曾红科重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗[1__]-专业PPT文档
真菌感染相关概念
真菌致病的表现形式：机会性感染、侵袭性感染、 真菌性变态反应、真菌中毒及真菌致癌
浅部真菌感染：表皮、毛发和甲床 深部真菌感染：内脏、皮下组织、皮肤角质层以
下和粘膜 相关名词：侵袭（蚀）性真菌感染；播散性真菌
感染；系统性真菌感染；深部真菌病
三、 IFI定义
IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长 繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的 病理改变及病理生理过程。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位
Rentz AM, Halpern MT, Bowden R. The impact of candidemia on length of hospital stay, outcome, and overall cost of illness. Clin Infect Dis. 1998; 27: 781-8.
菌种 白念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌
97－98 69.77 10.46 4.38 4.03 1.57 0.47 0.49
1999 66.87 9.33 5.09 4.68 2.09 0.77 0.45
2000 66.02 9.22 6.99 5.39 3.12 0.73 0.51
fluconazole :1997 .7.~ 2003.12. Candida spp(念珠菌)共 134,715株,非念珠菌真菌6,052株
药敏方法: CLSI (M44-A版)
J Clin Microbiol 2005,43(12):5848
1997－2003年临床分离念珠菌及其他酵母菌 140767株菌种分布(%)*
曾红科重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗[1__]
Module und Variations_E
一、重症患者IFI的流行病学
（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率
约占医院获得性感染的8～15% 在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位 器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40% 艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90% IFI的发病率仍有明显升高的趋势
一、重症患者IFI的流行病学
（三） ICU患者IFI的病死率
病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血
症的粗病死率甚至高达40%～75% 其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念
等其它念珠菌 尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，
双相型真菌(dimorphic fungus)——同一真菌在不同环境条件下， 生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变 更。大多数病原性真菌 —如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等
真菌的分类－按致病性
病原性真菌（地方性真菌）
• 组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌（巴西芽生菌）、 孢子丝菌、足癣菌
是免疫功能抑制患者死亡的主要原因
曲霉菌感染在院内感染中ICU占第二位，死亡率高！
Epidemiology of Invasive Aspergillosis Prospective Survey in France (1994-1999)
621病例 确诊 (n=115) 拟诊(n=506)
血液病房 63%
40%～60%) 近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的
5.9%～12% 另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属
的感染率也有所增加
* ARTEMIS DISK Surveillance program
主持: University of Iowa College of Medicine,USA 39国家127中心:Asia (23 sites), Latin America (16 sites),
ICU mortality Pats without
malignancy
Adapted from Cornet M et al.
Am J Respir Crit Care Med, 2004, 170: 621
一、重症患者IFI的流行病学
（四） ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素
在ICU中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治 疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者， 这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关
Europe (74 sites), the Middle East (2 sites), and North America (12 sites)
标本来源:身体各个部位(e.g., blood, normally sterile body
fluids, deep tissue, genital tract, gastrointestinal tract, respiratory tract, skin, and soft tissue)
我院06、07年临床病原菌分布比例(%)
60
49.46
50
38.55
40
28.86
30
23.12
20
38.33 21.68
10
0
GM-
GM+
FUN
06年(N=3805) 07年(N=4939)
2006年全院前十位病原菌比例
13%
31%
12%
4% 4% 4% 4%
6%
8% 6% 8%
白色念珠菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞 金黄色葡萄球菌 溶血葡萄球菌 嗜麦芽窄食寡养单胞菌 胞曼不动杆菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 其它
ICU患者IFI的高危因素主要包括
ICU患者病情危重且复杂 侵入性监测和治疗手段的广泛应用 应用广谱抗菌药物 常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病 皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用 器官移植广泛开展 肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下 ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时
NEMIS研究证明 在ICU非白念感染比例甚至已经超过白念
近平滑念珠 菌 7%
未鉴定种属 的念珠菌 2%
热带念珠菌 19%
白色念珠菌 48%
光滑念珠菌 24%
NEMIS调研了7家SICU，4276 病人 — 念珠菌血行感染比例调研结果:白念48％，非白念52％
Ref：Clinical Infectious Diseases 1999；29：253－8
真菌在生物界的地位
—五界系统学说
原核类——原核生物界（细菌，蓝藻）（Kingdom Monera）
生物
单胞——原生生物界（Kingdom Protista）
真核类
植物界（Kingdom Plantae） 粘菌门（Myxomycota）
多胞 真菌界（Kingdom Fungi）
鞭毛菌亚门
动物界（Kingdom Animalia）
+ + + 宿主
因素
临床
微生物学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
组织
特征
检查
病理学
（一）确诊IFI
1、深部组织感染 正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组
织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器 官中发现真菌感染的微生物学证据（镜检/培养或特殊染色）。 2、真菌血症
血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的 临床症状和体征。 3、导管相关性真菌血症
2007年全院前十位病原菌比例
29%
23%
4%
9%
4% 4% 4% 5% 5% 6% 7%
白色念珠菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 光滑球拟酵母 鲍曼不动杆菌 酵母菌属 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 溶血葡萄球菌 其它
一、重症患者IFI的流行病学
（二） ICU患者IFI的重要病原菌
病原菌主要包括念珠菌和曲霉 仍以念珠菌为主，其中白念是最常见的病原菌 (占
真菌 酵母菌 双相真菌 霉菌 皮肤癣菌
念珠菌 隐球菌 毛孢子菌
白念珠菌 热带念珠菌 平滑念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌
组织胞浆菌 芽生菌 孢子丝菌 球孢子菌
曲霉 镰刀菌 结合菌
黄曲霉 烟曲霉 黑曲霉 构巢曲霉 土曲霉
发癣菌 小孢子菌 表皮癣菌
真菌有哪些特性？
喜温暖潮湿 不耐高温,耐低温 紫外线和X线难以杀灭 对化学药物敏感(2.5%碘酊、来苏儿、甲醛等)
对于重症患者IFI的定义尚无统一定论，危险（宿 主）因素，临床特征以及微生物检查构成了此定 义的基础。
四、重症患者IFI的诊断
重症患者IFI的诊断分3个级别
确诊IFI
临床诊断 IFI
拟诊IFI
四、重症患者IFI的诊断
IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学 检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的 “金标准”。
ICU 15％
6％ 免疫科 4％ 感染疾病 12％
其它科室
Case Fatality Rate
Crude Mortality for Invasive Aspergillosis
120% 100%
86% 80%
80%
40%
0%
Overall
ICU mortality Pats with malignancy
+
或
一项微生物学 标准
（四）诊断IFI的参照标准
与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完 整性的破坏
ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用， 较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正 常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真 菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液
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侵袭性真菌感染的诊断与治疗PPT参考幻灯片89页文档
侵袭性真菌感染的诊断与治 疗PPT参考幻灯片
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
谢谢你的阅读，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南PPT.
，上面能看到头部，下面能看到脚，这个时候这个人感觉到是安全的。
Tissue
组织病理学仍是诊断的“金标
准”
Invasive Fungal Infections Cooperative Group
Mycoses Study Group
诊断的三个层次
确诊
临床诊断
拟诊
确诊
1、深部组织感染 2、真菌血症 3、导管相关性真菌血症
每组发一张表格： 要迅速判断是大震还是小震，小震不必跑出去。大震的话，里房门近或楼层较低，而界室外开阔可以迅速跑出去。如在室内可马上贴
床沿或早结实的家具底下趴下。或者躲到承重墙角下C。linical 候选人名单上的越少，填补空缺岗位花的时间越短。
feature 应聘者的性格决定了他们对同事和工作环境的态度，也影响到他们与同事的关系和公司的工作氛围。
Prospective Survey in France (1994-1999)
Hospital locations of 621 proven (n=115) or probable (n=506) cases
ICU 15%
Haematological wards
63%
6%
Immunological units
小提示13：要确保广告内容被校对过。 （2）头部受伤后，如果昏迷，发生严重骨折时，头部应进行简单无菌包扎，不要用外用清炎药，应立即送医院治疗。 3.经中(消化道)摄入。
面有试的时 客，户尽很量敏避感免，分人散与注人意之力间，的努距力离让也被是面很试微者妙感的到，放那松么。什这么种距面离试客M氛户y围才co可会l以有o帮安g助全y被感面呢试？者当充一分个地 人发的挥视自线己能的够水看平到。一个完完整整的人
Tissue
组织病理学仍是诊断的“金标
准”
Invasive Fungal Infections Cooperative Group
Mycoses Study Group
诊断的三个层次
确诊
临床诊断
拟诊
确诊
1、深部组织感染 2、真菌血症 3、导管相关性真菌血症
每组发一张表格： 要迅速判断是大震还是小震，小震不必跑出去。大震的话，里房门近或楼层较低，而界室外开阔可以迅速跑出去。如在室内可马上贴
床沿或早结实的家具底下趴下。或者躲到承重墙角下C。linical 候选人名单上的越少，填补空缺岗位花的时间越短。
feature 应聘者的性格决定了他们对同事和工作环境的态度，也影响到他们与同事的关系和公司的工作氛围。
Prospective Survey in France (1994-1999)
Hospital locations of 621 proven (n=115) or probable (n=506) cases
ICU 15%
Haematological wards
63%
6%
Immunological units
小提示13：要确保广告内容被校对过。 （2）头部受伤后，如果昏迷，发生严重骨折时，头部应进行简单无菌包扎，不要用外用清炎药，应立即送医院治疗。 3.经中(消化道)摄入。
面有试的时 客，户尽很量敏避感免，分人散与注人意之力间，的努距力离让也被是面很试微者妙感的到，放那松么。什这么种距面离试客M氛户y围才co可会l以有o帮安g助全y被感面呢试？者当充一分个地 人发的挥视自线己能的够水看平到。一个完完整整的人
曾红科重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗1
菌种
97－98 1999
白念珠菌
69.77 66.87
光滑念珠菌 10.46 9.33
热带念珠菌 4.38 5.09
近平滑念珠菌 4.03 4.68
克柔念珠菌 1.57 2.09
季也蒙念珠菌 0.47 0.77
葡萄牙念珠菌 0.49 0.45
2000 2001 2002 2003 66.02 62.99 58.51 59.56 9.22 10.73 10.18 11.50 6.99 7.21 7.10 7.20 5.39 6.63 6.30 6.96 3.12 2.40 2.47 2.56 0.73 0.72 0.92 0.75 0.51 0.54 0.51 0.61
621病例 确诊 (n=115) 拟诊(n=506)
血液病房 63%
ICU 15％
6％ 免疫科 4％ 感染疾病 12％
其它科室
Case Fatality Rate
Crude Mortality for Invasive Aspergillosis
120% 100%
86% 80%
80%
40%
0%
Overall
（四） ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素
在ICU中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治 疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者， 这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关
与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完 整性的破坏
ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用， 较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正 常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真 菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗优秀课件
40%～60%) 近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的
5.9%～12% 另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属
的感染率也有所增加
* ARTEMIS DISK Surveillance program
主持: University of Iowa College of Medicine,USA 39国家127中心:Asia (23 sites), Latin America (16 sites),
我院06、07年临床病原菌分布比例(%)
60
49.46
50
38.55
40
28.86
30
23.12
20
38.33 21.68
10
0
GM-
GM+
FUN
06年(N=3805) 07年(N=4939)
2006年全院前十位病原菌比例
13%
31%
12%
4% 4% 4% 4%
6%
8% 6% 8%
白色念珠菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞 金黄色葡萄球菌 溶血葡萄球菌 嗜麦芽窄食寡养单胞菌 胞曼不动杆菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 其它
一、重症患者IFI的流行病学
（三） ICU患者IFI的病死率
病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血
症的粗病死率甚至高达40%～75% 其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念
等其它念珠菌 尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，
fluconazole :1997 .7.~ 2003.12. Candida spp(念珠菌)共 134,715株,非念珠菌真菌6,052株
5.9%～12% 另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属
的感染率也有所增加
* ARTEMIS DISK Surveillance program
主持: University of Iowa College of Medicine,USA 39国家127中心:Asia (23 sites), Latin America (16 sites),
我院06、07年临床病原菌分布比例(%)
60
49.46
50
38.55
40
28.86
30
23.12
20
38.33 21.68
10
0
GM-
GM+
FUN
06年(N=3805) 07年(N=4939)
2006年全院前十位病原菌比例
13%
31%
12%
4% 4% 4% 4%
6%
8% 6% 8%
白色念珠菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞 金黄色葡萄球菌 溶血葡萄球菌 嗜麦芽窄食寡养单胞菌 胞曼不动杆菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 其它
一、重症患者IFI的流行病学
（三） ICU患者IFI的病死率
病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血
症的粗病死率甚至高达40%～75% 其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念
等其它念珠菌 尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，
fluconazole :1997 .7.~ 2003.12. Candida spp(念珠菌)共 134,715株,非念珠菌真菌6,052株
重症患者侵袭性真菌感染PPT课件
危重症专业 烧伤专业 免疫专业
血液病/恶性肿瘤患者真菌指南（修 订版）之变动
诊断：肺孢子菌列于真菌范围 治疗：1）经验治疗和抢先治疗不再分一线 和二线用药，代之以指导性用药原则---疗效， 安全性，性价比。（国内缺乏药物间随机 对照试验）
血液病/恶性肿瘤患者真菌指南（修 订版）之变动
治疗：2）经验治疗中不再推荐氟康唑为选 择药物。（与危重症患者真菌指南不同， 血液恶性肿瘤和造血干细胞移植患者真菌 感染中非白念和曲霉菌感染↑↑）
（四）高危因素
在ICU 中， IFI除了可发生于存在免疫抑制 基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者 ,更多 的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病 的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素 导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关
(四）高危因素
ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完 整性的破坏 各种插管பைடு நூலகம்管 消化道
(四）高危因素
ICU患者IFI的高危因素主要包括： ①ICU患者病情危重且复杂 ②侵入性监测和治疗手段的广泛应用 ③应用广谱抗菌药物 ④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病 ⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用 ⑥器官移植广泛开展 ⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能 低下 ⑧ ICU 诊治手段不断提高，使重症患者生存时间 和ICU住院时间延长
血液病/恶性肿瘤患者真菌指南（修 订版）之变动
治疗：3）重症再生障碍性贫血患者被列为 预防治疗的对象，预防治疗的时间不再推 荐为2-4周，而以宿主危险因素的改善为度。
各指南不同
患者不同 血液指南：最有经验 肺部真菌指南：1）诊断：不包括寄生 和过敏，分原发性和继发性 2）治疗：临床处理程序 及常见IPFI抗真菌治疗（细化） 危重症指南：最复杂，器官功能障碍与 抗真菌治 疗
侵袭性真菌感染诊断与治疗课件
手术治疗
对于某些侵袭性真菌感染，如 肺部真菌感染、中枢神经系统 真菌感染等，手术治疗也是一 种重要的治疗手段。
手术治疗的目的在于清除病灶、 减轻患者症状、缩短病程以及 降低并发症的发生率。
手术治疗需在合适的时机进行， 同时需结合药物治疗和其他支 持治疗措施，以提高治疗效果。
支持治疗与护理
支持治疗与护理在侵袭性真菌感 染的治疗中同样重要，包括维持 水电解质平衡、控制体温、改善
质和免疫力。
充足休息
保证充足的睡眠时间， 有助于身体恢复和免疫
力提升。
避免过度劳累
合理安排工作和休息时 间，避免长期过度劳累
导致免疫力下降。
控制基础疾病
积极治疗慢性疾病
如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，控制病情发展，降低感染风险。
预防和控制并发症
对于已经存在的并发症，如肺炎、心脏疾病等，应积极预防和控制， 降低感染风险。
提高患者自我管理能力
教育患者自我监测病情，定期进行检查和评估，及时发现并处理问 题。
切断传播途径
加强个人卫生
勤洗手、洗脸、洗澡等，保持个 人卫生习惯，避免接触感染源。
避免接触污染环境
尽量避免接触可能存在真菌的环境， 如潮湿、霉变等地方。
做好家庭卫生
保持家庭环境清洁卫生，定期进行 消毒和清洁工作。
06
THANKS
感谢观看
对于疑似侵袭性真菌感染的患者，还 可以进行脑脊液、胸腹水等体液样本 的培养，以明确诊断。
呼吸道分泌物培养
采集患者的痰液、支气管灌洗液等呼 吸道分泌物样本进行培养，检测呼吸 道中的真菌成分。
组织病理学诊断
组织活检
通过手术或穿刺获取患者的组织样本，进行病理学检查，观 察组织中是否存在真菌成分，是确诊侵袭性真菌感染的金标 准。
侵袭性真菌感染诊断治疗医学PPT【79页】
病例四
• 患者苗西平，女性，52岁，主因发热3天入 院 。入院时查体：T 39.2℃ ，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅰ°肿大，口腔内可见多处白 斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。
• 入院后查血常规示：WBC：1.60×109/L，尿常规 示：红细胞：94.40/ul，蛋白质：+1，便常规未 见明显异常，血沉示：96mm/h，肝功能示：ALT： 203U/L，AST：94U/L，TBil：36.6umol/l，DBil： 17.4umol/l，IBil：19.2umol/l，Glu：6.68mmol/l。 肺CT示：1.左肺上叶及右肺中叶纤维索条；2.两 侧胸膜肥厚。口腔分泌物涂片示：可见大量真菌
染治疗无效
• 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意 义较大）
晕轮征
空气新月征
浸润及空洞
空洞病变
团块及空洞
贴胸壁块状影
贴胸壁块状影、空洞
肺感染 CNS感染
鼻窦感染
鼻窦感染
1例VSAA患者
左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术 手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织 培养：曲霉菌属
• 患者王xx，女，20岁，学生，住院号 D016465 , 主因确诊急性淋巴细胞白 血病20天，高热2周于2011-9-7入院。
• 2011-8-17于“中国医学科学院天津血 液病医院”确诊“ALL伴髓系表达”， 予VTCP方案化疗第七天（8月24日）出 现高热，先后予舒普深、去甲万古霉素 等药物静点无效。
• 血液科侵袭性真菌经验性治疗首选 伏立康唑或两性霉素B
病例一
患者亢XX，男，34岁，诊断AML-M1
侵袭性真菌感染的诊断与治疗PPT参考幻灯片共89页
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
侵袭性真菌感染的诊断与治 疗PPT参考幻灯片
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左