疼痛评估量表(医院通用版)1
疼痛评估量表(医院通用版)1
邢台市中医院
住院患者疼痛评估表
科室： 床号： 姓名： 年龄： 性别： 住院号： 诊断： 入院日期：
备注：疼痛程度填分值，疼痛性质及伴随症状直接填写对应的序号，序号中没有的症状可自行填写。
效果评价填写疼痛缓解/未缓解，未缓解应继续给予对症处理并记录。
护士长签名： 护理部2016年12月第1次修订
疼痛程度
疼痛性质 1刀割痛 2酸胀痛 3闷胀痛 4撕扯痛 5压榨痛 6牵拉痛 7烧灼痛 8针刺痛 9电击痛 10切割痛 11暴裂痛 12绞痛
伴随症状 1恶心 2呕吐 3便秘 4腹泻 5瘙痒 6口干 7眩晕 8麻木 9抑郁 10焦虑 11抑郁 12发热 评估时间 疼痛部位 疼痛程度 疼痛性质 伴随症状 处理措施
效果 评价
护士 签字。
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：
精选。
疼痛评估表
住院患者疼痛评估记录表
Won g-Banker面部表情量表（图二）
科室_______ 床号 _ 姓名_____________ 性别 _______ 住院号________ 诊断_______________________ 0--10数字疼痛强度量表（图一）
0:无痛；1-3 :轻度疼痛；4-
中度疼痛；8-9 :重度疼痛；10：剧烈疼痛；
7：
0 12 345 6 7 89 10
11||1I1I1I1I1I I
I I I------- ------ 111」1J11
年月日时间疼痛部位评分措施签名
备注：
1.评分说明：评分＜4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。
评分》4分，W 7分，每日9:00 , 16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。
评分》8分，每日6:00,11:00,16:00,21:00评估，采取措施、记录并床头交接班。
2.护理措施：
A心理安慰 B.卧床休息 C.镇痛泵D.分散注意力E.冷敷F热敷G.理疗H.知识宣教
I.遵医嘱用药（药名、剂量、用法）J调整体位K.按摩止痛L.其它
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疼痛评估量表格模板
精心整理
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使
只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼
痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，
分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线
表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百
分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方
法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容
疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长
期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
疼痛评估表全套资料
疼痛评估表全套资料(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）住院患者疼痛评估记录表科室______ 床号____ 姓名______ 性别____住院号______ 诊断_________________0——10数字疼痛强度量表(图一）0：无痛; 1-3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛; 8—9：重度疼痛; 10：剧烈疼痛；Wong—Banker面部表情量表（图二)急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者适用年月日时间疼痛部位评分措施签名备注：1.评分说明：评分﹤4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。
评分≥4分，≤7分,每日9:00，16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。
评分≥8分,每日6:00，11:00,16：00，21:00评估,采取措施、记录并床头交接班。
2。
护理措施：A心理安慰B。
卧床休息 C.镇痛泵D.分散注意力E。
冷敷 F.热敷G.理疗H.知识宣教I.遵医嘱用药（药名、剂量、用法）J.调整体位K。
按摩止痛L。
其它疼痛强度（视觉模拟评分法）：0—-—1-——2———3———4———5——-6——-7——-8——-9———100无痛1—3轻度疼痛（睡眠不受影响)4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛(严重影响睡眠）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：+号表示感觉障碍部位【评分标准】：(1）每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2）用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为:斜线表示轻度痛;横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3）最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
疼痛评估量表格模板
精心整理
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使
只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼
痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，
分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线
表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百
分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方
法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容
疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长
期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
疼痛评估量表(通 用)
市人民医院疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
住院号姓名床号性别年龄岁科室：
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普
生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定
强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药
口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药
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WHO疼痛治疗的5个主要原则
第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药
口服给药 按时给药 按三阶梯原则给药
用药个体化 严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药
伴随症状
□恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木
□抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药
非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆 （1.2）双氯芬酸钠：英太青 （1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
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疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼Байду номын сангаас（严重影响睡眠）
疼痛性质
□刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛
□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬 芬必得 （1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林 （1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛 （1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛 （1.9）帕瑞昔布：特耐
弱阿片
（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁 （2.2）氨氛待因 （2.3）可待因 双克因 强痛定
强阿片
（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁 （3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁 （3.3）地佐辛 丁丙诺啡