常用药品调查问卷模板
药品调查问卷模板格式
一、前言尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国药品市场现状，提高药品质量和安全水平，我们特开展此次药品调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！二、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）企业职员（）公务员（）教师（）医生（）学生（）自由职业者（）其他4. 您所在地区：（）城市（）农村三、药品购买情况5. 您购买药品的频率：（）每月（）每季度（）每半年（）每年6. 您购买药品的渠道：（）药店（）医院（）网上药店（）其他7. 您购买药品时最关注哪些因素？（多选）（）药品价格（）药品质量（）药品疗效（）药品副作用（）品牌（）药师推荐（）其他8. 您在购买药品时是否遇到过以下问题？（多选）（）药品质量问题（）虚假宣传（）过度包装（）价格欺诈（）虚假广告（）其他四、药品使用情况9. 您在服用药品时是否遵循医嘱？（）是（）否10. 您在服用药品时是否出现过以下情况？（多选）（）不良反应（）药物相互作用（）药物过量（）药物依赖（）其他11. 您在服用药品后是否了解药品的副作用？（）是（）否五、药品监管与宣传12. 您认为我国药品监管力度如何？（）很大（）较大（）一般（）较小（）很小13. 您对我国药品宣传工作的满意度如何？（）很满意（）满意（）一般（）不满意（）很不满意14. 您认为政府应如何加强药品监管和宣传工作？（）加强药品质量抽检（）加大对违法行为的处罚力度（）提高公众药品安全意识（）加强药品广告监管（）其他六、其他建议15. 您对药品市场还有什么建议或意见？感谢您的宝贵时间与支持！祝您生活愉快！【调查问卷结束】注：本问卷仅供参考，可根据实际需求进行调整。
在调查过程中，请确保受访者能够理解每个问题，并提供真实、准确的答案。
两种药品调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄段：- 60岁以下- 60-70岁- 70岁以上3. 您的居住地区：- 城市地区- 乡村地区二、高血压用药情况4. 您是否有高血压病史？- 是- 否5. 您目前正在服用哪些高血压药物？（可多选） - 利尿剂- β受体阻滞剂- ACE抑制剂- ARB- 钙通道阻滞剂- 中药- 其他（请注明）6. 您的用药剂量是多少？（请填写具体数值）7. 您的用药频率是？- 每日一次- 每日两次- 每日三次- 每日四次8. 您在用药过程中是否出现过以下情况？（可多选） - 头晕- 脚踝水肿- 呼吸困难- 嗜睡- 其他（请注明）9. 您对目前使用的药物效果满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、用药依从性10. 您是否遵循医嘱按时服药？- 是- 否11. 您是否因以下原因停药或改变用药剂量？- 药物副作用- 药物价格- 医生建议- 其他（请注明）12. 您认为影响您用药依从性的主要因素是什么？（可多选） - 药物副作用- 药物价格- 用药便利性- 医疗知识缺乏- 其他（请注明）四、对药品信息的了解13. 您通常从哪些渠道了解药品信息？- 医生- 药店药师- 广告- 互联网- 其他（请注明）14. 您认为目前药品信息传播的主要问题是什么？（可多选） - 信息不够准确- 信息不够全面- 信息过于复杂- 其他（请注明）五、对药品监管的建议15. 您对政府加强药品监管有什么建议？- 加强药品审批制度- 加强药品不良反应监测- 加强药品价格监管- 加强药品广告监管- 其他（请注明）---药品调查问卷模板二：针对儿童感冒用药调查一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您孩子的年龄段：- 1-3岁- 4-6岁- 7-12岁二、感冒用药情况3. 您孩子是否患过感冒？- 是- 否4. 您孩子感冒时通常使用哪些药物？（可多选） - 感冒药- 解热镇痛药- 抗病毒药- 中成药- 其他（请注明）5. 您孩子的用药剂量是多少？（请填写具体数值）6. 您孩子的用药频率是？- 每日一次- 每日两次- 每日三次- 每日四次三、用药依从性7. 您是否遵循医嘱按时给孩子用药？- 是- 否8. 您孩子在使用感冒药物时是否出现过以下。
医药调查问卷模板
调查问卷尊敬的女士/先生：您好！首先非常感谢您能够参与本次XXX的调查，本次调查由XXXX大学、XXXX有有限公司等部门联合制定调查。
本次调查主要为了提高XXX市民用药水平和对药品的选择及使用心理，特此制定了一份调查问卷。
您所提供的个人信息及看法对我们下一轮的研究和策划方案非常重要！我们希望得到您的支持和配合。
对于提供的所有信息和资料，我们将严格保密。
希望您不要有任何疑虑。
谢谢！您的姓名：您的年龄：您的性别：男（）、女（）您的职业：月收入（税前）： 3500元以下（）、3500 元—5000元（）、5000元— 7000元（）、10000元以上（）您的身体状况：优秀（）、良好（）、一般（）您是否有慢性病及慢性病种类：是（）、否（）慢病名称：1、您目前是否有定期服用固定药物（多选）？① 无② 中药③ 中成药④ 西药2、您选择药物时，最先关注的因素是什么？① 价格② 疗效③ 安全性④服用方便性3、您选择药物时，第二关注的因素是什么？① 价格② 疗效③ 安全性④服用方便性4、您购买药物时，是否关该药品保质期限的长短？①是② 偶尔关注③ 不怎么关注④无所谓5、您觉得，对于一种慢性病，且无并发症的前提下，它的主治药物的价钱控制在每月多少元以下您能承受呢？①200元②500元③800元④1000元6、如果一药物，有吞服型药片、含片型药片、冲剂型药粉、糖浆型药水，它们的疗效和价格是完全一致的，口味亦大同小异，您会优先选择？① 吞服型② 含片型③ 冲剂型④ 糖浆型7、如果一药物，有进口和国产两种，都是医保药物，您会选择？①全进口②国产③ 合资④ 无所谓8、如果一药物，有进口和国产两种，都是自费药物，您会选择？①全进口②国产③ 合资④ 无所谓9、针对近期频频出现的药品安全问题，是否会影响您对所有药品企业和产品的信任度呢？① 会②不会③无所谓④ 不确定10、被曝光企业的药品，您今后是否还考虑购买？（单选）① 会② 不会③无所谓④ 不确定再次感谢您对本次活动的大力参与，祝您身体健康、工作顺利！。
制药产品的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。
为了更好地了解消费者对制药产品的需求、使用习惯和满意度，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进产品、提升服务质量具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
以下是调查问卷内容，请您根据自己的实际情况作答。
一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄段是？（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市级别是？（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）县城及以下4. 您的职业是？（）学生（）公务员（）企业员工（）自由职业者（）其他二、用药情况5. 您是否患有慢性病或经常使用处方药？（）是（）否6. 您在过去一年内平均每月用药次数是多少？（）1-2次（）3-5次（）6-10次（）11-15次（）16次以上7. 您在购买药品时，主要关注以下哪些因素？（可多选）（）药品质量（）疗效（）价格（）品牌（）包装（）药店服务8. 您是否了解我国药品监管政策？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解三、产品满意度9. 您对目前使用的制药产品总体满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意10. 您认为以下哪些方面需要改进？（可多选）（）药品质量（）疗效（）价格（）包装（）药店服务（）其他（请注明：__________）11. 您是否愿意向亲朋好友推荐我们所生产的制药产品？（）非常愿意（）比较愿意（）一般（）不太愿意（）非常不愿意四、其他建议12. 您对我们制药产品的研发和创新有什么建议？（）________________________13. 您对我们制药产品的售后服务有什么建议？（）________________________再次感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将帮助我们更好地满足消费者需求，提高产品质量和服务水平。
药店药品情况调查问卷模板
一、基本信息1. 您的姓名：（可选填写）2. 您的性别：（单选）男 / 女3. 您的年龄：（单选）18岁以下 / 18-25岁 / 26-35岁 / 36-45岁 / 46-55岁/ 56岁以上4. 您的职业：（单选）学生 / 公司职员 / 个体户 / 事业单位员工 / 退休人员/ 其他二、药品购买状况1. 您每月在药店购买药品的频率是：（单选）每天 / 几乎每天 / 每周 / 每月 / 几乎不购买2. 您在药店购买药品的主要原因是：（多选）常见病治疗 / 保健 / 慢性病治疗/ 疾病预防 / 其他3. 您在购买药品时，最关注的因素是：（多选）价格 / 药效 / 品牌知名度 / 生产厂家 / 网络评价 / 其他三、药品分类销售状况1. 您在药店购买的中药、西药和中成药比例分别是：（单选）中药为主 / 西药为主 / 中成药为主 / 比例相当2. 您购买的眼药水、运动伤药和保健药等药品的价格区间是：（单选）中高档 / 普通价格 / 低价位3. 您购买这些药品的年龄段主要集中在：（单选）青年 / 中年 / 老年四、药品管理状况1. 您认为药店在药品陈列方面做得如何？（单选）非常好 / 较好 / 一般 / 较差/ 非常差2. 您认为药店在药品效期管理方面做得如何？（单选）非常好 / 较好 / 一般 / 较差 / 非常差3. 您认为药店在药品零售销售状况方面做得如何？（单选）非常好 / 较好 / 一般 / 较差 / 非常差五、改进建议1. 您认为药店在药品陈列方面需要改进的地方是：（多选）药品分类清晰 / 药品摆放整齐 / 药品标签信息完整 / 药品陈列美观 / 其他2. 您认为药店在药品效期管理方面需要改进的地方是：（多选）效期检查制度完善 / 药品效期标签明显 / 药品效期更新及时 / 其他3. 您认为药店在药品零售销售状况方面需要改进的地方是：（多选）销售人员服务态度良好 / 药品价格合理 / 药品质量保证 / 药店环境舒适 / 其他感谢您的参与！您的意见和建议对我们改进药店药品销售及管理工作具有重要意义。
药品调查问卷题目模板
一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的文化程度是：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上3. 您的年龄段是：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上二、药品安全认知与态度4. 在日常生活中，您关注药品安全吗？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不太关注5. 您对目前国家批准的药品信任程度如何？A. 非常信任B. 信任C. 一般D. 不太信任E. 完全不信任6. 现在药品供应渠道较多，您通过哪些渠道购买药品？（可多选）A. 药店B. 网络平台C. 医院药房D. 个体诊所E. 其他（请注明）7. 遇到药品出现质量问题，您知道向什么部门投诉吗？A. 药监局B. 消费者协会C. 市场监督管理局D. 其他（请注明）8. 您对本地医院、社区卫生服务站、村卫生室、个体诊所、零售药店销售的药品质量放心吗？（可多选）A. 非常放心B. 放心C. 一般D. 不太放心9. 您对目前本地的药品安全状况满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不太满意E. 完全不满意10. 您对当地政府的药品安全监管工作满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不太满意E. 完全不满意11. 您认为当地政府打击药品违法行为的力度如何？A. 非常强B. 强C. 一般D. 弱E. 非常弱12. 您对当地政府在药品安全方面的宣传教育工作满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不太满意E. 完全不满意13. 您最关心的药品安全问题是什么？（可多选）A. 药品质量问题B. 药品不良反应C. 药品虚假宣传D. 药品滥用E. 其他（请注明）14. 您认为是哪些行为会导致药品安全问题的出现？（可多选）A. 药品生产企业违规操作B. 药品销售环节不规范C. 患者不合理用药D. 药品监管不力E. 其他（请注明）15. 您对政府进一步加强药品安全监管工作，提高药品安全感是否有信心？A. 非常有信心B. 有信心C. 一般D. 没有信心E. 完全没有信心三、药品使用情况16. 您是否患有慢性病？。
药品医院调查问卷模板
尊敬的患者及医务人员：您好！为了更好地了解我院药品使用情况和医疗服务质量，提高药品安全管理水平，我院特制定此调查问卷。
本问卷采用匿名方式，所有收集到的信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、药品使用情况4. 您是否经常使用我院药品？（1）是（2）否5. 您对以下药品类别使用频率如何？（可多选）（1）抗生素（2）心血管药品（3）消化系统药品（4）神经系统药品（5）呼吸系统药品（6）内分泌系统药品（7）其他6. 您认为我院药品的质量如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差7. 您对以下药品不良反应的反馈：（1）有（2）无（3）不清楚8. 您对以下药品使用指导的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、医疗服务质量9. 您对我院医疗服务质量的总体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您认为以下医疗服务环节的满意度如何？（可多选）（1）挂号（2）就诊（3）取药（4）咨询（5）住院（6）出院（7）其他11. 您认为以下医务人员服务态度的满意度如何？（可多选）（1）医生（2）护士（3）药剂师（4）其他医务人员12. 您对我院医疗设施、环境等方面的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、其他意见与建议13. 您对我院药品使用和管理方面有何意见或建议？14. 您对我院医疗服务方面有何意见或建议？感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！问卷填写说明：1. 请在相应选项前打“√”。
2. 如有疑问，请填写“其他”选项并简要说明。
家庭常备药品调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解家庭常备药品的使用情况，以及市民对家庭药箱的认知和需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国家庭用药安全与健康产生积极影响。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的城市：_____________________________4. 您的家庭成员构成：（1）仅夫妻二人（2）夫妻与子女（3）夫妻与父母（4）其他（请注明）二、家庭药箱情况5. 您家中是否备有家庭药箱？（1）是（2）否6. 如果您选择“否”，请问是什么原因让您不备家庭药箱？（可多选）（1）认为没有必要（2）不知道如何选择药品（3）担心药品过期（4）其他（请注明）7. 如果您选择“是”，请问您家中一般会存放哪类药物（可多选）？（1）解热镇痛药（2）感冒药（3）消化系统用药（4）外用药（5）消炎药（6）心脑血管系统用药（7）滋补药类（8）其他（请注明）三、药品使用情况8. 当您或家人出现以下症状时，您会选择哪种途径来解决？（可多选）（1）自行购买药品（2）去医院就诊（3）咨询专业人士（4）其他（请注明）9. 您认为以下哪些因素会影响您购买家庭常备药品？（可多选）（1）药品价格（2）药品品牌（3）药品质量（4）药品疗效（5）药店口碑（6）其他（请注明）10. 您家中药品的来源渠道主要是？（可多选）（1）药店购买（2）医院配药（3）网上购药（4）朋友赠送（5）其他（请注明）11. 您在购买药品时，最关注以下哪些方面？（可多选）（1）药品价格（2）药品种类（3）药品质量（4）药品保质期（5）药品疗效（6）药店服务（7）其他（请注明）四、对家庭药箱的看法和建议12. 您认为家庭药箱应具备哪些功能？（可多选）（1）个性化定制（2）智能提醒（3）免费更换过期药品（4）提供用药指导（5）其他（请注明）13. 您期望中的家庭药箱（含药）价位是多少元？_____________________________14. 您对家庭药箱的使用有何建议或意见？_____________________________感谢您参与本次问卷调查！祝您和家人身体健康！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
常用药品调查问卷模板1.请问您的性别是：*
男
女
2.请问您的年龄阶段是:*
01-13
14-19
20-28
29-50
51-60
60以上
3.您是否受到雾霾或者香烟的困扰：*
是
否
4.请问您是否了解雾霾出现的原因：*
了解
不了解
一般
5.请问您是否了解雾霾对您健康的影响：* 了解
不了解
一般
6.请问您是否关注环保事件：*
关注
不关注
7.请问您是否了解香烟对您和家人的危害：*
了解
不了解
一般
8.请问你是否关注肺部健康问题：*
关注
不关注
9.请问您是否有对肺部疾病的防护意识:*
有
没有
10.您觉得使用药物能否预防肺部疾病：*
能
不能
11.请问您了解的肺部疾病药品有哪些（多选）:* 万通肺宁颗粒
修正肺宁颗粒
益民堂肺宁颗粒
其他
12. 请问您是否了解修正肺宁颗粒：*
是
否
一般
13.请问您是否用过修正肺宁颗粒：*
是
否
14.请问你在购买药品时，看重的因素有哪些（多选）* 包装
价格
品牌
功效
其他。