疼痛评估表27148
疼痛评估表
疼痛评分评级表WHO癌痛三阶梯止痛原则根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。
口服为最常见的给药途径。
对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。
2）按阶梯用药。
指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。
③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
3）按时用药。
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。
按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4）个体化给药。
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。
使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。
同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5）注意具体细节。
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。
简易疼痛评估表
疼痛评估表姓名__________ 性别—年龄—岁床号______ 住院号____________评估日期：1、疼痛数字评分法用数字式0~10代替文字来表示疼痛的程度。
将一条直线等分为10段，按0~10分次序评估疼痛程度。
书写方式为：在描述过去24小时内最严重的疼痛的数字上画圈。
0无痛1-3轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）4-6中度疼痛7-9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）10剧痛0 123 456 7 89 102、疼痛强度（视觉模拟评分法）：0 ------ 1 -------- 2--------3 -------- 4 -------- 5 -------- 6 -------- 7 -------- 8 -------- 9 ------- 100无痛1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响）4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）三阶梯止痛用药非甾体（1.1 ）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扌卜热息痛（1.9 ）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（ 3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼WHO疼痛治疗的5个主要原则：口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药:第三阶梯：阿片类也E甾类+辅助止痛药辅助药物的使用增加了止痛的疗效，减少了止痛药的剂量，起到了良好的止痛效果。
1）皮质类固醇激素：地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和压迫引起的疼痛;2）抗抑郁药：阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解，用来镇痛、镇静、改善心情；3）抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛；斜线阴影标示疼痛部位4）羟嗪类抗组胺药：用于镇痛、镇静、镇吐。
疼痛评估量表(通用)
疼痛评估量表(通用)市人民医院疼痛评估量表科室：住院号姓名床号性别年龄岁疼痛强度（视觉模拟评分法）：1———2———3———4———5———6———7———8———9———10无痛 1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响）4-6 中度疼痛（睡眠受影响）7-10 重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质：刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状：恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木抑郁□焦虑□发热□其他________________________疾病诊断：简要病史：简要查体：斜线阴影标示疼痛部位止痛用药：一阶梯：1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆1.2）双氯芬酸钠：英太青1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林1.6）氨基比林：去痛片1.7）吲哚美辛控释：消炎痛1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛1.9）帕瑞昔布：特耐二阶梯：2.1）盐酸曲马多：奇曼丁2.2）氨氛待因2.3）可待因双克因强痛定三阶梯：3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁3.3）地佐辛丁丙诺啡3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定3.5）吗啡缓释片：美菲康3.6）芬太尼舒芬太尼WHO疼痛治疗的5个主要原则：1.口服给药2.按时给药3.按三阶梯原则给药4.用药个体化5.严密观察患者用药后的变化本疼痛评估量表由市人民医院制定，用于记录患者的疼痛情况，以便医生更好地进行治疗。
患者的个人信息应该在表格上填写清楚，包括住院号、姓名、床号、性别和年龄。
疼痛强度可以通过视觉模拟评分法来评估，分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。
同时，疼痛的性质和伴随症状也需要记录在表格上，以便医生更好地了解患者的病情。
止痛用药根据三阶梯原则进行分类。
一阶梯包括非甾类抗炎药和辅助止痛药，如塞来昔布胶囊、双氯芬酸钠、适洛特缓释胶囊等。
疼痛评估量表(通 用)
市人民医院疼痛评估量表
住院号姓名床号性别年龄岁科室：疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———
10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药非甾体（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐
弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定
强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡
（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止
痛药
口服给药按时给药按三阶梯原则给药
用药个体化严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止
痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助
止痛药。
（完整word版）疼痛疗效评估表.docx
（完整word版）疼痛疗效评估表.docx
疼痛评估纪录表
性别：□男□女年龄岁看诊别：□初诊□复
诊
1.您是否同意参与此疼痛评估? □是□否
2.您目前是否感觉疼痛？□是□否
3.请圈出您目前觉得疼痛的身体部位
1. 前胸
2.后背 ( 腰 )
3.腹部
4.下肢 ( 膝盖 )
5. 上肢
6.头部
7.其他
4.请在下列数字上圈选出最能代表过去 24 小时内「疼痛最严重」的程度。
没有疼痛稍微疼痛不太舒服很困扰很严重剧烈疼痛
5.请圈出您在一天当中什么时候觉得最痛？
1.早晨起床
2.上午
3. 下午
4. 晚上
5.就寝后
6.全天痛
6.问您的疼痛已持续多久了 ?
1.刚开始
2. 一周到一个月
3. 一个月到三个月
4. 三个月以上
7.您最近睡觉时是否因「疼痛」而痛醒？次数为何? □ A. 无□B.1~2次□ C.3~4次□ D.5次以上
8.疼痛对您的影响有哪些 ?
□ A. 心情□B.走路能力□ C.工作□D. 睡眠□ E. 生活质量9.服药遵从度？
□照时服用□经常服用□偶而服用□痛才吃
10.请问您是否满意目前的疼痛治疗呢？
□非常满意□满意□普通□不满意□ 非常不满意。
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
疼痛评估量表格模板
精心整理
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使
只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼
痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，
分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线
表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百
分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方
法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容
疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长
期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
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疼痛评分评级表
WHO癌痛三阶梯止痛原则
根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：
1）口服给药。
口服为最常见的给药途径。
对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。
2）按阶梯用药。
指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。
③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
3）按时用药。
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。
按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4）个体化给药。
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。
使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。
同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5）注意具体细节。
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可
能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。