气胸护理诊断 (2)
气胸
3、张力性气胸的处理
①迅速排气减压：于患侧锁骨中线于第2肋间连接处，用粗针头穿刺 胸膜腔排气减压 ②胸膜腔闭式引流 ③开胸探查 ④应用抗菌药防治感染
胸腔闭式引流
一、胸腔闭式引流的原理
①当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引 流瓶内. ②当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水 柱，阻止空气进入胸膜腔
二、胸腔闭式引流的目的
①排除胸膜腔内积气 ②排除胸膜腔内积液 ③重建负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀 ④发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等
三、适应征
1.自发性气胸，肺压缩大于50%者 2.外伤性血、气胸 3.大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者 4.脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张 5.开胸术后引流
• 保持引流通畅： ①术后病人血压平稳,应取半卧位. ②鼓励病人咳嗽及深呼吸运动。 ③定时挤压胸膜腔引流管，避免引流管受压、折曲、阻塞。尤其病人躺向 插管侧，注意不要压迫胸腔引流管 • 记录和观察： ①观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度：水柱波动的范围大约4~6cm 水柱波动过大——可能存在肺不张 水柱无波动——引流管不通畅或肺已经完全扩张 ②观察并记录引流液量，颜色，性状 •拔管： ①拔管指征：生命体征稳定，病人无呼吸困难等症状；置管48—72小时后， 引流瓶内无气体溢出且颜色变淡， 24h引流量小于50ml，脓液小于10ml， 听诊肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好 ②协助拔管：嘱患者先深吸一口气，再起吸气末迅速拔管，并用凡士林纱 布和厚敷料封闭伤口，包扎固定。 ③拔管后观察，若有异常及时通知医生处理。
四、处理
1、闭合性气胸的处理
①小量气胸者：无需处理，积气一般可在1~2周内自行吸收 ②中量或大量气胸者：胸腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流 ③应用抗生素防止感染
自发性气胸护理常规
自发性气胸护理常规一、概念气胸是由于肺泡连同脏层胸膜破裂，空气经裂孔进入胸膜腔，使胸膜腔内负压变为正压，导致肺脏萎缩，甚至纵隔移位。
病人可有胸痛、气急、窒息感。
严重者面色苍白，四肢冰冷、发绀、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降等症状。
二、病因1、自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺疾病及肺结核最为常见。
2、航空、潜水作业如无适当防护措施，从高空环境突然进入低压环境或持续正压人工呼吸加压过高时都可发生气胸。
3、抬举重物用力过猛、剧咳、屏气有时也可以诱发气胸。
三、临床表现1、症状（1）胸痛：多在剧咳、用力、剧烈体力活动时，偶在休息时，突感一侧胸痛，如刀割样或针刺样，多伴胸闷、气促。
（2）呼吸困难：有作者统计，发现老年人80%以上表现为呼吸困难，胸痛症状不如青年人多见，可能由于老年人对疼痛反应不敏感，张力性气胸的病人可有明显的呼吸困难、紫绀。
（3）刺激性干咳：大约66%的病人出现，多由于胸腔内气体刺激胸膜而产生。
此外，张力性气胸可有烦躁不安，呼吸衰竭、意识丧失甚至心脏骤停等严重表现。
2、体征：呼吸增快，发绀，气管向健侧移位；患者胸部隆突，肋间隙增宽，呼吸运动和语颤减弱。
3,、并发症：有脓气胸、血气胸、纵膈气胸、皮下气胸及呼吸衰竭。
四、辅助检查1、X线检查：是诊断气胸的重要方法。
可见患侧透光度增强,内无肺纹理，肺被压向肺门，呈高密度影，外缘成弧形或分叶状，如胸腔有积液或积血，可见液平面。
2、肺功能检查：急性气胸，肺萎陷>20%时，肺活量、肺容量下降，呈限制性通气障碍。
3、血气分析：可有不同程度的低氧血症。
五、护理（一）症状护理1、胸痛、咳嗽、呼吸困难：病人采取舒适卧位，遵医嘱给予患者氧气吸入治疗，必要时遵医嘱给予患者止咳镇痛药物，做好心理护理，嘱患者放松心情，不要紧张。
2、并发症的护理（1）血气胸：气胸发生后短时间为大量出血，常因壁、脏层胸膜粘连部位的血管被撕裂所致，当有血性引流液时应严格记录引流量，注意观察病人的血压、心率变化，待肺复张后出血多能停止，如继续出血不止，要积极做好手术准备，以备手术治疗。
气胸护理查房
专科检查
左胸略饱满，胸壁未见静脉曲 张，呼吸稍促，左侧语颤减弱，左 侧胸叩诊呈鼓音，左侧呼吸音低， 两肺未闻及干、湿啰音。心率：90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 明显血管杂音，未闻及心：与手术所致组织损伤有关。 2.舒适度的改变：与术后放置胸引管有关 3.清理呼吸道低效：与切口疼痛、痰液粘稠有关。 4.潜在并发症：出血、肺不张、肺部感染等。
疼痛：与手术所致组织损伤有关。201401-09
护理目标：患者疼痛得到缓解。 护理措施： 1、适宜的环境； 2、分散注意力：听音乐、深呼吸； 3、咳嗽或活动时，用枕头或用手压住引流处伤口，
体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛； 4、避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧。
舒适度的改变：与术后疼痛有关 2015-01-09
❖ 呼吸道护理：1予以吸氧；雾化吸入鼓励患者深呼吸、有效咳 嗽有利于肺扩张。2观察呼吸形态、频率、节律，如有异常， 通知医生处理
❖ 疼痛护理：评估患者疼痛情况必要时遵医嘱予止痛剂。
❖ 并发症的观察和护理：1出血：术后胸引液大于100ml/h，呈 鲜红色，有血凝块，伴有低血容量表现，应疑为活动性出血， 通知医生处理。2肺炎、肺不长:患者可出现胸闷、气急、呼 吸困难、烦躁不安、心动过速、体温增高等症状。应协助患 者进行有效咳嗽排痰。
❖ 张力性气胸：病人主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、烦 躁不安、昏迷、休克甚至窒息。伤侧胸部肿胀，肋间隙增宽， 呼吸幅度减小，可见明显皮下气肿。叩诊呈高度鼓音，听诊 呼吸音消失。
辅助检查
❖ 影像学检查：主要为胸部x线检查。最简单有效的
方法，胸片可显示胸膜腔内积气的量及肺萎陷的程 度，并可见纵隔向健侧移位。
四史
既往史：患者既往左侧气胸发作三次，两年前右侧气胸 于外院行手术治疗，否认‘‘糖尿病’’，‘‘高血 压’’等病史，否认肝炎，肺结核，伤寒等传染病史， 无输血史，有青霉素过敏史。
气胸的护理查房【范本模板】
气胸的护理查房2015—2—15气胸(Pneumothorax）气胸:胸膜腔内积气。
一、分类★●自发性气胸（Spontaneous Pneumothorax)●外伤性气胸●医源性气胸正在载入…自发性气胸●定义：指的是肺组织和脏层胸膜自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细微气肿泡自发破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔所致。
●分类：原发性和继发性●病因与发病机制一、原发性自发性气胸指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人,特别是男青壮年瘦高体型者.可能与吸烟、瘦高体型,非特异性炎症瘢痕或先天性弹力纤维发育不良有关自发性气胸●继发性自发性气胸其产生机制是在其他肺部疾病的基础上，引起细支气管的不完全阻塞，形成肺大疱破裂。
常为COPD、或炎症后纤维病灶（如矽肺、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性肺纤维化等）的基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺大疱。
肿大的气肿泡因营养、循环障碍而退行性变性正在载入…特殊类型的气胸（1）月经性气胸即与月经周期有关的反复发作的气胸（2）妊娠合并气胸以生育期年轻女性为多。
本病患者因每次妊娠而发生气胸。
(3）老年人自发性气胸60岁以上的人发生自发性气胸称为老年人自发性气胸(4）创伤性气胸多由于肺被肋骨骨折断端刺破，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤自发性气胸的临床类型根据脏层胸膜破口的情况和气胸发生后胸膜腔内的压力情况，可分为三型：●闭合性气胸(Closed Pneumothorax)●开放性气胸(Open Pneumothorax)●张力性气胸(Tension Pneumothorax）(一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合,不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压.(二）病因：多发于肋骨骨折（三）特点:不再继续发展一、闭合性气胸（Closed Pneumothorax ）（四）临床表现（轻者:胸闷、胸痛，重者：呼吸困难)1、小量气胸：无明显症状。
气胸
气胸发生后的病理生理改变
呼吸系统：肺受压萎陷，有血流无通气， 呼吸系统：肺受压萎陷，有血流无通气，引起 通气血流比值（ 通气血流比值（V/Q）失调，从而引起低氧血 ）失调， 临床上病人感呼吸困难， 症，临床上病人感呼吸困难，出现呼吸频率 加快，口唇发绀，鼻翼扇动。 加快，口唇发绀，鼻翼扇动。 循环系统： 循环系统：胸腔积气使胸腔内压力升高影响静 脉血液回流心脏，中心静脉压升高， 脉血液回流心脏，中心静脉压升高，但心输 出量下降，循环不稳定。临床上可发现病人 出量下降，循环不稳定。 颈静脉怒张或胸壁浅表静脉曲张， 颈静脉怒张或胸壁浅表静脉曲张，但血压下 降甚至休克，补充血容量难以纠正。 降甚至休克，补充血容量难以纠正。
三、张力性气胸
Tension pneumothorax
治疗要点 立即排气，降低胸膜腔压力（ 紧急排气减压立即排气，降低胸膜腔压力（粗针 胸膜腔闭式引流术第二肋间锁骨中线放置胸腔
严重漏气、 开胸探查严重漏气、呼吸困难无改善或长时间漏
胸穿排气
引流管接水封瓶，必要时加负压吸引。 引流管接水封瓶，必要时加负压吸引。 气者应进行剖胸探查。 气者应进行剖胸探查。
闭合性气胸分为
1、少量气胸（肺萎陷<30%）： 多 无明显症状，不需特别治疗，1-2周内 可自行吸收。 2、大量气胸（肺萎陷>30%）： 出现胸闷、胸痛、气促、气管向健侧 移位，扣诊鼓音，呼吸音减弱或消失。 X线示肺萎陷和胸膜腔积气。需进行胸 膜腔穿刺抽气或引流，预防感染。
病理生理
（1）纵隔移位：伤侧胸膜腔负压消失，肺 被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵 隔移位，健侧肺扩张因而受限。 （2）纵隔扑动(mediastinal flutter)：吸气时， 2 (mediastinal flutter) 健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大， 纵隔向健侧进一步移位;呼气时，两侧胸膜腔 压力差减小，纵隔移回伤侧，这种反常运动 称为纵隔扑动。纵隔扑动能影响静脉血流回 心脏，引起循环功能严重障碍。
气胸的护理
急救配合
• 当发生气胸时，护士需在最短时间内备齐 抢救用物及药物，如胸腔穿刺包或16、18 号留置针、胸腔闭式引流装置、50ml注射 器、三通管、无菌治疗巾、消毒液、棉签 及无菌手套，配备1：10000肾上腺素1支， 并置急救车于一旁。
急救配合
• 患儿取头高足低仰卧位，协助医生在无菌 操作下立即行胸腔穿刺术，胸腔穿刺成功 后接水封瓶闭式引流。术中应严密观察病 情，重点观察呼吸、心率、血压、SPO2、 水封瓶水柱波动及气泡溢出情况。
予患侧卧位，定时翻身、叩背、吸痰(气管内和
口咽部）。吸痰由有临床经验的护士进行，吸
痰管插入深度勿过隆突，压力<0.02MPa，一次
吸引时间气管内不超过10秒、口咽部不超过15
秒且动作轻柔。
护理
5.严密观察心率、呼吸、血压、SPO2和四肢末端 皮肤颜色及温度，反应及肌张力等，一旦出现 异常应紧急处理。
气胸形成的诱因
• ①自发性气胸：是指在无外伤或人为因素 的情况下肺组织及胸膜发生破裂，引起气 胸。新生儿出生后最初呼吸时，呼吸运动 过强，肺泡内压骤增，一过性可达100cm H2O，导致肺泡胸膜破裂，即发生自发性气 胸，多在生后1d内发生。由于足月儿呼吸
运动强，足月儿发生率高。
气胸形成的诱因
• 剖宫产儿娩出简单迅速，新生儿胸廓没有受 到有效的挤压，胎儿气道内的液体不象阴道 产儿那样在娩出前已被有效地大部分挤出， 所以新生儿娩出时由于气道阻力的增加和胸
护理
• 8.保证营养供给：保证静脉营养液的有效输 入，防止输液外渗，必要时置PICC；遵医嘱 留置胃管，酌情早产奶喂养。
护理
9.做好床旁保护性隔离，防止交叉感染，护理操作
时尽量集中进行，气管冲洗后、更换胸腔闭式引 时，均用75%酒精消毒各接口处再连接，严格无 菌操作，做好消毒隔离，特别是急救，胸腔穿刺 时，防止感染。保持床单元清洁、干燥，每天给 予床上浴，及更换床上用物，并严格做到专物专 人专用。
气胸护理诊断
肺大疱切除术后照顾护士诊疗及照顾护士步伐之阳早格格创做1、气体接换受益——与胸腔积液、积气有关（1）评估记录病人的呼吸频次、节律、型态及其变更（2）指挥病人举止深呼吸锻炼，矫正呼吸要领（3）赋予病人鼻导管吸氧2-3L/min（4）赋予病人半卧位,以好处气体接换（5）脆持胸管正在位通畅2、浑理呼吸道无效——与切心痛痛有关（1）评估记录痰液的颜色、量、粘稀度（2）赋予氧气吸进，评估记任命氧效验（3）遵医嘱赋予雾化吸进，定时赋予翻身、排背（4）指挥患者举止灵验咳嗽、咳痰（5）遵医嘱赋予止痛药3、恬静改变：痛痛——与脚术刺激、术后搁置胸腔关式引流管有关（1）评估记录痛痛的部位、程度、做用果素（2）助闲病人找出不妨恬静的要领，如：止痛药、分别注意力（3）死命体征稳固后改半卧位，促进渗血、渗液的排出（4）妥擅牢固引流管，预防管道牵推刺激引起痛痛（5）遵医嘱赋予止痛药4、焦急：与患者没有相识徐病的预后有关（1）评估战记录病人的焦急程度，辨别根源（2）助闲病人变化注意力（3）与病人举止情感接流，博得病人的断定，饱励其收鼓心中的没有谦（4）主动采与灵验步伐减少病人的躯体症状（5）背病人道解徐病的相关知识及预后(6) 提供宁静的环境，包管充脚的睡眠5、潜正在并收症——出血、漏气、肺部熏染等（1）稀切瞅察死命体征，瞅察胸闷、胸痛是可加剧及病人神态、呼吸、尿量（2）脆持胸管正在位通畅，定时挤捏，瞅察引流液的颜色、性状及量，如大于100ml/h，即时报告医死（3）注意瞅察胸腔引流瓶中是可有气体溢出，瞅察患者引流管心周围皮肤是可有皮下气肿（4）预防胸腔引流瓶使用背压吸引（5）脆持伤心及床单位浑净、搞燥，庄重实止无菌支配，预防接叉熏染（6）遵医嘱应用抗死素预防熏染。
气胸的护理
气胸的护理气胸的护理日期：2013-4-26 地点：呼吸内科一区办公室主持人：何平主讲人：邓丽芬参加人员：曾秀梅刘晓君黄卢清张彩金莫小兰曾文晓任巧文邓丽芬曾妃莲吴锋华杨露陆妙苏思静庞程刘晓君盘洁洁一、定义：胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。
当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸（pneumothorax）。
气胸可分为自发性、外伤性和医源性3类。
自发性气胸是指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大泡、细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸，可分成原发性和继发性，前者发生在无基础肺疾病的健康人，后者常发生在有基础肺疾病的患者，如COPD。
二、临床表现：（一）症状起病前部分患者可能有持重物、屏气剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生，偶有在睡眠中发病者。
大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。
少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。
张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，迅速出现严重呼吸循环障碍；患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。
（二）体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。
少量气胸体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。
大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。
左侧少量气胸或纵膈气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。
液气胸时，胸内有振水声。
三、病例：袁国庆，2床，男性，40岁，因“咳嗽，伴右胸痛1天”入院。
查体：T：36.4，P：74次/分，R：20次/分，BP：１２6／90ｍｍＨｇ。
神清，右肺叩诊呈鼓音，右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。
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肺大疱切除术后护理诊断及护理措施
1、气体交换受损——与胸腔积液、积气有关
（1）评估记录病人的呼吸频率、节律、型态及其变化
（2）指导病人进行深呼吸训练,改进呼吸方法
（3）给予病人鼻导管吸氧2-3L/min
（4）给予病人半卧位,以利于气体交换
（5）保持胸管在位通畅
2、清理呼吸道无效——与切口疼痛有关
（1）评估记录痰液的颜色、量、粘稠度
（2）给予氧气吸入,评估记录用氧效果
（3）遵医嘱给予雾化吸入,定时给予翻身、排背
（4）指导患者进行有效咳嗽、咳痰
（5）遵医嘱给予止痛药
3、舒适改变:疼痛——与手术刺激、术后放置胸腔闭式引流管有关（1）评估记录疼痛的部位、程度、影响因素
（2）帮助病人找出能够舒适的方法,如:止痛药、分散注意力
（3）生命体征平稳后改半卧位,促进渗血、渗液的排出
（4）妥善固定引流管,防止管道牵拉刺激引起疼痛
（5）遵医嘱给予止痛药
4、焦虑:与患者不了解疾病的预后有关
（1）评估与记录病人的焦虑程度,识别来源
（2）帮助病人转移注意力
（3）与病人进行情感交流,取得病人的信任,鼓励其发泄心中的不满（4）积极采取有效措施减轻病人的躯体症状
（5）向病人讲解疾病的相关知识及预后
(6) 提供安静的环境,保证充足的睡眠
5、潜在并发症——出血、漏气、肺部感染等
（1）密切观察生命体征,观察胸闷、胸痛就是否加剧及病人神态、呼吸、尿量
(2)保持胸管在位通畅,定时挤捏,观察引流液的颜色、性状及量,如大于
100ml/h,及时通知医生
(3)注意观察胸腔引流瓶中就是否有气体溢出,观察患者引流管口周围皮肤就是否有皮下气肿
(4)避免胸腔引流瓶使用负压吸引
(5)保持伤口及床单位清洁、干燥,严格执行无菌操作,防止交叉感染
(6)遵医嘱应用抗生素防止感染。