接诊记录表

接诊记录【范本模板】

接诊记录模板1：反流性食管炎浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显；2。

客观资料：一般情况可,大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4。

处置计划:1。

吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2。

清淡饮食；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎1。

主观资料:反酸,胃痛半月.患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显,进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。

2。

客观资料：一般情况可，大小便正常。

辅助检查：（2015-08—25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。

3.评估:反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2. 清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料:反酸、烧心半月。

半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显,自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。

遂来诊.2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常.剑突下压痛，腹平软,余无异常。

辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4。

处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次;枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2. 清淡饮食。

处置计划：1。

5％葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1。

主观资料：腹痛、腹泻1天.于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状,一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊.2.客观资料:PE：T 36。

6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。

心肺听诊无异常,腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。

接诊记录表
姓名：性别：年龄：住址：
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明:
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

公卫接诊记录表1

接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:高血压病史,服用卡托普利片 25mg/次 3次/日,无特殊不适,一般情况好,睡眼佳,二便正常,坚持每天户外活动30分钟,监测血压,了解血压控制情况。

年度健康体检。

就诊者的客观资料:查体T36.2 ℃P68次/分R18次/分BP131/75mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利,心肺(-)腹部(-)四肢(-)辅助检查:血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常,空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。

评估:1、血压控制满意2、血脂偏高3、中医体质辨识:血瘀质处置计划:1、诊断计划:定期复查血脂2、治疗计划:锻炼、服药降压、中医保健3、健康指导:①血压控制满意,继续按原治疗方案服药,遵医嘱,按时服药,不要突然停药或自行减量。

切忌吃吃停停,用药过程中,要经常测量血压,并记录。

②低盐低脂低胆固醇饮食,少吃动物油及内脏,少吃肥肉,多吃新鲜蔬菜水果。

③适当补充钙剂,防骨质疏松,防意外伤害,如防跌倒,如遇到意外伤害及时拔打120急救。

④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗⑤中医保健:选用具有调畅气血作用的食物,如生山楂、黑豆等,保持乐观心态,避免情绪激动;按摩穴位保健,选穴:期门、血海。

⑥定期随访,预约下次体检时间:2016年5月<医生签字:接诊日期:2015 年 5 月 5 日姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:高血压病6年,2015年3月10日来卫生院门诊就诊医生给予牛黄降压片口服1次/日 2片/次,自行停药一周,今早出头晕眼花,睡眠欠佳,二便正常,坚持每天户外活动30分钟,监测血压,了解血压情况。

年度健康体检。

就诊者的客观资料:查体T36.7 ℃P65次/分R18次/分BP169/100mmHg 身高140cm 体重44Kg BMI22.45Kg/m2 神清语利,心肺(-)腹部(-)四肢(-)辅助检查:血、肝功、肾功未见明显异常,尿常规示:白细胞+1 隐血+- 空腹血糖 6.13mmol/l;心电图示:左心室肥大、ST-T 改变。

接诊记录表

接诊记录表接诊记录表姓名：性别：年龄：联系电话：入院途径：1门诊 2住院 3转诊入院时间：年月日时入院科别：付费途径：1医保 2自费 3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录：医生签字：接诊日期：年月日确定诊断：医生签字：出院时间：会诊记录表姓名：会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

老年人接诊记录表

老年人接诊记录表
接诊记录表
姓名：年龄：
就诊者的主观资料（S）：
反复头痛，头晕;肢体麻木伴活动不变，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。

就诊者的客观资料（O）：
BP：136/80，心率68次/分，律齐，，空腹血糖：6.9mmol/L，血常规正常，肝功能及肾功能正常，EKG：正常心电图；
评估（A）：
根据病史、体检，应加强督导及追踪观察，空腹血糖正常，血胆固醇增高。

处置计划（P）：
1、每年进行一次前面体检，并进行多项辅助检查；
2、2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。

3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。

4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。

5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。

接诊医生：
接诊日期：年月日。

接诊记录模板

接诊记录模板模板1：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。

患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。

2.客观资料：一般情况可，大小便正常。

辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。

3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1.吗丁啉片2片口服1日2次胃达喜片2片嚼服1日3次泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次2.清淡饮食模板2：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。

遂来诊。

2.客观材料：辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置打算：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次2.清淡饮食。

处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食模板3：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。

2.客观资料：3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。

胃U胶囊口服1片/3次肠炎宁胶囊口服1粒/3次蒙脱石散口服1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。

模板4：胃、十二指肠溃疡1.主观材料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。

患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。

2.客观资料：太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评价：胃、十二指肠溃疡4.处置打算：1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次2.胃达喜片嚼服2片/3次3.XXX口服1片/3次模板5：十二指肠溃疡1.主观材料：上腹痛10天。

患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。

接诊记录表

接诊记录表姓名：编号□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

附件6会诊记录表姓名：编号□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：医疗机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。

2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。

来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

附件7 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

接诊记录表

接诊记录表（最新版）目录1.接诊记录表的作用和重要性2.接诊记录表的内容和结构3.如何填写接诊记录表4.接诊记录表的意义和应用正文一、接诊记录表的作用和重要性接诊记录表是医疗工作中常用的一种记录表格，主要用于记录患者的就诊信息、病情状况以及医生的初步诊断等内容。

接诊记录表在医疗服务中起着至关重要的作用，它不仅可以为医生提供详细的患者信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案，而且还可以为医疗质量和病案管理提供重要的依据。

二、接诊记录表的内容和结构接诊记录表的内容主要包括以下几个方面：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息。

2.主诉和现病史：主要记录患者就诊的主要原因和患病以来的症状、病程等。

3.既往史和家族史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及家族成员中的遗传疾病等。

4.体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统的检查结果。

5.初步诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查结果等，医生作出的初步诊断。

6.处理意见：医生根据患者的病情和初步诊断，提出的治疗建议和措施。

三、如何填写接诊记录表在填写接诊记录表时，应按照表格的结构和内容，逐一填写。

具体要求如下：1.患者基本信息应准确、完整，尤其是姓名、性别、年龄等基本信息。

2.主诉和现病史要简明扼要，突出重点，详细记录患者的症状、病程等。

3.既往史和家族史要尽量详细，特别是对诊断和治疗有重要意义的信息。

4.体格检查要认真仔细，记录各项生命体征和检查结果，如有异常应注明。

5.初步诊断应明确、具体，尽量做到准确。

6.处理意见要切实可行，针对性强，既要考虑患者的病情，又要兼顾患者的意愿和经济条件等。

四、接诊记录表的意义和应用接诊记录表是医疗服务中的重要文档，具有以下意义和应用：1.为医生提供详细的患者信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案。

2.为医疗质量和病案管理提供重要的依据，有助于提高医疗服务的质量和水平。