医院妇产科护理PDCA品管圈案例汇报PPT模板成品降低妇产科孕妇跌倒发生率
2015年 2016年 2017年 2018年 合计
1207
1159
1120
1175 4714
3
1
2
0
6
0
1
1
1
3
1
0
0
1
2
0
1
0
0
1
1
0
0
0
1
0.25% 0.26% 0.27% 0.26%
13
百分比
46.2% 23% 15.4% 7.7% 7.7%
现状z调查
10
8 6
6
4
46.20%
2
0
正常产后第一 次小便后跌倒
原因z分析
管理因素
无陪护 助行器 培训不到位
平车、轮椅 制度不完善
环境因素
未加床档 病房灯光太暗
地面太滑 床头无开关
无防滑标识
为何会发生 跌倒？
护士未及时巡回病房 宣教不到位 人员不足
护士评估不到位
患者烦躁
安全意识
患者年老体弱
依从性差 不习惯床上大小便
用药
护士因素
患者因素
10 8
6
6 4 47.06% 2 0
2、形成制度化
对策实施
对策二
对策名称 主要因
对策内容:
改善前：相关制度流程不健全
对策内容： 1、预防病人跌倒管理制度 2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序 3、住院患者跌倒/坠床风险评估表 4、患者跌倒的预防措施 5、住院患者跌倒的预案流程
对策处置： 1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 2、形成制度化
01
征，观察瞳孔、神志，注
意病情变。
立即报告医生、护士长 检
02
查病人有无外伤、骨折、
精神状态。
03
及时正确处理医嘱。安慰病人，
加强陪护，分析及去除发生跌倒
的相关因素。
对策z实施
对策三
对策名称 主要因
对策内容: 改善前：相关制度流程不健全 对策内容： 1、组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程 2、学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项 3、对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力
制定相关制度及预案流程
制度不完善
对策实施： 实施人：李某某 实施时间：实施日期：2019.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科
PD AC
对策效果： 跌倒率由0.4%下降到0.27%
对策z实施
告知监护人并签名:
01
及时电话报告护理部。
落实预防措施：
03
医护人员、病人及家属应引
起高度的警觉。护士有责任
数据分析
系列1
系列2
69.20% 3
84.60% 2
92.30% 1
重度贫血病人 床边跌倒
无痛人流术后 下床时跌倒
孕妇夜间睡眠 时坠床
100%
100.00% 80.00%
60.00%
40.00%
1
20.00%
0.00%
服用降压药床 边活动跌倒
原因z分析
头脑风暴
我科室围绕主题，召开了头脑风暴讨论会，副院长李某某及护士长、班组长等20余人参加了 讨论会，总结了影响病患跌倒发生率的几点因素。
实施时间：实施日期：2019.1.15~3.20
1、患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。
实施地点 ：妇产科
2、确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上
签字。
3、每周评估并记录，执行相关防护措施。 对策处置：
PD AC
对策效果：
1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容
跌倒率由0.4%下降到0.27%
一般防护措施
预案z流程
按评估表评分 风险值≥6分 重点防护措施
跟踪记录
报告医生 告知家属并嘱其签字 护士防护措施 病人及家属防护措施
告知书保存于病历
对策z实施
书面报告上级部门
05
在护理记录中记录事件经过，
认真交班。 向病人家属告之事
04
情发生及处理的经过。
患者跌倒 处理流程
病人跌倒后
立即送回病床，测生命体
组织人员培训及考核
组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程 学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项 对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力
实施阶段
对策z实施
对策一
对策名称 主要因
正确评估病患状况 评估不到位
对策内容:
对策实施：
改善前：对高风险患者评估不够
实施人：黄某某
对策内容：
标准化
计划z拟定
2019年3月
2019年4 月
2019年5月
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周
现状z调查
2015－2018年本院妇产科病人跌倒病例
项目 采样总数 正常产后第一次小便后跌倒 重度贫血病人床边跌倒 无痛人流术后下床时跌倒 孕妇夜间睡眠时坠床 服用降压药床边活动跌倒 跌倒率
做好病人及家属预防跌倒的
宣教。
05
跌倒的管理：
及时分析记录发生跌倒的 原因、病人的一般情况、 处理等
降低环境危险因素：
02
提供足够的光源，夜间开启 壁灯；保持地面的干燥，无 障碍物，物品放置有序。
04 评估对象：
对住院的所有患者，进行跌 倒危险因素评估。
06
确定高风险者：
跌倒危险因素评分≥6分。
入院病人 跌倒风险评估 风险值<6分
此PPT下载后可自行编辑修改
医院护理PDCA 品管圈案例汇报
主题：降低妇产科孕妇跌倒发生率
开始啦！有电话可以随时接听，如有疑问可以随时打断我！
目录 CONTENTS
01 计 划 阶 段 02 实 施 阶 段 03 检 查 阶 段 04 纠 正 阶 段
计划阶段
0
1
产科是高风险科室 ，风险涉及孕产妇 入院到出院的各个 环节，其中孕产妇 跌倒是产科风险之 一，它是一种非直 接护理风险。
原因z分析
现状柏拉图
64.71%
3
82.36%
2
88.24%
1
94.12%
1
100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%
目标z设定
目标：跌倒率由原来的2.6%下降到1.3%，下降幅度：50%
3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
2.60%
改善前
改善幅度 50%
1.30%
目值
对策z制定
正确评估病人状况
患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。 确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上签字。 每周评估并记录，执行相关防护措施。
制定相关制度及预案流程
预防病人跌倒管理制度 患者跌倒报告与伤情认定制度和程序 住院患者跌倒/坠床风险评估表 患者跌倒的预防措施 住院患者跌倒的预案流程
主题z选定
0 2
产妇作为一个特 殊的群体,在住院 分娩期间，由于 产后体力下降,更 容易引起跌倒而 影响产妇的康复
0
3
实施安全防御 体系后，住院 病人跌倒事件 发生率较实施 前明显下降。 建立安全防御 体系可减少跌 倒事件的发生 。
时间
步骤
P
D C A
主题选定 计划拟定 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策 组织实施 效果检查 分析数据
合集下载
医院护理pdca循环管理品管圈案例汇报讲座课件
实施安全防御体
系后，住院病人
跌倒事件发生率
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
较实施前明显下
降。建立安全防
御体系可减少跌
检查阶段
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
01
02
03
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
04
计划阶段
实施阶段 一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
23%
1
0
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
系后，住院病人
跌倒事件发生率
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
较实施前明显下
降。建立安全防
御体系可减少跌
检查阶段
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
01
02
03
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
04
计划阶段
实施阶段 一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
23%
1
0
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
PDCA品管圈案例汇报：妇产科患者跌倒PPT
PDCA品管圈案例汇报：妇 产科患者跌倒PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 计划阶段 • 实施阶段 • 检查阶段 • 处理阶段
01
引言
主题选定理由
01
患者安全是医疗服务的核心，而 跌倒是患者安全的重要风险之一 。
02
妇产科患者由于其生理特点，跌 倒风险相对较高，因此选定此主 题具有实际意义。
05
处理阶段
总结本次品管圈活动经验教训
01
经验教训
02
03
04
本次品管圈活动提高了妇产科 患者跌倒的关注度，加强了医 护人员对患者安全的重视。
通过PDCA循环，实现了持续 改进，确保了患者安全。
团队协作是关键，各部门的通 力合作是实现改进的基础。
对本次未解决的问题提出改进意见和下一步计划
改进意见 加强患者及家属的安全教育，提高他们的安全意识。
目标设定
目标明确
目标确定
根据现状把握的结果，明确改进的目 标，降低妇产科患者跌倒的发生率。
根据可行性分析结果，确定最终的改 进目标，如将妇产科患者跌倒的发生 率降低至X%以下。
目标可行性分析
对目标进行可行性分析，确保目标既 不过高也不过低，具有实际可操作性 。
03
实施阶段
对策一：制定防止患者跌倒的规章制度
定期评估与改进
定期对标准化执行情况进行评估 和改进，不断完善和优化标准化
操作流程。
患者满意度调查
调查设计
设计了一份针对患者满意度的调查问卷，包括对护理服务、环境 设施等方面的评价。
调查实施
向妇产科患者发放调查问卷，并回收有效问卷进行统计分析。
结果分析
根据调查结果，分析患者对医院护理服务、环境设施等方面的满意 度，以及他们对预防跌倒措施的评价和建议。
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 计划阶段 • 实施阶段 • 检查阶段 • 处理阶段
01
引言
主题选定理由
01
患者安全是医疗服务的核心，而 跌倒是患者安全的重要风险之一 。
02
妇产科患者由于其生理特点，跌 倒风险相对较高，因此选定此主 题具有实际意义。
05
处理阶段
总结本次品管圈活动经验教训
01
经验教训
02
03
04
本次品管圈活动提高了妇产科 患者跌倒的关注度，加强了医 护人员对患者安全的重视。
通过PDCA循环，实现了持续 改进，确保了患者安全。
团队协作是关键，各部门的通 力合作是实现改进的基础。
对本次未解决的问题提出改进意见和下一步计划
改进意见 加强患者及家属的安全教育，提高他们的安全意识。
目标设定
目标明确
目标确定
根据现状把握的结果，明确改进的目 标，降低妇产科患者跌倒的发生率。
根据可行性分析结果，确定最终的改 进目标，如将妇产科患者跌倒的发生 率降低至X%以下。
目标可行性分析
对目标进行可行性分析，确保目标既 不过高也不过低，具有实际可操作性 。
03
实施阶段
对策一：制定防止患者跌倒的规章制度
定期评估与改进
定期对标准化执行情况进行评估 和改进，不断完善和优化标准化
操作流程。
患者满意度调查
调查设计
设计了一份针对患者满意度的调查问卷，包括对护理服务、环境 设施等方面的评价。
调查实施
向妇产科患者发放调查问卷，并回收有效问卷进行统计分析。
结果分析
根据调查结果，分析患者对医院护理服务、环境设施等方面的满意 度，以及他们对预防跌倒措施的评价和建议。
医院妇产科PDCA品管圈案例汇报成品降低妇产科孕妇跌倒发生率护理课件
强化执行力
降低孕妇跌倒发生率的护理措施
建立安全责任制度，明确医护人员的安全责任，确保安全措施得到有效执行。
定期对医护人员进行考核，评估其对孕妇跌倒预防措施的掌握程度。
加强医护人员的安全教育培训，提高其对孕妇跌倒的重视程度和应对能力。
对病区环境进行全面检查，排除可能导致孕妇跌倒的安全隐患。
增设防滑、防摔设施，如防滑垫、扶手等，提高环境安全性。
伤害孕妇自身
影响胎儿健康
增加医疗负担
孕妇跌倒可能导致早产、低出生体重、甚至胎儿死亡等严重后果。
孕妇跌倒后需要接受医疗救治，ห้องสมุดไป่ตู้加了医疗体系的负担。
03
02
01
孕妇跌倒的发生率较高，特别是在怀孕晚期和产后恢复期。
发生率较高
孕妇跌倒的风险因素多样，包括年龄、身体状况、环境因素等。
风险因素多样
由于风险因素多样，预防孕妇跌倒的难度较大，需要采取综合措施。
医院妇产科pdca品管圈案例汇报成品降低妇产科孕妇跌倒发生率护理课件
PDCA品管圈介绍孕妇跌倒的危害和现状PDCA品管圈在降低孕妇跌倒发生率中的应用降低孕妇跌倒发生率的护理措施PDCA品管圈在降低孕妇跌倒发生率中的效果评价
目录
PDCA品管圈介绍
01
02
它包括四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）。
合理布局病区空间，确保通道畅通无阻，方便孕妇通行。
指导孕妇及家属正确使用监护仪器，及时发现异常情况并采取相应措施。
鼓励孕妇及家属积极参与监护过程，提高其监护意识和能力。
对孕妇及家属进行定期评估，了解其监护需求和困难，提供必要的支持和帮助。
PDCA品管圈在降低孕妇跌倒发生率中的效果评价
降低孕妇跌倒发生率的护理措施
建立安全责任制度，明确医护人员的安全责任，确保安全措施得到有效执行。
定期对医护人员进行考核，评估其对孕妇跌倒预防措施的掌握程度。
加强医护人员的安全教育培训，提高其对孕妇跌倒的重视程度和应对能力。
对病区环境进行全面检查，排除可能导致孕妇跌倒的安全隐患。
增设防滑、防摔设施，如防滑垫、扶手等，提高环境安全性。
伤害孕妇自身
影响胎儿健康
增加医疗负担
孕妇跌倒可能导致早产、低出生体重、甚至胎儿死亡等严重后果。
孕妇跌倒后需要接受医疗救治，ห้องสมุดไป่ตู้加了医疗体系的负担。
03
02
01
孕妇跌倒的发生率较高，特别是在怀孕晚期和产后恢复期。
发生率较高
孕妇跌倒的风险因素多样，包括年龄、身体状况、环境因素等。
风险因素多样
由于风险因素多样，预防孕妇跌倒的难度较大，需要采取综合措施。
医院妇产科pdca品管圈案例汇报成品降低妇产科孕妇跌倒发生率护理课件
PDCA品管圈介绍孕妇跌倒的危害和现状PDCA品管圈在降低孕妇跌倒发生率中的应用降低孕妇跌倒发生率的护理措施PDCA品管圈在降低孕妇跌倒发生率中的效果评价
目录
PDCA品管圈介绍
01
02
它包括四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）。
合理布局病区空间，确保通道畅通无阻，方便孕妇通行。
指导孕妇及家属正确使用监护仪器，及时发现异常情况并采取相应措施。
鼓励孕妇及家属积极参与监护过程，提高其监护意识和能力。
对孕妇及家属进行定期评估，了解其监护需求和困难，提供必要的支持和帮助。
PDCA品管圈在降低孕妇跌倒发生率中的效果评价
运用pdca控制妇产科病人跌倒的发生
实施防止病人跌倒的措施
制定防跌倒管理制度
强化患者及家属教育
建立完善的防跌倒管理制度，明确医 护人员和患者的责任和义务，确保各 项措施得到有效执行。
向患者及家属宣传防跌倒知识，提高 他们的安全意识和自我保护能力。
提供安全环境
确保病房、走廊、卫生间等场所设有 足够的扶手、防滑地垫等安全设施， 消除环境中的不安全因素。
将改进后的措施纳入标准操作 流程，为今后的工作提供参考 和借鉴。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
Hale Waihona Puke 培训医护人员培训医护人员掌握防跌倒技能
组织医护人员参加防跌倒技能培训，提高他们对跌倒风险的认识和应对能力。
定期进行防跌倒演练
组织医护人员进行防跌倒演练，提高他们在应对患者跌倒时的反应速度和协作 能力。
定期检查和评估实施效果
定期检查防跌倒措施的执行情况
对防跌倒措施的执行情况进行定期检查，确保各项措施得到有效执行。
对于实施过程中出现的问题，及 时采取纠正措施，如改进流程、
加强培训等。
鼓励医护人员提出改进意见和建 议，持续优化防止病人跌倒的措
施。
总结经验和教训，持续改进防止病人跌倒的措施
对防止病人跌倒的措施进行定 期总结，分析成功经验和存在 的问题。
根据总结的经验和教训，持续 改进防止病人跌倒的措施，提 高其有效性和安全性。
执行情况。
调查病人反馈
03
与病人进行交流，了解他们对防止跌倒措施的感受和评价。
分析实施过程中出现的问题
01
02
03
识别问题
对检查阶段发现的问题进 行分类和归纳，明确问题 的性质和影响范围。
分析原因
PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者跌倒PPT课件
汇报改进成果
展示PDCA品管圈在妇产科住院患者跌倒问题上的改进成果 ，提高医护人员对患者安全的重视程度。
促进经验交流
借此机会与其他医院、科室进行经验交流，共同学习、进步 ，提高医疗质量。
汇报范围及重点
本次汇报将围绕妇产科住院患者跌倒问题的现状、原因分析、改进措施及成果展示等方面进行。
汇报范围
重点内容
PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者
$number {01} 汇报人：xxx
2024-05-05
跌倒
目录
• 汇报背景与目的 • 妇产科住院患者跌倒现状分析 • PDCA品管圈活动实施过程 • 妇产科住院患者跌倒防范措施及
效果评价 • 经验教训与启示意义
01
汇报背景与目的
背景介绍
妇产科住院患者跌倒现状
选题切合实际
未来品管圈活动应选题切合医院实际，针对医院存在的具体 问题进行分析和改进。
1
注重成员培训
2
品管圈成员需要具备一定的质量管理知识和技能，因此应注Βιβλιοθήκη 重成员培训，提高团队整体素质。
3 持续改进意识
品管圈活动强调持续改进，成员应树立持续改进意识，不断 完善医院质量管理工作。
对医院质量安全管理工作的建议
以确定高风险区域。
跌倒时间分布
考察患者跌倒时间的发生规律 ，如白天与夜间的分布情况，
以找出跌倒易发时段。
跌倒原因分析及分类
患者自身因素
分析患者年龄、身体状况、疾病类型 等自身因素对跌倒的影响。
环境因素
评估医院设施、病房布局、地面状况 等环境因素对患者跌倒的潜在影响。
护理因素
探讨护理人员在预防和处理患者跌倒 方面的作用及可能存在的问题。
展示PDCA品管圈在妇产科住院患者跌倒问题上的改进成果 ，提高医护人员对患者安全的重视程度。
促进经验交流
借此机会与其他医院、科室进行经验交流，共同学习、进步 ，提高医疗质量。
汇报范围及重点
本次汇报将围绕妇产科住院患者跌倒问题的现状、原因分析、改进措施及成果展示等方面进行。
汇报范围
重点内容
PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者
$number {01} 汇报人：xxx
2024-05-05
跌倒
目录
• 汇报背景与目的 • 妇产科住院患者跌倒现状分析 • PDCA品管圈活动实施过程 • 妇产科住院患者跌倒防范措施及
效果评价 • 经验教训与启示意义
01
汇报背景与目的
背景介绍
妇产科住院患者跌倒现状
选题切合实际
未来品管圈活动应选题切合医院实际，针对医院存在的具体 问题进行分析和改进。
1
注重成员培训
2
品管圈成员需要具备一定的质量管理知识和技能，因此应注Βιβλιοθήκη 重成员培训，提高团队整体素质。
3 持续改进意识
品管圈活动强调持续改进，成员应树立持续改进意识，不断 完善医院质量管理工作。
对医院质量安全管理工作的建议
以确定高风险区域。
跌倒时间分布
考察患者跌倒时间的发生规律 ，如白天与夜间的分布情况，
以找出跌倒易发时段。
跌倒原因分析及分类
患者自身因素
分析患者年龄、身体状况、疾病类型 等自身因素对跌倒的影响。
环境因素
评估医院设施、病房布局、地面状况 等环境因素对患者跌倒的潜在影响。
护理因素
探讨护理人员在预防和处理患者跌倒 方面的作用及可能存在的问题。
降低妇产科患者跌倒率PDCA案例汇报
制定相关制度及预案流程
主要因
制度不完善
对策内容: 改善前：相关制度流程不健全 对策内容： 1、预防病人跌倒管理制度 2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序 3、住院患者跌倒/坠床风险评估表 4、患者跌倒的预防措施 5、住院患者跌倒的预案流程
对策实施： 实施人：李某某 实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科
2013年
2014年
2015年
2016年
合计
百分比
采样总数
1207
1159
1120
1175
4714
正常产后第一次小便后跌倒
3
1
2
0
6
46.2%
重度贫血病人床边跌倒
0
1
1
1
3
23%
无痛人流术后下床时跌倒
1
0
0
1
2
15.4%
孕妇夜间睡眠时坠床
0
1
0
0
1
7.7%
服用降压药床边活动跌倒
1
0
0
0
1
7.7%
跌倒率
改进流程图
巩固有效成果
改进效果进行公布
持续改进
存在问题分析原因
进入下一个PDCA循环，持续改进
1
2
3
4
T
H
A
N
K
S
恳请大家批评指正
汇报人：XXX设计部
实施安全防御体系后，住院病人跌倒事件发生率较实施前明显下降。建立安全防御体系可减少跌倒事件的发生。
（1）敖巧敏《产科病区孕产妇跌倒的风险因素分析及对策》《护理学报》2010年24期 （2）陈妙霞、 陈华丽、 霍建珊《预防住院病人跌倒的安全防御体系的构建及其应用》全科护理2014年23期（3）甘金利《临床合理用药杂志》2015年第02期
主要因
制度不完善
对策内容: 改善前：相关制度流程不健全 对策内容： 1、预防病人跌倒管理制度 2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序 3、住院患者跌倒/坠床风险评估表 4、患者跌倒的预防措施 5、住院患者跌倒的预案流程
对策实施： 实施人：李某某 实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科
2013年
2014年
2015年
2016年
合计
百分比
采样总数
1207
1159
1120
1175
4714
正常产后第一次小便后跌倒
3
1
2
0
6
46.2%
重度贫血病人床边跌倒
0
1
1
1
3
23%
无痛人流术后下床时跌倒
1
0
0
1
2
15.4%
孕妇夜间睡眠时坠床
0
1
0
0
1
7.7%
服用降压药床边活动跌倒
1
0
0
0
1
7.7%
跌倒率
改进流程图
巩固有效成果
改进效果进行公布
持续改进
存在问题分析原因
进入下一个PDCA循环，持续改进
1
2
3
4
T
H
A
N
K
S
恳请大家批评指正
汇报人：XXX设计部
实施安全防御体系后，住院病人跌倒事件发生率较实施前明显下降。建立安全防御体系可减少跌倒事件的发生。
（1）敖巧敏《产科病区孕产妇跌倒的风险因素分析及对策》《护理学报》2010年24期 （2）陈妙霞、 陈华丽、 霍建珊《预防住院病人跌倒的安全防御体系的构建及其应用》全科护理2014年23期（3）甘金利《临床合理用药杂志》2015年第02期
降低住院产妇跌倒发生率品管圈护理课件
管理方法不当
医院缺乏有效的管理制度和操作规程，导 致医护人员工作不规范，容易发生疏忽和 失误。
设备不完善
医院设备老化或配置不足，无法满足产妇 的需求，如床位不稳固、轮椅刹车不灵等 。
04
对策制定与实施
对策一：加强产妇及家属的教育培训
通过教育和培训，提高产妇及家属对 跌倒风险的认识和预防措施的掌握程 度。
03
原因分析
鱼骨图展开
机
设备、设施、医疗技术等，如 设备老化、设施不完善、医疗 技术落后等。
法
管理方法、操作规程等，如缺 乏有效的管理制度、操作规程 不规范等。
人
护士、医生、护工、产妇、家 属等人员因素，如人员配备不 足、培训不足、沟通不畅等。
料
药品、食品、产妇营养等，如 药品管理不当、食品不卫生、 产妇营养不足等。
感。
1. 对医院的地面进行防滑处 理，确保地面干燥、无障碍物
。
2. 在病房、走廊等区域增设 扶手和安全警示标识，提醒产
妇注意安全。
3. 提供适合产妇使用的防滑 拖鞋和坐便器等设施，减少因 地面湿滑导致的跌倒风险。
对策三：加强护理人员的培训和管理
通过加强护理人员的培训和管 理，提高护理人员对预防产妇 跌倒的重视程度和应对能力。
01
02
03
跌倒发生率下降
通过品管圈活动，住院产 妇跌倒发生率从原来的 5%降低到2%以下，达到 预期目标。
护理流程优化
针对跌倒风险评估和预防 措施，优化了护理流程， 提高了工作效率。
患者满意度提高
由于跌倒发生率的降低和 护理流程的优化，患者及 其家属对护理服务的满意 度明显提高。
无形成果
团队合作意识增强
2. 制定并落实预防产妇跌倒的 护理规范和流程，确保护理人 员能够按照标准进行操作。