门诊办公室提高中医类别执业医师门诊病历书写合格率

提高中医类别执业医师门诊病历书写的合格率

参赛科室：门诊办公室

活动时间： 2015.3.1 — 2015.10.31

团队成员：王筱萍王建平

徐晓倩应京晶

门诊各质控员

问题聚焦：

随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。但目前门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。

现状原因分析：

门诊医师病历书写不规范，有些字迹潦草，如同“天书”，有些甚至不写病历。这已成为当今医疗机构的一大痼疾。我院也曾发生过因病历书写不规范而引起的医疗纠纷。为了避免此类事件再次发生，我办联合医务部、质量管理部对门诊医师病历书写的质量进行抽查，情况不容乐观。

按照病历书写合格率=书写病历百分比*50%+四诊合格率*25%+诊断合格率

*15%+诊疗合格率*10% 的方式计算（下同），目前的门诊中医师门诊病历书写合格率仅为63.4%。

为了进一步改善病历书写的质量，从深层面探讨提高病历书写质量的方法，我办经过调查医院的病历质量管理环节，同时采用头脑风暴法，分析论证，确定了几点主要原因，绘制鱼骨图如下：

1、医生主观上对病历书写不重视。

2、医院缺乏对门诊病历书写的管理机制。

3、对门诊病历书写的考核力度不够。

4、医院还未推行电子病历。

图1病历书写合格低的原因

PDCA循环：

➢P：

2015年3月，门诊办公室联合医务部、质量管理部组建门诊病历书写质量改进小组。经过讨论，小组最终选择的改进方案是，增强对门诊医师的培训，加大检查及反馈力度，建立严格的奖惩机制。同时结合现状，确定首期改进目标值为≥75%。

数据来源和收集方法：现场随机抽样调查

样板量大小：每月至少100例

数据检测期限：2015年3月至2015年11月

检测范围：所有门诊医师书写的病历

➢D：

1、统一检查标准

.确定检查方式：每月通过病历书写质量改进小组，从现场的门诊病历中抽查100份，进行评分。

图2 浙江省中医院门诊病历检查评分表

.确定病历书写合格率的计算方式：

书写病历百分比*50%+四诊合格率*25%+诊断合格率*15%+诊疗合格率*10% 2、建立健全我院门诊病历书写相关机制

.成立门诊病历质量抽查小组，有门诊办公室、质管部组成。

.经过相关专家讨论，制定《浙江省中医院门诊病历书写制度》（附件1）。

.制定《浙江省中医院医疗安全积分管理办法门诊相关部分》，经办公

会通过，在全院范围内实施（附件2）。

④.经过中医相关专家讨论，确定中医师门诊病历书写范文（如下图）

图3 浙江省中医院中医门诊病历范本 3、强化院内宣传与教育

.强调病例书写的重要性

利用院周会平台，医院短信平台，强调病历书写的重要性。通过科主任传达要注重门诊病历书写质量。

.将病例书写范文发至各个科室，统一标准。通知今后将按此标准进行抽查。

4、增加检查及反馈力度

.不定期、不通知的检查门诊病例书写情况，每次抽查样本 > 100。 .将抽查结果反馈至反馈至医生个人及科室主任，科室主任在早会上通报结果。

.将抽查结果放在院内网上公示。

5、建立奖惩机制

6、其他

督促信息中心实施门诊电子病历项目。 口头 批评 全院OA 网公示 单独 谈话 扣IC 积分

➢C：

抽查时间第一轮第二轮第三轮第四轮

样本数量100 162 140 164

合格率63.4% 72.48% 64.53% 69.24%

(具体数据见附件5)

图4 门诊病历书写合格率变化趋势

达到目标值（图4）。

实行了4轮病历检查后，合格率虽成波浪上升趋势，但最高才72.48%，未➢A：

改进结果表明：新的管理制度优于原有制度，且具有可持续性和实际操作性，病历质量有所提高。但仍未达到预期效果。为进一步提高门诊病历书写质量，使合格率达到目标值，我办准备进行新一轮的持续质量改进。

二次原因分析：

图5 病历书写合格低的原因

二次PDCA循环：

➢P：

对于病历书写质量改善未达到预期目标的情况，门诊办公室再次进行了头脑风暴，决定让临床科室参与到病历检查中，扩大影响力，引起所有医师的重视。同时结合现状，仍将改进目标值定为≥75%。

数据来源和收集方法、样板量大小、检测范围同前。

数据检测期限：2015年11月

➢D：

1、成立门诊质控管理小组（附件3），由各门诊科室的质控员组成，并拟定其岗位职责（附件4）。

2、病历抽查由专业的质控员进行评分。

3、通过质控员在科室内宣教，让更多的医师养成书写病历的习惯。

4、对病历书写合格率较低的科室主任进行约谈，请其整顿科室风气。

5、对病历书写合格率较低的医师进行约谈，督促其改进。

6、在病历抽查中不能局限于中医，对西医医师也进行抽查。

7、严格按照《浙江省中医院医疗安全积分管理办法门诊相关部分》执行，对病历不书写或书写不全的上报至医务部，予以IC扣分处理。

8、继续催促信息中心，尽快上线门诊电子病历程序。

➢C：