设施配置申请表
医疗设备采购申请表
医疗设备采购申请表一、申请部门信息部门名称：＿____部门负责人：＿____联系电话：＿____二、申请设备的基本信息设备名称：＿____设备型号：＿____生产厂家：＿____预计采购数量：＿____三、申请采购的原因（一）医疗业务需求随着医院业务的不断拓展，我们部门现有的医疗设备已经无法满足日益增长的患者需求。
例如，在具体科室的日常诊疗中，由于患者数量的增加，现有的设备名称设备工作负荷过大，导致设备故障频发，维修成本增加，同时也影响了诊疗效率和质量。
为了更好地为患者提供优质的医疗服务，提高医疗水平，急需采购新的医疗设备。
（二）技术更新换代医疗技术的不断进步，使得现有的设备在性能和功能上逐渐落后。
新的设备名称设备采用了先进的技术名称技术，能够提供更精准的诊断结果和更有效的治疗方案。
相比之下，我们现有的设备在精度、准确性和可靠性方面已经无法满足临床的要求。
为了跟上医疗技术的发展步伐，保持医院的竞争力，采购新设备是必要的。
（三）提高工作效率目前，我们部门的工作流程因为设备的不足而变得繁琐和低效。
新设备的引入将能够优化工作流程，减少患者等待时间，提高医疗服务的满意度。
例如，设备名称设备具有自动化操作和快速处理数据的功能，可以大大缩短诊断时间，提高工作效率，使我们能够为更多的患者提供及时的医疗服务。
（四）拓展医疗服务项目为了满足患者多样化的医疗需求，我们计划拓展新的医疗服务项目。
而现有的设备无法支持这些新项目的开展。
采购设备名称设备将为我们开展具体服务项目名称等新项目提供必要的硬件支持，从而丰富医院的医疗服务内容，提高医院的综合实力。
四、设备的主要功能和用途（一）功能描述该设备具备列举主要功能，如高精度成像、快速检测、智能分析等功能，能够实现具体的操作和效果，如清晰显示病变部位、快速得出检测结果、准确分析病情等。
（二）用途1、在具体疾病或症状的诊断方面，能够提供准确的诊断依据，帮助医生制定合理的治疗方案。
临时堆放物料、搭建非永久建筑物、构筑物或其他设施申请表(样表)
申请表（样表）
受理编号：受理时间：
申请人
(单位需加盖公章)
××有限公司
地址
××路××号
法定代表人
张三
联系电话
821×××××
委托代理人
李四
联系电话
821×××××
申
请
事
项
基
本
情
况
申请内容
临时堆放物料（搭建×××××）
详细地点
××路××号
占用面积
××××m2
申请期限
200×年×月×日至200×年×月×日
报
送
资
料
申请临时堆放物料需提供
平面位置示意图1份
申请搭建非永久建筑物、构筑物或其他设施需提供临时建筑设计图纸、规划批准资料
建设行政主管部门意见
现场
踏勘
核查
意见Leabharlann 分管领导审批意见
主管
领导
审定
意见
市政设施建设审批的申请表
管径
长度
设置方式
（4）市管城市桥梁上架设管线
管线种类
管径
长度
设置方式
申请表附件
注意事项：1.申请项目名称、地点、时间、建设单位和施工单位信息均为必填。
2.申请单位根据申请事项类别填写申请信息，对应申请信息均为必填。
3.同一项目涉及多个申请事项时，在“申请事项类别”中分别对应填写申请信息。
市政设施建设类审批事项申请表
申请项目名称
申请项目地点
申请时间
建设
单
位
名称
(公章)
通讯地址
办公电话
经办人
电话
施
工
单
位
名称
(公章)
通讯地址
办公电话
经办人
电话
申请事项类别（填写选项编号并在对应选项后填写申请信息）：
（1）临时占用城市道路
设施类别及设施量
（2）因工程建设需要挖掘城市道路
设施类别及设施量
（3）依附于市管城市道路建设各种管线、杆线等设施
（收费窗口填写）
重庆市城市管理局制
设施管理部门现场查勘意见：
经由审批部门填写
道桥处经办人意见：
签字：
日期：
道桥处负责人意见：
签字：
、日期：
审批内容详情
（根据不同的申请事项后面打印相应信息，占道为例）
批准占道地点：
占用设施种类：
批准占道面积：
用途：
批准占道时间：年月日起年月日止
盖章：
日期：
计费明细
设施商业用地备案申请表格范本
设施商业用地备案申请表格范本申请人信息申请人姓名：_____________________申请人联系方式：__________________申请人单位名称：__________________单位联系方式：_____________________单位地址：________________________设施商业用地信息用地位置：________________________用途：____________________________用地面积：________________________建筑面积：________________________容积率：__________________________申请材料清单1. 申请人身份证明复印件：______（如有多个申请人，需提供每个申请人的复印件）2. 申请人单位营业执照复印件：______3. 用地位置证明：______（如土地证、土地使用证等）4. 用途证明：______（如规划许可证、规划用途调整批复等）5. 用地面积证明：______（如地籍图、测量报告等）6. 建筑面积证明：______（如施工图纸、规划批复等）7. 容积率证明：______（如规划许可证、规划用途调整批复等）备注1. 请务必确保提供的申请材料齐全和准确。
2. 申请人需承诺所提供的信息和材料真实有效，如有虚假，将承担相应的法律责任。
3. 本表格仅为范本，申请人在实际填写时可根据具体要求进行适当修改。
请核实以上信息，签字确认后提交申请。
申请人签字：______________________日期：____________________________单位盖章：________________________备注：根据所在地有关规定，申请人还需提供其他相关申请材料，具体要求请咨询相关部门。
市政公用设施建设项目资金使用申请表
市政公用设施建设项目资金使用申请表项目名称：申请人/单位：联系方式：申请日期：申请目的：（在这里简要说明申请市政公用设施建设项目资金的目的和意义）项目概述：（在这里概述市政公用设施建设项目的主要内容、规模和计划）项目预算：（在这里列出市政公用设施建设项目的各项预算明细，包括人工费、材料费、设备费、施工费等）资金来源：（在这里说明市政公用设施建设项目的资金来源，包括政府拨款、自筹资金、银行贷款等）资金使用计划：（在这里具体说明市政公用设施建设项目资金的使用计划，包括分阶段、分项目的使用安排）资金使用保障措施：（在这里说明市政公用设施建设项目资金使用的保障措施，包括财务管理、审计监督等）申请附件：1. 市政公用设施建设项目的详细规划、设计图纸等相关文件；2. 相关资质证明文件；3. 项目实施计划书；4. 其他必要的申请材料。
我/我们保证上述申请所提交的材料真实有效，并承诺按照相关法律法规和监督要求使用市政公用设施建设项目资金。
申请人/单位签字：日期：（签字处）备注：（在这里添加其他需要说明的事项）以上是本人/本单位对市政公用设施建设项目资金使用的申请，请予以批准。
（这里可以再次附上申请人/单位联系方式）==================================================== =============================以上即为根据您提供的题目《市政公用设施建设项目资金使用申请表》自行判断的格式。
请您核对并在需要的地方进行修改和调整。
如有其他要求或需要进一步讨论，请随时告诉我。
设施农用地备案申请表完整版
设施农用地备案申请表完整版申请单位名称：__________________________经营者名称：__________________________法定代表人：__________________________经济类型：__________________________所在地行政区划：__________________________地方政府名称：__________________________申请原因：__________________________1.项目名称：__________________________2.所在地区：__________________________3.项目内容：__________________________4.详细地址：__________________________5.规划用地面积：__________________________6.用地性质：__________________________7.项目规模：__________________________8.设备和设施规格：__________________________9.现有设备数量和规格：__________________________10.员工数量：__________________________11.计划投产时间：__________________________12.主要产品：__________________________13.生产目标：__________________________申请单位基本情况：1.单位注册资本：__________________________2.单位经济规模：__________________________3.经营范围：__________________________4.经营年限：__________________________5.公司章程：__________________________6.公司营业执照：__________________________7.单位组织结构：__________________________8.从业人员数量：__________________________9.公司资质：__________________________10.公司经营质量：__________________________11.环境保护措施：__________________________12.监测设备情况：__________________________1.用地选择及理由：__________________________2.用地利用现状：__________________________3.用地容量利用：__________________________4.设备选用及合理化布局：__________________________5.项目用地土壤质量状况：__________________________6.道路规划设计：__________________________7.地下水资源保护措施：__________________________8.生产排污和废弃物处理方案：__________________________9.灰尘和噪声控制方案：__________________________10.生态环境保护方案：__________________________11.安全生产措施：__________________________12.项目建设时间表：__________________________1.申请表：__________________________2.营业执照副本复印件：__________________________4.土地使用权证复印件：__________________________5.项目规划图纸：__________________________6.公司章程：__________________________7.公司组织结构图：__________________________8.经营质量公告：__________________________9.监测设备情况公告：__________________________10.环境保护措施公告：__________________________11.安全生产措施公告：__________________________以上为设施农用地备案申请表的完整版，包括了申请单位基本情况、设施农用地规划和建设方案等内容，并附有申请材料清单，务请按照要求填写并提供相关证明材料，谢谢配合！。
天津市乙类大型医用设备配置标准(2024年)、乙类大型医用设备配置许可申请表
.学科带头人应具有高级专业技术职称，并有不少于5年的本专业工作经验，其SPECT经验不少于3年。
（五）质量保障能力。具有完善的质量控制和质量保障体系;具有放射性药物的风险管控机制；管理制度健全， 具有全面的医疗质量管理方案，科室执行记录完整；具有设备维护、维修的保障能力。
六、签章
本人代表申请单位承诺所有提供材料均真实、准确、有效。如有虚假材料，愿承担一切法律责任与后果。
法定代表人签名： 单位盖章：
年月日
四、专业技术人员资质和能力（主执业机构必须为申请单位）
参照配置标准填写专业技术人员年龄、学历、专业、职称、接受专业培训等情况,资格证书 ,执业证书、职称证书、培训证书等佐证材料附后
五、可行性研究报告
论述申请配置设备的必要性和依据,包括一、申请配置设备的产品可靠性、质量安全性,二，学科队伍建设、临床 使用需求,是否满足设备所需技术条件,三，申请配置设备预期使用情况,项目投资分析、社会效益和经济效益分析等, 可另附页。
（三）具有相应资质和能力的放射治疗医师、放射治疗物理人员、技师等专业技术人员，其中：从事放射治疗 专业5年以上并取得高级职称医师不少于1名；具有5年以上放射治疗经验且接受过放疗物理专业临床培训年以上的 放射物理人员不少于1名，能够规范进行设备质控、治疗计划设计。各专业技术人员数量应当与设备数量及所开展的
（三）配套设施完善。具备开展腔镜手术的常规设备，具有对相关手术设备日常维护的技术条件与管理能力； 具备CT、MR和医学影像图像管理系统；满足洁净手术室标准和数字化手术室要求；具备完善的信息系统。
照明设备申请表
照明设备申请表
申请人信息：
姓名：
联系电话：
联系地址：
电子邮件：
项目信息：
项目名称：
项目地址：
用途说明：
预计完成日期：
设备需求：
设备类型：（请在下面选择相应的照明设备类型，并填写数量）
1. 吊灯：
2. 床头灯：
3. 台灯：
4. 阅读灯：
5. 落地灯：
6. 射灯：
7. 吸顶灯：
8. 壁灯：
9. 路灯：
设备数量：
附加要求：
（请在下面填写申请人对所需设备的附加要求，如颜色、尺寸、材质等）
费用估算：
设备费用估计：
申请细则：
1. 本申请表格仅用于照明设备的申请，请勿用于其他用途。
2. 申请人需如实填写个人信息，以便与申请人联系。
3. 项目信息部分应填写相关项目的名称、地址、用途和预计完成日期。
4. 设备需求部分请根据项目需求选择相应的照明设备类型，并填写需要的数量。
5. 附加要求部分可根据申请人的需求填写设备的特殊要求。
6. 费用估算部分可填写设备的预计费用，以供申请人参考。
7. 申请表格需交至相关部门审核通过后方可进行后续设备采购和安装事宜。
申请人声明：
本人确认所提供的信息真实有效，如有虚假不实之处，申请所需设备无效，责任自负。
申请人签名：日期：。