特种设备检验申请书
泸州市特种设备监督检验所监督检验申请书
本次报检申请承担监督检验工作的业务室负责人/联系电话
口锅炉室：胡启凡/、,口容器室：方涛∕v
口综合业务室：赵恒忠/、；口机电二室：刘邦国/、
投诉举报电话
/
检验服务大厅接收人
时间
检验业务室受理意见
受理意见
口同意
□不同意，原因：
受理人
时间
申请单位：
申请单位注意事项
1、检验服务大厅只接收你单位的报检申请，是否受理报检将由本所承担相应检验工作的检验业务室负责人依据相关安全技术规范或者相关规定的要求作出决定后，以电话或者短信方式告知你单位。
2、按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》的有关规定，你单位本次申请监督检验的特种设备应缴纳相应的检验检测费用，如你单位不按规定微纳检验检测费用，我所将不受理你单位的报检申请，由此造成的一切损失和后果，由你单位自行承担。
泸州市特种设备监督检验所
监督检验申请书
申请单位
（与许可证相同）联系人联系来自话申请监督检验类别及数量
设备类别
监督检验类别
数量
锅炉
口产品口安装口改造口维修
压力容器
口产品口安装口改造口维修
压力管道
口管道元件口安装口改造口维修
起重机械
口安装口改造口维修
特种设备检测机构核准申请书
特种设备检测机构
核准申请书
申请单位：
机构类别注1：
申请类别注2：
申请日期：
国家市场监督管理总局制
一、申请单位基本情况
单位名称
住所
统一社会信用代码
法定代表人
成立日期
营业期限
登记机关
所在国
所在省
所在市(地)
所在区(县)
联系人
电话
手机
电子邮箱
传真
邮编
办公地址
Ⅱ级无损检测人员(人)
Ⅲ级无损检测人员(人)
声发射检测(中级)
AEⅡ
涡流检测(中级)
ECTⅡ
漏磁检测(中级)
MFL（AUTO）Ⅱ
机电设备高级检验师
GS-JD
电梯检验师
S-DT
电梯检验员
Y-DT
承压类检验师
-
承压类检验员
-
安全阀校验
F
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七、特种设备检验检测人员(含安全阀校验人员)
序号
姓名
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八、主要检测设备情况
序号
名称
型号/规格
数量(台/套)
备注
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九、提交的其他文件资料目录
序号
文件资料名称
页数
备注
十、其他
注1：机构类别：填写特种设备无损检测机构、电梯检测机构、安全阀校验机构。
注2：申请类别：填写首次核准、延续核准、增项核准、变更核准。
共页第页
磁粉检测(高级)
MTⅢ
渗透检测(高级)
PTⅢ
声发射检测(高级)
AEⅢ
涡流检测(高级)
ECTⅢ
射线胶片照相检测(中级)
RTⅡ或RT（D）Ⅱ
特种设备性能检测申请书
特种设备性能检测申请书特种设备在我们的生产生活中那可真是个重要的角色，就像一个特别的小伙伴，有时候还带着点小脾气，所以得好好检测检测它的性能呢。
一、特种设备的重要性。
特种设备就像是我们生活中的超级英雄，像电梯啦，它每天带着我们在高楼大厦里上上下下，要是它出点小问题，那可就麻烦大了。
还有那些大型的游乐设施，每次去游乐场玩的时候，都是这些特种设备给我们带来刺激又快乐的体验。
再比如说工厂里的那些大型起重机，它们可是承担着搬运重物的重任呢。
这些特种设备要是性能不好，就像一个运动员没力气似的，不仅工作效率低，还可能会带来危险。
二、为什么要进行性能检测。
就像人要定期体检一样，特种设备也得检测性能呀。
随着使用时间的增加，特种设备可能会出现各种小毛病。
比如说电梯的绳索可能会磨损，游乐设施的一些零件可能会松动，起重机的承重能力可能会下降。
如果不检测，这些小毛病就可能变成大问题。
就像一颗小螺丝钉，看着不起眼，要是松了没发现，说不定哪天就引发大事故了。
而且性能检测也能让我们知道特种设备的“健康状况”，可以提前做好维护和保养，这样它就能更好地为我们服务啦。
三、性能检测申请书的内容。
1. 设备基本信息。
我们得把特种设备的基本情况写清楚。
比如说它是什么类型的设备，是电梯呢，还是锅炉呀。
设备的型号也要写准确，就像我们介绍一个朋友，得说出他的名字和特点一样。
还有设备的生产厂家，这就好比这个朋友的出生地。
设备的安装地点也很重要，这就像朋友住在哪里一样，得让检测人员能准确找到这个特种设备。
2. 使用情况说明。
要告诉检测人员这个特种设备平时是怎么用的。
是每天都用很多次，还是偶尔才用一下呢？使用的环境也得说说，是在室内比较干净的环境，还是在室外经受风吹雨打的环境。
如果设备之前出过什么小故障，也不要隐瞒，诚实是美德嘛。
就像我们跟医生说自己的病情一样，只有这样，检测人员才能更全面地了解这个特种设备的状况。
3. 检测要求。
我们可以说说自己对检测的一些想法。
特种设备检验委托申请书
尊敬的特种设备检验机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）为（单位名称），是一家从事（行业类别）的企业。
根据我国《特种设备安全法》及相关法律法规的规定，为确保我单位特种设备的安全运行，现向贵机构申请对以下特种设备进行检验，特此委托贵机构进行检验。
一、委托检验的特种设备信息1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备编号：（设备编号）4. 设备使用单位：（使用单位名称）5. 设备使用地点：（使用地点）6. 设备安装日期：（安装日期）7. 设备上次检验日期：（上次检验日期）二、委托检验的要求1. 请贵机构按照《特种设备安全法》及相关法律法规的要求，对我单位委托检验的特种设备进行全面、细致的检验。
2. 检验过程中，请贵机构严格按照检验标准和程序进行，确保检验结果的准确性和可靠性。
3. 检验结束后，请贵机构将检验报告提交给我单位，并协助我单位整改存在的问题。
4. 如检验过程中发现重大安全隐患，请贵机构及时通知我单位，并采取必要的安全措施。
三、委托检验所需材料1. 本申请书一份。
2. 设备使用单位的相关证明材料。
3. 设备的安装、使用、维护保养等相关资料。
4. 设备的检验报告（如有）。
5. 其他相关材料。
四、委托检验费用1. 我单位同意按照贵机构的规定支付检验费用。
2. 请贵机构在检验结束后开具正规发票。
五、其他事项1. 本申请书自签字之日起生效。
2. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托方（盖章）：法定代表人（签字）：联系电话：地址：日期：附件：1. 设备使用单位相关证明材料2. 设备安装、使用、维护保养等相关资料3. 设备的检验报告（如有）4. 其他相关材料。
特种设备检验申请书
特种设备检验申请书尊敬的相关管理部门：本单位拟申请对特种设备进行检验，以确保设备的使用安全和合规性。
特此申请请相关管理部门予以安排和指导。
一、基本情况申请单位名称：XXX公司所在地：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXXX邮编：XXXXXX二、特种设备基本信息1. 设备名称：XXX设备2. 设备型号：XXX3. 设备制造商：XXX公司4. 出厂编号：XXXXXX5. 设备安装日期：XXXX年XX月XX日6. 设备最近一次检验日期：XXXX年XX月XX日7. 设备使用环境和条件：详细描述特种设备所处的使用环境和条件，包括温度、湿度、压力等信息。
8. 设备使用地点：详细描述特种设备所处的使用地点，包括建筑物、车辆等信息。
三、检验目的特种设备检验是为了确保设备的正常使用和安全运行，防止事故发生。
本次申请检验的目的是为了验证设备的技术状态、安全性和合规性，以及保障使用单位和操作人员的生命财产安全。
四、检验内容本次申请检验的内容包括但不限于以下方面：1. 设备外观检查：检查设备外观是否完好无损，并查明有无破裂、变形、锈蚀等现象。
2. 设备功能检查：对设备的各项功能进行检查，确保设备的正常运行。
3. 设备安全保护装置检查：检查设备的安全保护装置是否完好有效，如报警装置、自动停机装置等。
4. 设备关键部件检查：对设备的关键部件进行检查，如传感器、阀门等，确保其正常工作。
5. 使用单位的安全管理制度检查：检查使用单位是否建立了相应的安全管理制度，并对其合规性进行评估。
6. 操作人员的操作技能评估：对操作人员进行操作技能评估，确保其掌握设备的操作要领和安全操作知识。
五、申请材料1. 设备使用登记证明（复印件）：证明设备已获得使用许可。
2. 设备维护保养记录（复印件）：证明设备有定期维护保养记录。
3. 设备相关资质证书（复印件）：证明设备的制造商和使用单位具备相应的资质。
4. 各种检测报告（复印件）：包括设备的上一次检验报告等。
特种设备提前报检申请书
尊敬的特种设备安全监督管理部门：我单位（单位名称）因（设备名称）设备的生产、使用等情况，特向贵部门申请提前报检。
现将有关情况说明如下：一、申请单位基本情况单位名称：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）单位地址：（单位地址）联系电话：（联系电话）二、设备基本情况1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备规格：（设备规格）4. 设备用途：（设备用途）5. 设备制造商：（设备制造商）6. 设备制造商地址：（设备制造商地址）7. 设备制造商联系电话：（设备制造商联系电话）三、提前报检原因1. 根据我国《特种设备安全法》等相关法律法规，为保障特种设备的安全使用，提高特种设备的安全性能，我单位决定提前进行设备报检。
2. 我单位（设备名称）设备即将投入使用，为确保设备安全运行，提前进行报检可以及时发现问题，避免设备投入使用后出现安全隐患。
3. 提前报检有助于我单位了解设备性能、技术参数等，为设备的使用、维护、保养提供依据。
四、提前报检所需材料1. 特种设备提前报检申请书2. 设备制造商提供的设备产品合格证、安全技术规范要求等相关资料3. 设备使用单位提供的设备使用情况说明、设备安装、改造、维修情况说明等4. 其他相关资料五、承诺事项1. 我单位保证所提供资料的真实性、准确性，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我单位将积极配合贵部门对设备的监督检查，确保设备安全使用。
3. 我单位将严格按照《特种设备安全法》等相关法律法规，加强设备的使用、维护、保养工作。
敬请贵部门予以审批，并给予指导。
如有需要，我单位将随时提供相关资料和协助。
特此申请！申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）联系电话：（联系电话）日期：____年____月____日。
特种设备检验申请书
一、申请单位基本信息申请单位名称：[单位名称]单位地址：[单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]二、申请事项1. 特种设备名称：[特种设备名称]2. 特种设备型号：[特种设备型号]3. 特种设备编号：[特种设备编号]4. 特种设备使用地点：[特种设备使用地点]5. 特种设备使用单位：[特种设备使用单位]三、申请理由1. 根据我国《特种设备安全法》及相关法规，为确保特种设备安全运行，特向贵机构申请对[特种设备名称]进行检验。
2. 本单位高度重视特种设备安全管理工作，严格按照国家有关法规、标准和规定，对特种设备进行定期检验和维护保养。
3. 本次申请检验的[特种设备名称]已达到规定的检验周期，为确保其安全运行，特向贵机构申请进行检验。
四、申请材料1. 本单位营业执照复印件；2. 特种设备使用登记证复印件；3. 特种设备定期检验记录；4. 特种设备操作人员培训合格证复印件；5. 特种设备安全技术档案；6. 特种设备维护保养记录；7. 特种设备检验申请书（此份）。
五、检验要求1. 检验项目：[具体检验项目，如：安全阀、压力表、安全联锁等]2. 检验标准：[相关法规、标准及要求]3. 检验周期：[根据规定，[特种设备名称]的检验周期为[检验周期]个月]4. 检验机构：[拟委托的检验机构名称]六、申请单位承诺1. 本单位承诺，提供的申请材料真实、准确、完整，并承担相应的法律责任。
2. 本单位将积极配合检验机构的工作，确保检验工作的顺利进行。
3. 本单位将对检验过程中发现的问题进行整改，确保特种设备安全运行。
特此申请！申请单位：（盖章）法定代表人：（签字）申请日期：____年__月__日附件：1. 本单位营业执照复印件2. 特种设备使用登记证复印件3. 特种设备定期检验记录4. 特种设备操作人员培训合格证复印件5. 特种设备安全技术档案6. 特种设备维护保养记录。
特种设备检验、付款申请书
特种设备检验、付款申请书
可生产并经检验合格的特种设备。
第三十三条特种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或者投入使用后三十日内，向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书。
《特种设备安全监察条例》：第八章附则、第九十九条本条例下列用语的含义是：（二）压力容器，是指盛装气体或者液体，承载一定压力的密闭设备，其范围规定为最高工作压力大于或者等于0.1MPa（表压），且压力与容积的乘积大于或者等于2.5MPa·L的气体、液化气体和最高工作温度高于或者等于标准沸点的液体的固定式容器和移动式容器；盛装公称工作压力大于或者等于
0.2MPa（表压），且压力与容积的乘积大于或者等于1.0MPa·L的气体、液化气体和标准沸点等于或者低于60℃液体的气瓶；氧舱等。
根据以上国家相关法律法规的规定，我司两处进口压力容器满足（压力容器一：工作压力1Mpa，容积8000L；压力容器二：工作压力1Mpa，容积45L）向特种设备安全监督管理的部门办理使用登记的要求，故我部向江苏省特种设备安全监督检验研究院申请特种设备检验并办理使用登记，由江苏省特种设备安全监督检验研究院于2020年6月24日安排并完成检验试验，我部现申请向江苏省特种设备安全监督检验研究院支付两处特种设备检验试验费用共计￥3000.00（人民币叁仟元整），收款方票据附后。
申请人：_______________
部门负责人：_______________
2020年7月6日。
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特种设备检验申请书
尊敬的特种设备检验管理部门：
我司拟申请对以下特种设备进行检验，特申请如下：
一、基本信息：
1. 申请单位名称：
（公司名称）
2. 统一社会信用代码：
（统一社会信用代码）
3. 申请单位地址：
（公司地址）
4. 法定代表人/负责人：
（法定代表人/负责人姓名）
5. 联系电话：
（联系电话）
6. 申请日期：
（申请日期）
二、特种设备信息：
1. 特种设备名称：
（特种设备名称）
2. 生产厂家：
（生产厂家名称）
3. 设备型号：
（设备型号）
4. 设备出厂编号：
（设备出厂编号）
5. 设备安装地点：
（设备安装地点）
6. 使用单位名称：
（使用单位名称）
7. 特种设备类别：
（特种设备类别）
8. 设备使用压力（容量）：
（设备使用压力（容量））
9. 设备投用日期：
（设备投用日期）
10. 设备使用证编号：
（设备使用证编号）
11. 设备使用登记代码：
（设备使用登记代码）
三、检验项目及要求：
本次申请的特种设备检验项目及要求如下：
1. 外观检查：
检验单位应对设备的外观进行仔细检查，确保设备没有明显的损坏、腐蚀、变形等问题。
2. 内部结构检查：
检验单位应对设备的内部结构进行检查，确保设备各部件安装正常，无松动现象，管道连接牢固。
3. 安全阀测试：
检验单位应对设备安全阀进行测试，确保设备安全阀能够正常工作，及时释放压力，避免设备压力超过安全范围。
4. 管道连接检查：
检验单位应对设备的管道连接进行检查，确保管道连接牢固，无泄露问题。
5. 运行试验：
检验单位应对设备进行运行试验，确保设备能够正常运行，达到设计要求。
6. 检验报告编制：
检验单位应对检验结果编制检验报告，详细记录检验过程和检验结果，提交给申请单位。
四、附件清单：
1. 申请单位营业执照副本复印件；
2. 设备使用登记证复印件；
3. 设备投用验收报告复印件；
4. 设备维护保养记录；
5. 其他相关证明材料（如设备安装图纸等）。
特此申请，希望能尽快安排专业的检验人员对上述特种设备进行检验，确保设备的安全运行。
谢谢！
申请单位（盖章）：
（申请单位名称）
申请人签名：
（申请人签名）
日期：
（日期）
注：此为模板，具体内容及要求，请根据特种设备检验管理部门的实际要求进行修改。