班本内容不全的扣 2 分；无交接班
医师签名的扣 5 分。
（一）随机询问病区医师三级查房制度知晓度，不熟悉的扣
1分。
（二）住院医师每日上、下午未巡视病房各一次的扣
1分；未对新入院、手
术后、疑难危重、待诊断的患者进行重点巡视的扣
（一） ）值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作。在班
医师在值班医师未接班前不得擅自下班。 （二）按班后，值班医师应及时巡视病房，特别是巡视危重病员、新 病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 （三）做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗工作 和病员的临时处理，并将处理情况如实记录病程记录。 （四）值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说 明去向。 （五）科室有交接班登记本，并规范执行交接班；对危重病人、新病 人、手术病人及手术后三天之内的病人需重点交接班，有记载可查。 （一）科室人员熟悉三级查房制度。 （二） 住院医师负责分管病员的具体诊疗工作，每天对分管的病员要 进行查房；在上级医师查房时，要做好准备，报告病情。 （三） 主治医师对新入院患者 48小时内完成首次查房， 每周二次对住 院病人进行查房； 对危重、疑难及抢救病人要及时查房；诊疗组长每 周要对本组病员进行普遍查房和每天重点查房各 1次。 （四）科主任或 诊疗组长 每周 至少 对本科病员查房 1次。重点对疑难
医疗核心制度日常执行情况评价标准
分值
得分 扣分原因
疑难病例讨 论制度
4
12
危重患者抢 救制度
5
10
会诊制度
6
10
评价项目 序号
评分标准
访谈：抽查2个住院科室各1位医师对术前讨论制度的知晓情况，不了解或不掌握的，每人扣2分，概念不清 或掌握不全的，每人扣1分。 查阅资料：抽查外科系统2个住院科室三级及以上手术或特殊手术的术后运行病历各2份（如在院病人无三 级以上手术病例，则查当年住院的既往三级以上手术病例的术前记录）。（1）无术前讨论的、术者未参加 讨论的，每例扣1分；（2）无手术适应症或手术适应症描述笼统，每例扣1分；（3）未提及术式或术式不 合理，每例扣1分；（4）无手术风险评估或对风险估计不足，每例扣1分；（5）无手术意外或并发症、合 并症处理预案，每例扣1分；（6）未提及患者准备情况（含手术和麻醉知情同意书、输血同意书），每例 扣1分；（7）缺少麻醉相关的描述，每例扣1分；缺少输血相关的描述，每例扣1分；（8）无记录医师或主 持人签名及其他缺陷，每例扣1分。扣完为止。 访谈：抽查2个住院科室各1位医师对死亡病例讨论制度的知晓情况。不了解或不掌握的，每人扣2分，概念 不清或掌握不全的，每人扣1分。 查阅资料：抽查本年度死亡病例2份，抽查2个住院科室的死亡病例讨论记录（如当年无死亡病例，则查历 年死亡病例讨论记录）。（1）未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分。（2）未记录发言人具体意见， 每例扣1分；（3）对死亡原因分析或经验教训不足分析的，每例扣1分；（4）无三级医师参加的，每例扣1 分；（5）讨论无总结意见，每例扣1分；（6）无记录医师或主持人签名及其他明显缺陷等，每例扣1分。 扣完为止。 访谈：随机抽选2个手术科室的一、二级医师各1名了解其本人是否知晓权限；如不知晓，每人扣0.5分。 查阅资料：（1）医院超执业范围开展手术，或未向卫生行政部门备案越级开展手术，扣2分，并通知市卫 生监督局进一步核查；（2）医院无新技术、新项目的准入制度及流程，扣2分； （3）抽查新技术、新项 目共2项的审批资料了解是否符合所要求的流程，如不一致，扣1分。（4）医院无手术分级管理和麻醉分级 管理制度,扣1分；（5）医院无相应手术分级、手术医师和麻醉医师资格分级授权资料，扣1分；（6）医院 无定期对手术医师资格和能力进行评价的资料，扣1分；（7）随机抽选手术科室的主治医师、住院（总） 医师、麻醉医师各1名（共3名）的手术清单，未具体到每位医师个人，扣1分；（8）授权未及时更新，扣1 分。 现场检查：手术科室或手术室无法查看手术医师权限，各扣0.5分。 数据追踪:医院有无建立评价手术质量和安全的指标数据库（院、科两级），如各类手术例数、术后死亡例 数、非计划再次手术例数、并发症发生例数等数据，并运用监测数据分析手术质量变化趋势、评估手术安 全、有无持续改进。未建立院、科两级指标监测，扣1分；无分析改进（二级及以上医院每月一次，一级医 院每季度一次），扣1分。
医务科医疗质量考核表
一、组织机构(10 分) (1)医务科、质控科人员设置及工作情况(2)各类专业委员会及其会议记录(1)三级查房制度医务科、质控科(可由医务科兼)，专职 1-3 人，主任必须由临床医学专业或者从事管理岗位 5 年以上的其他卫生技术专业中级(含中级) 以上职称的人员担任(下文前已入职主任岗位达半年以上并能胜任质控工作者，职称标准可适当放宽) ;质控常态化(6 分)成立以 CEO 为主任的医疗质量和安全管理委员会，及其他各类专业委员会，每季召开一次会议，会议记录完整(4 分)认真执行三级查房制度(5 分)(1)现场查看医务科工作条件科长任命文件及其专业、职称和到岗时间(2)随机抽查 1个月质控台账(件执行)现场查阅档案、文件及资料(突击造假判 0 分)随机抽查 2 个科室各 5 份病历；查三级查房等制度是否落实无专职医务科长的扣 3 分，属非医学专业扣 2 分；符合豫备要求的医务科长，但超过 7 月31 日以后入职的，每超过一个月扣 0.25分，不足月的按日拆算(以合同和工资发放时间为准)无专职质控或者也未指定 2-3 名科主任定期质控扣 1 分；质控台账按月完成，每缺一个扣0.25 分，每缺 1 项扣0.05 分有文件成立得 2.5 分，少一个应设的专委会扣 0.5分，专委会会议少召开一次扣 0.25 分存在三级查房架构不全科室扣 1.5 分；三级查房未落实的病历，每少一次扣0.2 分；病历中少 3 次以上上级医师查房记录每份扣2 分；病程记录满页未打印每页扣 0.1 分；上级医师查房未签名，每少一次扣0.1 分(2)疑难病例讨论制度(3)会诊制度二、医疗质量(33 分)(4)急危重患者抢救制度(5)术前讨论制度定期组织院、科两级疑难病例讨论 (每季度至少一次)(2 分)认真执行院内多学科、科间会诊制度(2 分)严格执行危重患者抢救制度，工作流程、抢救记录及时、规范完整，药械准备齐全 (2 分)科室人员配备情况检查近 3个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。
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评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
管理要求
1.建立健全会诊登记本。
10
现场查看会诊登记本，根据登记本调出会诊过的病历。
1.无会诊登记本或通过登记本调不出会诊病历扣10分。
2.会诊时间要求：急会诊10分钟内到场，常规会诊在24小时内完成。
20
现场模拟急会诊或查看病历。
2.急会诊未在10分钟内到场扣20分；常规会诊未在24小时内完成扣20分。
3.会诊记录内容：会诊科室相关的专科情况、诊断和处理意见、签名及会诊记录时间等。
20
3.每缺一项内容扣5分；会诊意见过于简单、、字迹潦草难以辨认等扣3分/每项；无签名或时间扣5分。
会诊意见执行情况
申请会诊医师应在病程记录中记载会诊意见执行情况。
5
病程记录中未记载会诊意见，扣5分；申请会诊科室未执行或部分未执行会诊意见，病程记录中未注明原因，扣3分。
3.会诊医师资质：会诊医师为主治医师及以上专业技术职称或总住院医师（紧急情况例外）
10
3.常规会诊医师为住院医师或以下资质的扣10分。
会诊记录
1.一般项目：包括申请会诊记录和会诊记录，主要有患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、申请科室及会诊科室名称、等，急会诊要求具体到分。
15
现场查看运行病历或通过会诊登记本抽查归档的会诊病历。
1.每缺一项扣1分。
2.申请会诊记录内容：简要记载患者病情（主要症状、体征和辅助检查）及诊疗情况、申请会诊的目的、申请医师签名和时间。
20
2.每缺一项内容扣5分；病历摘要过于简单、会诊目的不明确、字迹潦草难以辨认等扣3分/每项；无签名或时间扣5分。