重症感染诊断要点
重症肺炎的护理诊断
重症肺炎的护理诊断关键信息项：1、护理目标2、护理措施3、病情观察要点4、潜在并发症及预防5、患者心理护理6、护理人员职责11 护理目标111 维持患者生命体征稳定，包括稳定的体温、心率、呼吸频率和血压。
112 改善患者的呼吸功能，确保足够的氧气供应和二氧化碳排出。
113 促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
114 预防和控制感染的进一步发展。
115 提供充足的营养支持，满足患者的身体代谢需求。
116 减轻患者的疼痛和不适。
117 预防并发症的发生，如肺不张、心力衰竭等。
121 体位护理：根据患者的病情，协助患者采取合适的体位，如半卧位或端坐位，以利于呼吸和痰液排出。
122 呼吸道护理1221 定期为患者翻身、拍背，促进痰液松动和排出。
1222 指导患者正确咳嗽和深呼吸，增强呼吸肌力量。
1223 对于痰液黏稠不易咳出的患者，给予雾化吸入治疗。
123 氧疗护理1231 根据患者的血氧饱和度和病情，合理调节氧流量和吸氧方式。
1232 密切观察患者吸氧后的反应，如呼吸困难是否缓解、血氧饱和度是否上升等。
124 体温护理1241 密切监测患者体温变化，每 4 小时测量一次体温。
1242 对于发热患者，采取物理降温或药物降温措施，并及时更换潮湿的衣物和床单。
125 饮食护理1251 给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
1252 对于无法经口进食的患者，给予鼻饲或静脉营养支持。
1261 关心和安慰患者，了解其心理状态和需求。
1262 向患者及家属介绍疾病的相关知识和治疗进展，增强其战胜疾病的信心。
13 病情观察要点131 生命体征观察：密切监测患者的体温、心率、呼吸频率、血压和意识状态的变化。
132 呼吸功能观察1321 观察患者的呼吸节律、深浅度和呼吸困难程度。
1322 听诊肺部呼吸音，了解有无干湿啰音和哮鸣音。
133 痰液观察1331 观察痰液的颜色、性质、量和气味。
1332 记录痰液的排出情况，以便评估治疗效果。
重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深
个体化治疗方案
1 2
个体化治疗的意义
根据患者的具体情况，如年龄、性别、体重、病 情严重程度、基础疾病等，制定最合适的治疗方 案。
治疗方案调整的依据
根据患者的临床表现、实验室检查结果以及对治 疗的反应等，对治疗方案进行调整。
3
个体化治疗的原则
在保证治疗效果的前提下，尽可能选择毒性低、 不良反应少的药物，以及适当的给药方案和剂量 。
重症感染诊断要点及 抗生素治疗策略-舒
普深
目录
• 重症感染概述 • 重症感染的诊断要点 • 舒普深的抗生素治疗策略 • 其他抗生素治疗策略 • 重症感染的预防和控制
01 重症感染概述
重症感染的定义
01
重症感染是指由于致病力强的病 原体或其毒素等因素引发的严重 疾病，可能导致器官功能障碍、 危及生命。
氨基糖苷类抗生素
如庆大霉素、阿米卡星等 ，主要用于治疗革兰氏阴 性杆菌和铜绿假单胞菌感 染。
联合用药方案
联合用药的目的
为了提高治疗效果，减少耐药性的产生，以及针对多种病原体感 染的治疗。
联合用药的原则
选择具有协同作用或者相加效应的抗生素联合使用，避免使用具有 拮抗作用的抗生素。
常见的联合用药方案
青霉素类抗生素联合大环内酯类抗生素，氨基糖苷类抗生素联合大 环内酯类抗生素等。
针对重症感染制定科学、有效的应急预案，提高 应对能力。
谢谢聆听
增强机体免疫功能
舒普深能够通过调节免疫系统，增强机体对感染的抵抗力，有助于控制感染。
舒普深的治疗方案
01
02
03
适应症
舒普深主要用于治疗敏感 细菌引起的重症感染，如 肺炎、败血症、泌尿道感 染等。
给药方式
医院感染诊断标准
医院感染诊断标准医院感染是指患者在医院住院期间，由于接受医疗服务而感染的疾病。
医院感染是医疗卫生领域的一大难题，不仅增加了患者的痛苦和死亡率，还给医院管理和医护人员带来了巨大的压力。
因此，建立科学的医院感染诊断标准对于预防和控制医院感染至关重要。
医院感染的诊断标准主要包括以下几个方面：首先，临床表现。
医院感染的临床表现多种多样，常见的症状包括发热、局部红肿、渗出物增多等。
在诊断医院感染时，医生需要仔细观察患者的临床症状，及时发现可能存在的感染迹象。
其次，实验室检查。
实验室检查是诊断医院感染的重要手段之一。
通过对患者的血液、尿液、痰液等样本进行细菌培养和药敏试验，可以确定感染的病原体和对抗生素的敏感性，为临床治疗提供重要依据。
另外，影像学检查。
影像学检查如X线、CT、MRI等对于诊断部分医院感染具有重要意义。
例如，X线检查可以帮助医生发现肺部感染的病灶，CT检查可以观察腹部感染的情况，MRI检查可以发现骨髓感染等。
此外，病史回顾。
患者的病史回顾也是诊断医院感染的重要内容之一。
医生需要了解患者的病史、手术史、药物使用史等，以帮助确定感染的类型和病因。
最后，病原学检查。
病原学检查是诊断医院感染的金标准。
通过对患者的分泌物、组织等样本进行细菌培养、抗生素敏感试验、PCR检测等，可以准确地确定感染的病原体和抗生素的选择。
在诊断医院感染时，医生需要综合运用临床表现、实验室检查、影像学检查、病史回顾和病原学检查等多种手段，进行综合分析，以确保诊断的准确性和科学性。
总之，建立科学的医院感染诊断标准对于预防和控制医院感染至关重要。
医生需要综合运用临床表现、实验室检查、影像学检查、病史回顾和病原学检查等多种手段，进行综合分析，以确保诊断的准确性和科学性，为患者提供更好的治疗和护理。
《急诊成人细菌性感染诊疗专家共识》要点
《急诊成人细菌性感染诊疗专家共识》要点急诊成人细菌性感染是一种常见但常常严重的医疗紧急情况，迅速的诊断和适当的治疗对于患者的生存和恢复至关重要。
为了提高急诊医生的诊疗水平，近日发表了《急诊成人细菌性感染诊疗专家共识》。
下面是该专家共识的要点总结。
1.急性细菌性感染的临床表现及患者评估：-患者的病史、体征和实验室检查对于急诊医生判断感染的严重程度和种类非常重要。
-常见病原体包括大肠杆菌和肺炎球菌等常见细菌，粪链球菌和金黄色葡萄球菌等常见致病菌。
-患者评估应包括血压、心率、呼吸频率、体温和血氧饱和度等基本指标。
2.快速诊断和适当的微生物学检查：-快速确定感染的病原体对于制定合理的治疗方案至关重要。
-快速血培养、尿培养和呼吸道培养等微生物学检查有助于指导治疗，但不应延误抗生素的给予。
3.抗生素的选择和使用：-根据患者的病史和临床表现选择合适的抗生素。
-常见的初选药物包括第三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物。
-重症患者可考虑联合使用β-内酰胺酶抑制剂和氨基糖苷类药物。
4.治疗的持续和调整：-治疗应根据患者的临床反应进行调整，包括观察体温、心率、呼吸率和血压等指标的变化。
-应及时与临床微生物学专家进行沟通，根据病原菌的药敏结果调整治疗方案。
5.急诊并发症的处理：-急诊并发症包括败血症、休克、急性呼吸衰竭等，应及时诊断和处理。
-对于休克患者，应迅速补充液体和应用血管活性药物，确保血液循环稳定。
6.并发症后续管理：-治疗结束后，应继续密切监测患者的临床症状和实验室指标，确保患者的康复和预防再发感染。
总的来说，这份《急诊成人细菌性感染诊疗专家共识》提供了急诊医生在治疗急性细菌性感染时的一些建议和指导，旨在改善患者的治疗效果和减少并发症发生率。
医生应根据患者的情况进行评估，选择合适的抗生素并密切监测患者的反应，及时调整治疗方案。
此外，对于并发症的处理和后续管理也非常重要。
通过加强医生对急性细菌性感染的认识和掌握，可以更好地提供患者的救治。
重症感染
D-二聚体 > 2000 ug／L
持续高水平的血管紧张素Ⅱ
Nat Commun，2014，5：3595．
感染严重程度思维图
重症感染
critically ill patient
关键参数ns in critically ill patients
2016 年 CHINET 耐药监测主要菌种分布
因素
COPD 充血性心力 衰竭
n
166 35
重症
34 10
OR
1.909 2.652
95%CI
(1.194, 3.053) (1.190, 5.911)
P值
0.007 0.017
糖尿病
老年痴呆
107
13
25
5
2.441
4.230
(1.434, 4.154)
(1.242, 14.400)
0.001
0.021
• 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前 国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 • 2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头 孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低 • 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 • 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范 围内(包括中国)的耐药率在50％以上 • 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 • 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50％ • 临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质 性耐药极易发生 • 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用
多粘菌素+碳青霉烯类 要点：联合、较大剂量、疗程不小于 2 周、注重临床疗效而非细菌学清除
Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect 2015
重症感染诊断要点
精选课件
19
POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11
精选课件
20
精选课件
21
CURB-65评分系统 ——指导选择CAP治疗场所
Confusion Urea Respiratory Rate Blood pressure 年龄 ≥65 岁
精选课件
23
精选课件
24
精选课件
25
精选课件
26
重症肺炎并ARDS的诊断
❖ 由重症肺炎导致的ARDS，其临床表现及胸片表现常与原发 病重叠，认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重 症肺炎合并ARDS的线索：
❖ ①重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重； ❖ ②经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降； ❖ ③治疗中肺部湿罗音增多，胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融
合，除外肺部感染加重和心衰加重； ❖ ④重症肺炎合并多器官功能损伤。
精选课件
27
精选课件
28
肺炎严重度的遗传易感性
❖ 一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18~65岁没有伴发病的 病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同病人却 有许多不同的临床表现
❖ 与感染不良预后相关宿主反应的特殊编译分为4类：抗原识 别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制
意识障碍* 血尿素氮 >7 mmol/l 呼吸频率 ≥30/min 血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）
0 或 1分
死亡风险低（1.5%） （n=324，死亡=5）
2分
中度死亡风险（9.2%） （n=184，死亡=17）
3+分
死亡风险高（22%） （n=210，死亡=47）
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
定期开展宣传活动
通过宣传册、讲座等形式 ，定期开展侵袭性真菌感 染的预防宣传活动，扩大 知识普及面。
05
重症患者侵袭性真菌感染的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、住院时间等。
感染症状
发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断过程
实验室检查、影像学检查、组织病理学诊断等。
案例分析
感染病原体
04
重症患者侵袭性真菌感染的预防
预防措施
严格控制抗生素使用
合理使用抗生素，避免长期、大量使用， 以降低菌群失调的风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养，适当锻炼，提高自身 免疫力，减少感染机会。
保持环境清洁
定期对病房进行清洁和消毒，保持空气流 通，减少病菌传播。
预防管理
01
02
03
建立预防制度
制定并执行针对重症患者 侵袭性真菌感染的预防管 理制度，确保各项措施得 到有效落实。
微生物学证据
血液、痰液等标本培养出真菌，或组织病 理学检查发现真菌侵犯。
诊断方法
血液培养
通过采集患者血液样本进 行真菌培养，是诊断侵袭 性真菌感染的重要手段。
痰液培养
对于疑似肺部感染的患者 ，采集痰液进行培养有助 于诊断侵袭性真菌感染。
组织病理学检查
通过活检或手术获取病变 组织，进行病理学检查， 可明确真菌侵犯的组织类
重症患者侵袭性真菌感染诊断 和治疗指南
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS
• 引言 • 重症患者侵袭性真菌感染的诊
断 • 重症患者侵袭性真菌感染的治
疗 • 重症患者侵袭性真菌感染的预
防 • 重症患者侵袭性真菌感染的案
重症肺炎的诊断及鉴别诊断
高热、咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难、心率加快、口唇发绀等症状，肺部听诊 可闻及湿啰音，胸部影像学检查可见肺部片状、斑片状浸润影或实变影。
流行病学特点
01
02
03
发病率高
重症肺炎是临床常见病， 发病率高，且随着年龄增 长而增加。
季节性
重症肺炎多发于冬春季节 ，与气候变化、病毒流行 等有关。
易感人群
CT扫描
更细致地显示肺部病变，如支气管扩张、空 洞形成等。
MRI
对于某些特殊病例，如肺栓塞，可选用MRI 进行检查。
PET-CT
有助于判断病变性质，如恶性肿瘤的早期发 现。
检查结果对诊断的指导意义
根据影像学表现，可 以初步判断病变类型 及感染程度。
通过动态观察病情变 化，可判断治疗效果 及判断预后。
结合实验室检查结果 ，可以更全面地评估 病情，为诊断提供依 据。
04
重症肺炎的治疗及预 后
抗感染治疗原则及药物选择
抗感染治疗原则
根据病原学检查和药敏试验结果，选择敏感的抗生素，及时、足量、联合用药， 以达到最佳抗菌效果。
药物选择
根据病原菌种类和药敏试验结果，选择具有杀菌作用的抗生素，如β-内酰胺类、 大环内酯类、氟喹诺酮类等。
对患者使用过的医疗器械、床单、被套等进行消毒处 理，对患者进行呼吸道分泌物采样检测，以确定病原 体。
THANK YOU
重症肺炎的诊断及鉴别诊断
汇报人： 日期:
目录
• 重症肺炎概述 • 重症肺炎的鉴别诊断 • 重症肺炎的实验室检查及影像学诊断 • 重症肺炎的治疗及预后 • 重症肺炎的预防及控制措施
01
重症肺炎概述
定义及临床表现
定义
重症肺炎是指由细菌、病毒、真菌等病原体引起的，以肺泡内弥漫性渗出为主 要病变的肺炎，病情严重者可以出现呼吸衰竭或伴心衰、肾衰等其他脏器功能 衰竭，甚至危及生命。
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感染与抗感染
感染，即病原微生物以及寄生虫等侵入机体并生长繁殖引起 的病理反应及对机体造成的损害；病原体由传染源通过一定 途径侵入另一机体,即为感染的传播。 抗感染药物是指用以治疗病原体(病毒、衣原体、支原体、 立克次体、细菌、螺旋体、真菌、蠕虫等)所致感染的各种 药物。 目前部颁法令管理的抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原 体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病 病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致 感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
PSI和 CURB-65 ，筛选重症CAP的常用方法
Marti et al. Critical Care 2012, 16:R141
器官功能障碍指标（1）
低血压状态 BP<90mmHg，MAP<70mmHg；或成人BP下降值 >40mmHg；心排指数（CI）<58.3Ls-1m-1或皮肤花斑； 低氧血症 氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L ； 急性少尿 尿量0.5ml▪kg-1h-1，持续2小时以上； 血肌酐增加 ≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）
肺炎严重度指数评分系统 ——指导选择CAP治疗场所
患者年龄＜50岁 无PSI评分标准中的体格检查项目 Yes I级 评分＜70 II级 评分:70～ 91 III级 No 风险评分 评分:91～ 130 IV级 评分＞130 V级
门诊治疗
留院观察 24小时
住院(属于重症CAP情况)
POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11
CURB-65评分系统 ——指导选择CAP治疗场所
Confusion Urea Respiratory Rate Blood pressure 年龄 ≥65 岁 意识障碍* 血尿素氮 >7 mmol/l 呼吸频率 ≥30/min 血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）
0 或 1分
死亡风险低（1.5%） （n=324，死亡=5）
评估病情时还需要考虑以下3个可能的情况：
1) 重度脓毒症的发生; 2) 急性呼吸衰竭的发生; 3) 代谢失调性并发症的发生
临床常用评估肺炎病情的评分标准
• 指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准 评分系统
CURB-65评分
特点
• 简洁、敏感性高、易于临床操作
感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素
不需覆盖铜绿假单胞菌者
皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染） 社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染 社区获得性脑膜炎
需覆盖铜绿假单胞菌者
呼吸机相关性肺炎 粒缺乏热 大部分不能明确病因的危重感染
如何评估肺炎的严重度
肺炎严重度评估不能仅依靠这些类型的评分系统，临床经 验和判断在病情轻重度的评估中依然是临床管理的基础。
2分
中度死亡风险（9.2%） （n=184，死亡=17）
3+ 分
死亡风险高（22%） （n=210，死亡=47）
可能适合进行家庭治疗
应考虑住院监护治疗 •短期住院治疗 •医院-监护门诊治疗
考虑严重肺炎患者，给 予住院治疗；尤其是 CURB-65 评分 = 4或5时， 应进行ICU治疗评估
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
器官功能障碍指标（2）
高胆红素血症 总胆红素>70μmol/L（4mg/dl） 血小板减少和凝血谱 <100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT ）>60秒或国际标准化比值（INR）>1.5 腹胀 肠鸣音减少，>持续时间24h 意识状态之格拉斯哥评分（GCS）： >14分
关于医保审核
谢谢！
肺炎严重度的遗传易感性 一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18~65岁没有伴发病的 病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同病人却 有许多不同的临床表现 与感染不良预后相关宿主反应的特殊编译分为4类：抗原识 别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制 在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传变异造成对特殊 病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和 治疗手段出现 还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义 ，寻找真正与临床相关的多态现象
*：被定义为心理测评分≤ 8分，
或出现新的人物、地点或时间定向力障碍。
重症肺炎并ARDS的诊断
由重症肺炎导致的ARDS，其临床表现及胸片表现常与原发 病重叠，认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重 症肺炎合并ARDS的线索： ①重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重； ②经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降； ③治疗中肺部湿罗音增多，胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融 合，除外肺部感染加重和心衰加重； ④重症肺炎合并多器官功能损伤。
CRB-65评分
PSI评分 CURXO评分 SMART-COP评分
• 适用于不方便进行生化检测的医疗机构
• 判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高 • 评分复杂 • 用于预测急诊重症CAP的简单评分方法 • 大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
2.判断是何种病原菌感染
WBC 总数正常，N%正常，CRP正常，高热→病毒 WBC 总数正常，N%正常，CRP较高，发热→非典型 WBC 总数很高/低，N%较高，高热→阳性菌 WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒→阴性菌 WBC 总数较高，发热明显，ERS相对不高→肠杆菌 WBC 总数正常，N%较高，不发热，ERS高→非发酵菌 CRP高→局部细菌感染 PCT高→细菌感染引起全身反应 ............