残疾人康复需求汇总表
残疾人康复需求汇总表
《残疾人康复需求汇总表》填表说明
1.“残疾人康复需求汇总表”反映了各级辖区行政区划数量、辖区总人口数、辖区
有康复需求的残疾人数、残疾人数、残疾人户口类别人数、持证残疾人数、残疾人享有医疗保障情况的人数、各类别残疾人数、各类康复需求人数。
2.此表由社区康复协调员根据“残疾人康复需求调查表”情况汇总、填写，保存一
份，上报街道、乡（镇）残联一份。
3.街道、乡（镇）残联开始，逐级汇总、上报，由省残联将本省情况于2011年6
月15日前报至中国残联。
4.“所辖行政区划数”栏，社区、（村）不填；街道、乡（镇）残联填所辖村数；
县（市、区）残联填所辖街道、乡（镇数）；地市及直辖市残联填所辖县（市、区）数；省（自治区）残联填所辖地级市数。
5.“填表人”填写在社区（村）级填写社区康复协调员姓名，街道、乡（镇）残联
及以上各级加盖印章。
残疾人康复服务档案-成人康复
残疾人精准康复服务档案
（2017—2020年）
姓名
山 东省泰安市市县
镇（街道）村（社区）
1、康复需求调查表
2、康复服务记录
3、康复服务评估
姓 名
性别
男□ 女□
出生日期
年 月 日
民族
监护人姓名
与残疾人
关系
配偶□ 父母□ 兄弟姐妹□祖父母□ 邻里□ 其它□
联系
电话
家庭住址
残疾人证
有□ 无□
婚姻状况
生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□ 其它□
精 神： 工（农）疗□ 社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□ 其它□
辅助
器具
视 力： 助视：助听器□人工耳蜗□ 语言训练器具□会话交流用具□
智 力： 认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□
肢 体： 生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
年
月 日
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
年
月 日
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
年
月 日
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
年
月 日
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
（可另加页）
生活自理程度
完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□
主要残疾
视力：□ （盲□ 低视力□ ）
听力：□
言语：□ （失语□ 发音障碍□ 其他□）
肢体：□ （偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 截/缺肢□ 儿麻后遗症□
肢体残疾人康复服务需求调查表
问题
□从未康复训练 □不知怎样训练 □无人帮助训练 □不知训练效果
需求
□制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求
康复知识
问题
□不知道康复 □不知有针对性的康复方式 □不知取得康复知识途径
需求
□传授基本康复知识 □传授专业康复知识 □介绍康复书籍 □介绍康复 □介绍康复成功病例 □无需求
□早产、低体重 □中风 □肿瘤 □交通事故 □工伤事故 □外力打击□风湿
□医疗意外 □强声、光刺激 □婚恋 □感情纠 □工作压力 □其它_____
检查评估
左上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
右上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
债务及债权
□无债权债务 □欠债 万元 □有债权 万元 □其它___________
享受最低生活保障金
享受重残专项补助金
是否享受免费康复服务及器材配送等
□是 □否
□是 □否
□是 □否
家庭居住状况
住房来源
□自建 □租私房 □租公房 □商品房 □住父母房 □其它______________
结构质量
□树（铁）皮房 □泥砖房 □红砖平房 □砖混楼房 □框架楼房
人均面积
□5平米以下 □10平米以下 □20平米以下 □30平米以下 □30平米以上
房屋设施
□无厕所 □有厕所 □无电梯 □有电梯 □屋有台阶 □屋无台阶
周边环境
□环境宽敞 □环境狭小 □邻居和睦 □邻居不往来 □出行通畅 □出行不便
医院诊断
□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □小儿麻痹 □妊娠意外 □出生窒息、难产
康复需求调查表
性别
男□女□
出生日期
年月日
民族
监护人姓名
与残疾
人关系
配偶□父母□兄弟姐妹□
祖父母□邻里□其它□
联系
电话
家庭住址
残疾人证
婚姻状况
未婚□已婚□离异□丧偶□
职业
就业□未就业□务农□
文化程度
文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□
主要生活来源
个人所得□家庭供养□不定期社会救助□
享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□
肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□
精神病服药□家庭病床□住院□转诊□
功能
训练
视力：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□
低视力视功能训练□其它□
听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其它□
肢体：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其它□
智力：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其它□
知识讲座□公益活动□社会宣传□其它□
转介
服务
康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□
知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□
家庭无障碍改造□参与社会生活□其它□
其它
需求
填写日期：年月日填写人：
康复需求调查表
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其它医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□费用全部自理□
生活自理程度
完全自理□需他人部分帮助□完全依赖他人帮助□
主要残疾
视力：□（盲□低视力□）
听力：□
言语：□（失语□发音障碍□其他□）
康复康复目标表
康复康复目标表患者信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]康复目标1. 提高患者日常生活自理能力。
2. 增强患者肌力和体力，改善运动能力。
3. 改善患者平衡和协调能力，减少跌倒的风险。
4. 提升患者的社交能力和情感健康。
5. 帮助患者逐步恢复工作和研究能力。
6. 减轻患者的疼痛和不适，提高生活质量。
7. 帮助患者恢复日常家庭和社区生活的能力。
8. 鼓励患者维持健康的生活方式，包括合理饮食和适度运动。
康复计划1. 制定个性化的康复方案，根据患者的具体病情和康复需求。
2. 组织定期康复评估，以监测患者康复进展，并根据评估结果进行调整。
3. 提供居家康复指导，让患者能够在家中进行有效的康复训练。
4. 提供康复设备和辅助工具，以帮助患者进行康复训练。
5. 定期进行康复训练和物理治疗，以促进患者的康复进程。
6. 鼓励患者参加康复社交活动和支持小组，以增强其社交能力和情感健康。
7. 提供疼痛管理和心理支持服务，以帮助患者减轻痛苦和不适。
8. 定期追踪患者的康复进展，记录关键指标和效果。
康复预期1. 在康复过程中逐步提高患者的日常生活自理能力。
2. 增强患者的肌力和体力，使其能够参与常见的生活活动。
3. 提高患者的平衡和协调能力，减少跌倒的风险。
4. 增强患者的社交能力和情感健康，促进社会融入。
5. 帮助患者逐步恢复工作和研究能力，提高生活质量。
6. 减轻患者的疼痛和不适，提高生活舒适度。
7. 规划和实施适应患者家庭和社区生活的康复措施。
8. 建立健康的生活方式，促进患者的长期康复能力。
以上为康复目标表，旨在指导患者康复过程中的目标和计划，并帮助监测康复进展。
根据患者的具体情况，可对表中内容进行个性化调整和补充。
(完整版)康复需求调查表1
姓 名
身份证号码
性别
男□女□
民族
户口类别
农业□非农业□
监护人姓名
联系电话
是否持有第二代残疾人证
有□ 无□
家庭住址
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□
享受新型农村合作医疗□ 得到医疗与康复救助□（相关内容在下栏中对应填写）
有其他医疗保险□ 费用全部自理□
传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□
功能
训练
视力
盲人定向行走训练□低视力视功能训练□
听力语言
听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□
肢体
运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□
智力
运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□生活自理训练□
精神
孤独症
工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱疗□
轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□
阅读书写器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 康复训练器具□ 其他□
心理服务
心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□
知识普及
培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□社会宣传□
其他需求
家居环境无障碍改造□指导制作辅助器具□ 指导家庭康复训练□其他□
残疾人已接受康复救助与服务情况
残疾类别
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□
（孤独症□）
残疾等级
一级□二级□
三级□四级□
生活自理程度
完全自理□需它人部分帮Байду номын сангаас□完全依赖他人帮助□
主要生活来源
个人所得□家庭供养□不定期社会救助□
肢体残疾人康复服务需求调查表
康复愿望
基本
□自己吃饭□自己大小便 □自己刷牙 □自己洗澡 □自己行走
愿望
□成为健全人□有个满意的工作□保持现有工作□发挥自己的能力 □接受更高层次的教育□没什么想法□其它
医疗康复
问题
□从未到医院□从未到康复机构□从未向社会求助
:需求
□残疾诊断 □功能评估 □家庭病床 □康复护理 □无需求:
配用矫形器
:□上肢矫形器 □下肢矫形器 □胸腰椎矫形器 □未配用矫形器:
使用器具
[□拐杖、轮椅□自制器具□使用了其它器具□未使用器具
治疗与训练
□常去医院 □常去社康中心 □常去康复站训练 □未进行治疗和训练
治疗项目
1234
训练项目
1234
自觉效果
□有很大改善 □有改善 □稍有改善 □无改善 □残疾加重
□医疗意外□强声、光刺激□婚恋□感情纠葛□工作压力□其它
检杳 评估
左上肢残缺
[□手（指）残缺□腕离断□前臂残缺□肘离断□上臂残缺□肩离断
右上肢残缺
□手（指）残缺□腕离断□前臂残缺□肘离断□上臂残缺□肩离断
左下肢残缺
□脚（趾）残缺□踝离断□小腿残缺□膝离断□大腿残缺□髋离断
右下肢残缺
:□脚（趾）残缺□踝离断□小腿残缺□膝离断□大腿残缺□髋离断:
康复训练
问题
□从未康复训练□不知怎样训练□无人帮助训练□不知训练效果「
；需求
□制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求
康复知识
J可题
□不知道康复□不知有针对性的康复方式□不知取得康复知识途径
需求
□传授基本康复知识□传授专业康复知识□介绍康复书籍
□介绍康复网站 □介绍康复成功病例 □无需求
残疾人（聋儿）康复计划样表
残疾人（聋儿）康复计划样表
个别化康复计划
康复对象信息：
姓名：性别：出生年月：
身份证号：监护人姓名：
家庭住址：联系电话：
残疾类别：致残原因：
所在班级：所需开展康复项目：
泗县特教学校卢灿勇编制2013.8.22
一、康复目标。
对于低年级听觉言语障碍学生（主要指一至三年级聋生），学校将有针对性地对其开展听觉言语康复训练。
经1年训练后预期实现：
1、听觉的察知和听觉的注意能力得到提高；
2、形成正确的呼吸方式；
3、构音能力得到提高；
4、错误的发音方式和方法能得到及时矫治；
5、口部运动障碍或构音不清的疾患能得到治疗。
二、康复训练时间安排与内容。
1、2013年上半年
2、2013年下半年
三、执行期限。
2013年3月——12月。
四、康复计划参与人员：
特教教师：听觉言语康复师：卢灿勇
学生家长：学生：
编制时间：2013年8月22日。
2020年残疾人康复需求评估意见表
姓名
性别
年龄
民族
户籍性质
联系 电话
小二寸彩色 照片
家庭住址 成县
乡（镇）
村（社区）
社（组）
号
残疾类别
残疾等级
未评残 类别
残以下儿童填写)
监护人身 份证号
与残疾 人关系
电话
康复需求 项目
康复训练 辅具适配
□康复训练 □康复医疗救助 □康复手术 □其他 □轮椅 □助行器 □助听器 □拐杖 □助视器 □其他
申请康复 项目类别
□视力 □听力 □言语 □肢体 □智力 □精神 □孤独症
评估机构 意见
评估人：
（盖章） 年月 日
备注： 1.此表由残疾人康复服务定点机构填写； 2.“为评残类别”是指残疾证所注明残疾类别之外的残疾类别。
残疾人康复需求调查表.
愿 望
□受到护理照料 □能够户外活动 □看书看报看电视 □上学 □获得工作 □学习技能 □生活愉快 □受到安养 □得到经济资助 □
主要残疾
□视力 （□盲 □低视力）
□听力
□言语 （□失语 □发音障碍 □其他）
□肢体 （□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢 □儿麻后遗症
□关节疾患 □畸形 □其它）
□未婚 □已婚
□离异 □丧偶
职 业
□就业 □未就业 □务农 □退休
文化
程度
□文盲 □小学 □初中 □高中（专） □大学（专） □大学以上
主要生活
来 源
□个人所得 □家庭供养 □不定期社会救助 □享受最低生活保障
□享受五保供养（农村） □社会供养
医疗保障
情 况
□享受城镇职工基本医疗保险 □享受农村合作医疗
辅助
器具
视 力：□助视器 □盲杖 □盲人书写用具 □盲人报时用具□盲人电脑用具
听力语言：□助听器 □人工耳蜗 □语言训练器具 □会话交流用具
智 力：□认知图片 □认知玩具 □启智用具
肢 体：□生活自助器具 □辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具
□轮椅、手摇三轮车等代步工具 □防褥疮垫 □集尿器具
残疾人康复需求调查表
姓名
性 别
□男
□女
出生
日期
年月 日
户口
类别
□农业
□非农业
民
族
身份
证号
联系
电话
残疾证号
监护人
姓 名
与残疾人关 系
□配偶 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □邻里 □其它
Байду номын сангаас家庭
人口
(完整版)康复需求调查表1
辅助器具
视力：助视器□盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 其他□
听力：助听器□ 人工耳蜗□ 其他□
言语：语言训练器具□ 会话交流用具□ 其他□
智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 其他□
肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□
轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□
阅读书写器具□ 装配假□ 装配矫形器□ 康复训练器具□ 其他□
心理服务
心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□
知识普及
培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□社会宣传□
其他需求
家居环境无障碍改造□指导制作辅助器具□ 指导家庭康复训练□其他□
残疾人已接受康复救助与服务情况
残疾人康复需求调查表
姓 名
身份证号码
性别
男□女□
民族
户口类别
农业□非农业□
监护人姓名
联系电话
是否持有第二代残疾人证
有□ 无□
家庭住址
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□
享受新型农村合作医疗□ 得到医疗与康复救助□（相关内容在下栏中对应填写）
有其他医疗保险□ 费用全部自理□
传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□
功能
训练
视力
盲人定向行走训练□低视力视功能训练□
听力语言
听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□
肢体
运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□
智力
运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□生活自理训练□
精神
孤独症