刘渡舟伤寒论

辨太阳病脉证并治法中

第32条：太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。

一、四两葛根三两麻，枣枚十二效堪嘉；桂甘芍二姜三两，无汗憎风下利夸。

二、1、这是伤寒表实、经输不利之证。

2、要与太阳中风、经输不利相区分：即第15条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂权加葛根汤主之”。

三、关于葛根

1、葛根性凉，味甘、辛；解表退热，生津，透疹，升阳止泻；主治外感发热头痛，高血压颈项强痛，消渴，麻疹不透。

2、本方中葛根既能升阳解肌发表，又能生津液、濡筋脉。

三、为何不用麻黄汤加葛根

既是伤寒表实，应可用麻黄汤发汗。但由于下原因，不可用之：

1、本证既要发汗散寒，又要滋濡经脉。

2、麻黄汤与葛根均能发汗，但麻黄汤发汗力强。如用麻黄汤加葛根，巩怕汗出太多。

3、如汗出太多，则达不到滋濡经脉、缓和筋脉拘挛的目的。

4、用葛根汤（其实就是在桂枝汤的基础上加麻黄、葛根），既可以发汗散寒，又不致大汗伤津，且能缓和筋脉之急。

第33条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

第34条：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

第37条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”因为重在太阳经证，故用麻黄汤。

一、此三条为太阳经表证与阳明经表证的合证。

1、太阳经表证即太阳病的特证，前已述，如恶寒发热、头项强痛等。

2、阳明经表证的特征：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”

3、太阳与阳明合病，表邪不解，有两种情况：重在阳明和重在太阳。

（1）重在阳明：第33条、第34条

两经的阳气抗邪于表，不能内顾于里，造成里气不和，升降失常，会出现三种情况：或下利；或呕吐；或吐利并见。

由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或呕吐等证候。

呕利系表里不和所致，治疗上应以解外为首要：外邪得解，里气自和；升降复常，吐利亦止。

注：有的人一感外邪就吐利不止，现在称之为“胃肠型感冒”。

（2）重在太阳：第37条

喘：太阳邪盛，表气闭郁，肺失宣降，故见喘。

胸满：肺失宣降，肺气不利，故见胸满。

也可见大便不下，因肺与大肠相表里，肺失宣降，则影响大便的排泄。便不能用下法，因只见胸满而非腹满，并非里实。

二、此三条同是太阳与阳明合病，但病变重心不同，遣方用药不同，不可混淆：

1、重在太阳经表，以喘为主，用麻黄汤。如第37条：

本证主要病机是太阳之气被郁，由肺失宣降而喘致胸满，喘是主要原因。因此用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。

2、重在阳明经表，以呕利为主，用葛根汤或葛根加半夏汤。如第3

3、34条：

（1）第33条：

既要解表，又要治泄利。

葛根汤为阳明经证的正治之方，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利；同明葛根汤可解太阳表邪。

（2）第34条：

既要解表，又要止呕。

呕吐是胃气不降，可加半夏和胃降逆以上呕。

三、1、关于半夏：

性温，味辛，有毒；燥湿，化痰，止咳。

主治咳嗽痰多，支气管炎；外用鲜品治痈疮疖肿，无名肿毒，毒虫咬伤。

2、关于麻黄：

性温，味辛，微苦；发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿。

主治风寒感冒，胸闷喘咳，风水浮肿，支气管哮喘。

第35条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。

一、本证为里热夹表邪下利之病。

脉促者，不是促脉，而是数而脉促，即数脉（登平）

1、表邪：从脉数可知。数为热，说明人体阳气盛，有抗邪外达之势（同时说明表邪未能全部内陷），所以说有表邪。

2、里热：脉数为里有热。

3、下利：利遂不止。应有大便粘秽、暴注下迫、下利肛热等证。

4、喘：表邪束肺，里热迫肺，故喘。

5、汗出：里热逼迫津液外越。

二、本证表邪少而里热多

三、葛根黄连黄芩汤方：

葛根半斤黄芩二两甘草二两黄连三两

小结第32、33、34、35、49条：

1、此三条均以葛根为主药。

2、葛根汤既可用于风寒在表、太阳经输不利、项背强几几之证，也可用于太阳、阳明合病，出现呕利或“面色缘缘正赤者”的症状时（见刘氏伤寒P65）。

葛根黄连黄芩汤则用于青里皆热的协热下利之证。

第36条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

一、麻黄汤主治太阳伤寒

1、伤寒八证：头痛，发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘。

2、本条要与第三条合参：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

脉阴阳俱紧，要寸关尺三部俱紧，才能说是伤寒；否则为它证。

2、麻黄汤方：

麻黄三两，桂枝二两，甘草一肉，可仁七十个。

麻黄、桂枝、甘草的比例为3：2：1.

二、伤寒八证原因：

1、诸痛：寒性凝滞、收引；寒邪袭表，营血运行不畅，经脉筋肉拘紧，故见诸痛。

2、恶风：寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤，故见恶寒。

3、无汗：寒主收引闭敛，可闭塞全身毛窍腠理，故无汗。

4、发热：卫阳之气被寒邪闭郁，不得宣泄，故见发热。

5、气喘：寒邪袭表，表闭则无汗；而肺合皮毛主表，表闭则影响肺气的宣发，故喘。

三、关于无汗而喘与肺热“汗出而喘”

1、无汗而喘：无汗而喘是因果关系，因表闭无汗出，影响肺气的宣发，才气喘。一旦汗出表解，肺气恢复宣降功能，喘自然就好。

2、表闭无汗而喘要与肺热的“汗出而喘”相区分。

第38条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。

总论：1、本条论述太阳伤寒日久的三种转变症：外邪已解可自好转者；有转为胸满胁痛少阳经证者；有伤寒表邪仍在者。2、太阳伤寒日久有没有变化、怎样变化，要凭脉辨证。

一、外邪已解可自好转者：脉浮细而嗜卧者，外已解也。

1、表现：恶寒发热、头项强痛已无，仅见乏力而“嗜卧”；脉由太阳伤寒的浮紧转为浮细。

2、预后：外邪已解，虽略有不适，但不需服药，安心静养即可。

二、转为胸满胁痛少阳经证者：设胸满胁痛者，与小柴胡汤。

1、证状：胸满胁痛，反映少阳枢机不利，说明邪气已由表传入少阳之经。

2、治法：用小柴胡汤和解少阳，以利枢机。

三、伤寒表邪仍在者：脉但浮者，与麻黄汤

1、表现：表证即恶寒发热、头身疼痛仍在，脉仍为浮紧。

2、治法：仍与小柴胡汤，但需谨慎。

第39条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

一、本条论述如何治伤寒表实兼内热烦躁证。

不能将“中风”误为太阳中风证，在这里它是“恶寒”的互辞。

二、判为伤寒表实兼内热烦躁的理由：

1、伤寒表实（即太阳伤寒）：脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，无汗。

2、内热烦躁：“不汗出而烦躁者”。

烦躁的原因：即不汗出。不汗出是烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果。因为汗出不来，寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心，故生烦躁。

注意：这里只是不汗出而烦躁，是邪在于表而兼有阳郁化热的证。如果见口渴引饮等症，则是阳明里证。

三、治法：用大青龙汤

1、歌诀：二两桂甘三两姜，膏如鸡子六麻黄；枣枚十二五十杏，无汗烦而且躁方。

2、理由：因邪在表而兼有阳郁化里热，故用大青龙发在表之邪以宣泄阳郁之热，则表可解而烦躁得去（不汗出是烦躁的原因，汗出则烦躁无）。

四、注意：

1、不宜用麻黄汤：因麻黄汤只有散寒开闭之力，而不能清里解热。

2、要特别留心服药后控制发汗的多少。

3、脉浮弱又汗出恶风者，禁用。因为脉浮弱而汗出恶风，是荣弱卫强或荣卫俱虚，不是荣卫俱实；如用大青龙汤则会导致过汗亡阳，阳气不能充达四肢，最终四肢厥逆，筋惕肉瞤。