8重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南汇总
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007))
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。
一、ICU患者IFI的流行病学1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍呈明显上升趋势。
2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。
另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。
3．ICU患者IFI的病死率：ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南简介侵袭性真菌感染是指由真菌引起的一种严重感染，常见于免疫抑制的患者，如重症肝炎、肿瘤等患者。
该感染的致病菌数种，如白色念珠菌、曲霉菌等，均为普通环境微生物。
重症患者因身体免疫力差，易受侵袭性真菌感染困扰，提高了治疗难度，进而影响治疗效果和预后。
因此，本文将介绍重症患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南以帮助临床医生更好地对该疾病进行诊治。
诊断流程病史采集重症患者因抵抗力较弱，更易受侵袭性真菌感染的侵袭，医生在病史采集时需要详细了解患者的病史，包括高危因素，如免疫抑制，长期使用抗生素或糖皮质激素等。
临床表现重症患者侵袭性真菌感染临床症状多样，如体温升高，白细胞减少等。
医生需通过患者的临床表现判断是否存在真菌感染，同时也需要排除其他疾病所致的表现相似的症状。
实验室检查实验室检查非常重要，主要侧重穿刺刮取病灶等样本进行真菌培养和PCR检测，以确定病种并确定真菌感染的病灶。
治疗指南治疗方案权威机构如CDC（美国疾病控制与预防中心）和IDSA（美国感染病学会）等已制定了治疗侵袭性真菌感染的指南，包括选择治疗药物等方面的内容。
治疗原则是尽早进行抗真菌药物治疗，同时联合抗生素等治疗，以提高治疗效果。
抗真菌药物抗真菌药物是治疗侵袭性真菌感染的主要药物。
针对不同的致病菌需要选择不同种类抗真菌药物，例如曲霉菌侵袭者需要选择伊曲康唑、氟康唑、甲氧苄啶等治疗药物，白色念珠菌可以使用伊曲康唑、氟康唑等。
联合治疗联合治疗是针对侵袭性真菌感染治疗的重要策略之一。
通过对感染症状、细菌药物敏感性及患者情况进行综合判断，选择正确的抗真菌药物及联合其他药物一起进行治疗，以提高治疗效果。
预防措施预防侵袭性真菌感染非常重要。
针对重症患者，建议加强住院环境的消毒清洁等工作，合理使用抗生素，以及对患者进行定期检查，及时发现问题进行治疗。
侵袭性真菌感染治疗较为困难，治疗过程中需要严格依照治疗指南进行个性化治疗，且患者的各项指标也需要时刻监测。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
定期开展宣传活动
通过宣传册、讲座等形式 ，定期开展侵袭性真菌感 染的预防宣传活动，扩大 知识普及面。
05
重症患者侵袭性真菌感染的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、住院时间等。
感染症状
发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断过程
实验室检查、影像学检查、组织病理学诊断等。
案例分析
感染病原体
04
重症患者侵袭性真菌感染的预防
预防措施
严格控制抗生素使用
合理使用抗生素，避免长期、大量使用， 以降低菌群失调的风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养，适当锻炼，提高自身 免疫力，减少感染机会。
保持环境清洁
定期对病房进行清洁和消毒，保持空气流 通，减少病菌传播。
预防管理
01
02
03
建立预防制度
制定并执行针对重症患者 侵袭性真菌感染的预防管 理制度，确保各项措施得 到有效落实。
微生物学证据
血液、痰液等标本培养出真菌，或组织病 理学检查发现真菌侵犯。
诊断方法
血液培养
通过采集患者血液样本进 行真菌培养，是诊断侵袭 性真菌感染的重要手段。
痰液培养
对于疑似肺部感染的患者 ，采集痰液进行培养有助 于诊断侵袭性真菌感染。
组织病理学检查
通过活检或手术获取病变 组织，进行病理学检查， 可明确真菌侵犯的组织类
重症患者侵袭性真菌感染诊断 和治疗指南
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS
• 引言 • 重症患者侵袭性真菌感染的诊
断 • 重症患者侵袭性真菌感染的治
疗 • 重症患者侵袭性真菌感染的预
防 • 重症患者侵袭性真菌感染的案
8重症患者侵袭性真菌感染诊断及治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华医学会重症医学分会重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。
（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。
另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。
（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者[6]。
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。
重症患者侵袭性真菌病的诊断和治疗
南方医科大学珠江医院ICU
定植与感染
ICU念珠菌定植患者进展侵袭性念珠菌病的百 念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病
分比显著高于非念珠菌定植患者 P=0.02
14% 12%
13.2%
念珠菌定植
无念珠菌定植
进展为IC的百分比
10%
P=0.04
P=0.01
8%
6%
8.0%
8.4%
4%
2%
2.8% 1.2%
.Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay: a meta-analysis.
0% 尿道 肺部
0.0% 直肠
S.S. Magill et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 55 (2006) 293– 301
南方医科大学珠江医院ICU
真菌定植 真菌定植是指在人体与外界相通的部位，如 消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位有大 量呈孢子状态生长的真菌而并未损伤局部组 织或出现症状。 存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同 时在2个或2个以上部位分离出真菌，即使菌 株不同）或某一部位持续定植（指每周至少 有2次非连续部位的培养呈阳性）。 若有条件，高危患者每周2次筛查包括胃液、 气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个 部位的标本进行定量培养，计算阳性标本所 占的比例。当定植指数（CI）≥0.4时有意 义。
尿培养标本送检
• 多次收集或24小时尿不能用作培养 • 室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须 冷藏，但也要尽可能及时送检，不宜超过8h
南方医科大学珠江医院ICU
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。
ICU患者往往带屏障损害，因此使得
正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
内容提要
ICU真菌感染的特点
患 者 比 例
(%)
Charles PE et al. Intensive Care Med. 2003;29:2162-2169.
念珠菌感染的预后--高死亡 率
49家美国医院开展的为期3年的医院内血液感染的监测研究
50% 40% 40%
Mortality(%)
30% 20% 10% 0% 念珠菌血症
临床诊断
抗真菌治疗
Defining invasive fungal disease
Host factor Clinical feature
Mycology
Tissue
组织病理学仍是诊断的“金标 准”
Invasive Fungal Infections Cooperative Group
Mycoses Study Group
d级免疫调节治疗?主要包括胸腺肽1白细胞介素ggcsfgmcsf和mmcsf粒细胞输注等?目的是增加中性粒细胞吞噬细胞的数量激活中性粒细胞吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性增强细胞免疫缩短中性粒细胞减少症的持续时间等?研究表明免疫治疗可以改善中性粒细胞减少症的ifi患者的预后但尚缺乏大规模随机对照研究?尚不被推荐作为常规治疗外科治疗?对于曲霉肿
医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流 行状况。
推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进 行原发病治疗，尽可能保护并早
期恢复解剖生理屏障。(E级)
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007)
中华医学会重症医学分会
呼吸科 2006年出台了《侵袭性肺部真菌感染的诊断 标准与治疗原则（草案）》 血液科 2007年出台了《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性 真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）》
ICU 2007年出台了《重症患者侵袭性真菌感染诊断与 治疗指南（2007）》
（三）拟诊IFI
至少符合1项危险（宿主）因素，具 备1项微生物学检查的阳性结果，或者具 有可能感染部位的1项主要或2项次要临 床特征。
（四）诊断IFI的参照标准
1、危险（宿主）因素： （1）无免疫功能抑制的基础疾病的患 者，经抗生素治疗72-96小时仍有发热等 感染征象，并满足下列条件之一的属于 高危人群：
目前国际上尚无ICU专业的IFI相关指南
这三种指南在定义和诊断上有着一些差异
定义
侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)系指真菌侵入人体组织、血 液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官 功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理 过程。
一、重症患者IFI的流行病学
3、导管相关性真菌血症 对于深静脉留置的导管行体外培养， 当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落 计数>15CFU（菌落形成单位）,或定量 培养菌落计数＞102 CFU，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其它部位的 感染可确诊。
（二）临床诊断IFI
至少符合1项危险（宿主）因素，具 有可能感染部位的1项主要或2项次要临 床特征，并同时具备至少1项微生物学检 查的阳性结果。
（六）卡氏肺孢子菌
主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎。主 要见于艾滋病和免疫功能受损患者。 关于卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议。 近年来分子生物学研究显示卡氏肺孢子菌与真菌 有平均60%的相似性, 而与原虫只有20%的相似 性。 该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接 涂片六胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断 手段。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南解读
真菌感染的特点： 两高、两低、一快、一毒
念珠菌直接镜检
假菌丝和芽孢
ICU患者IFI的流行病学情况
ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性 感染的8～15% ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉
ICU患者IFI仍以念珠菌为主
白色念珠菌是ICU患者IFI最常见的病原菌(约占 40%～60%) ICU患者侵袭性曲霉感染的发生率在逐年上升， 并越来越受到重视
热带念珠菌 35%
假丝酵母菌 12% 曲霉菌 6%
痰 53%
白念 47%
非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉 菌病的发生率
ICU收治1850例病例中 127例确诊/临床诊断曲霉菌病
7%
Meersseman et al. Am J Resp Crit Care Med 2004;170:621-5
SOT受者IFI的类型分布及病 原体的分布
重症患者IFI的诊 治流程
宿主因素
确诊IFI 临床特征 临床诊断IFI 微生物学检查 拟诊IFI 组织病理学 IFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.经验性治疗 4.抢先治疗 5.目标性治疗
抗真菌治疗原则
由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括 预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。
ICU患者侵袭性真菌感染的 高危因素
immunocompromised
ICU患者的免疫状态
immunoparalysis
immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常 利用，较其他病人具有更多生理屏障损害，因此使得 正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
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重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
中华医学会重症医学分会
重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组
织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊
断和治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学
（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率
在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。
（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌
ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠
菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的 5.9%～12%[4]。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的是
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