临床路径管理和持续改进 检查表
山东省XXX医院临床路径管理和持续改进检查表
评审项目评审要点和分值评审方法实际
得分
组织机构和职责
1、医院建立“临床路径实施
领导小组”，负责临床路径工作
的开展。
2、各级人员职责明确，对部
门与人员实施“目标责任制” 。
3、医院领导协调路径实施过
程。
（共2分）
1、查文件及记录。
未建
立扣0.5分。
2、查职责，职责不明确
扣0.5分。
未开展目标考核
扣
3、查记录。
记录不完善
扣0.3分，无记录扣0.5
分，院领导未参与扣0.5
分。
临床路径的制定和实施
1、医院以常见病、多发病为
重点，参照卫生部临床路径文
本，遵照循证医学原则，制定本
院临床路径文本。
2、医院有明确的“临床路
径”文本制定、试行、修订与批
准程序。
3、患者进入路径前应知情同
意。
4、有路径实施记录。
（共3分）
1、查项目清单及路径文
本。
不达标扣0.5分。
2、查规定及审批报告。
不达标扣0.5分。
3、抽查10份病历。
无
路径患者版告知资料每份扣
0.1分。
4、查资料。
资料不完善
扣0.2分，无记录扣0.5
分。
路径实施的培训
1、医院有相关的教育与培训
的教材与师资。
2、对相关的临床人员实施路
径教育与培训，包括患者知情同
意、提供服务的时效性要求。
1、查看培训教材与师
资。
培训资料不完善扣0.5
分。
2、查培训记录。
记录不
完善扣0.2分，无培训扣0.5
（共1分）分。
路径实施情况监测、分析与完善
1、运用信息系统，实时监控
路径执行情况。
2、监测进入路径患者的平均
住院日、诊疗效果、30日内再住
院率、再手术率、并发症与合并
症等。
3、医院定期与不定期对路径
的依从性进行分析，对发现的问
题提出改进措施。
4、医院定期与不定期对进入
路径病种的质量、费用及成本进
行卫生经济学分析评估。
5、对进入路径的患者和实施
路径的相关医务人员进行满意度
调查，并有整改措施。
（共4分）
1、现场检查。
不合格扣
0.5分。
2、查看动态监测及汇总
数据。
监测资料不完善扣0.5
分，未检测扣1分。
3、查分析报告及改进措
施。
未开展扣0.5分。
4、查分析评估报告。
评
估资料不完善扣0.2分，未
开展扣0.5分。
5、核对调查表及整改措
施，询问相关医务人员及患
者。
未开展路径满意度调查
扣0.5分。
开展记录资料不
完善扣0.2分。
医疗技术科住院诊断管理与持续改进督导检查表
医疗技术科住院诊断管理与持续改进督导检查表一、诊断管理情况1. 诊断标准- 是否有明确的诊断标准？- 诊断标准是否符合相关规定和指南？- 是否存在诊断标准的更新机制？2. 临床信息获取- 是否能够及时获取患者的基本信息和病史？- 是否能够获取和分析患者的相关检查和检验结果？- 是否能够获取其他科室医师的意见和建议？3. 诊断过程- 诊断过程是否规范？- 是否有明确的流程和操作规范？- 是否存在必要的诊断辅助设备和工具？4. 诊断准确性- 诊断准确性是否达到要求？- 是否存在漏诊、误诊的情况？- 诊断结果是否与实际情况相符？二、持续改进情况1. 问题识别与分析- 是否能够及时发现和识别医疗技术科住院诊断管理中的问题？- 是否能够对问题进行深入分析和评估？- 是否能够制定合理有效的改进措施？2. 改进措施执行- 是否能够按照制定的改进措施进行执行？- 改进措施是否得到相关人员的支持和配合？- 改进措施是否能够取得预期的效果和成果？3. 效果评价- 是否能够对改进措施的效果进行评价和反馈？- 改进措施是否真正改善了医疗技术科住院诊断管理？- 是否还存在其他需要改进的方面？三、督导检查结论根据对医疗技术科住院诊断管理与持续改进情况的检查和评估，结论如下：- 诊断管理情况总体较好，但仍需加强相关标准的更新和诊断准确性的监控。
- 持续改进情况较为积极，但需加强问题识别与分析的能力和改进措施执行的落实。
- 进一步完善监督检查体系，促进医疗技术科住院诊断管理的持续改进和提高。
以上结论仅供参考，并不构成最终评价，具体结果以汇报和讨论为准。
临床路径检查考核表
10
7、对执行临床路径的医务人员及患者进行满意度调查，每月对相关信息进行汇总、分析（包括变异、退出），提出改进措施
现场查看资料，未做到不得分
Hale Waihona Puke 108、符合进入临床路径标准的患者入组率≥80%
未统计不得分，每降低1%扣1分
10
9、符合进入临床路径标准的患者入组完成率≥70%
未统计不得分，每降低1%扣1分
10
10、建立单病种质量指标信息台帐，信息准确、可靠，相关措施落实到位
未做到不得分，做的不好酌情扣分
10
11、专人负责上报单病种质量信息，上报病例与实际相符，无漏报与不报。
现场抽查或查阅病历，不规范扣2分/例次
10
总分：100分考核小组组长签名：科主任签名：
临床路径与单病种质量管理与持续改进检查考核表
科室：日期：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、成立科内临床路径实施小组并履行职责
无组织不得分，未履行职责不得分
5
2对入径患者填写临床路径表单，履行知情同意并存放于病历
现场抽查或查阅病历，未做到扣2分/例次
10
3、对科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，有培训和考核记录
现场查看培训考核记录，为开展工作不得分
10
4、单病种病种应包含急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、剖宫产
现场检查，未做到不得分
5
5、科室应记录实施临床路径与单病种实施中存在的问题，并进行总结，提出改进意见及措施
未开展工作不得分
10
6、对执行“临床路径”的病例，应将平均住院日、诊疗效果、30日内再入院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围，每季度对监测信息进行汇总分析，提出改进措施
临床路径管理检查表
4
3、无管理制度扣2分。随机抽查在该院实施的相应病种4个，实施文本未经过制订-审核-备案流程，每个病种扣1分。
4、建立临床路径文件资料档案
4
4、未建档案（保留工作记录、临床路径资料与医疗文书）扣2分。不完整扣1分。
5、按月报送临床路径应用进展
3
5、查阅2012年度报表，少报一次扣1分，扣完为止。
病例评价（40分）
13、出入径标准
6
对照临床路径文本，按比例抽查病历计算合格率
10、不符合入径标准扣3分，不符合出径标准扣3分。
14、出院标准
4
11、不符合出院标准扣4分；符合出院标准但住院时间延长扣1分。
15、主要诊疗工作
5
12、主要诊疗遗漏每项扣2分，诊疗延迟未说明原因扣2分。
16、标准化医嘱执行
10、医师版临床路径表单
3
文件资料、现场考察
标准化住院流程不符合卫生部要求扣1分；住院日设置超过卫生部规定高限扣1分；每日诊疗计划中有重大遗漏扣1分。
11、护士版临床路径表单
3
护理工作计划与诊疗工作安排不协调扣1分；每缺一项基础护理工作安排扣1分（直至扣3分）。
12、标准化医嘱
4
标准化医嘱设置与临床路径表单不符扣2分，每存在药物不合理使用一处扣1分（直至扣4分）。
2
19、平均住院日较非入径患者延长扣1分，术前平均住院日较非入径患者延长扣1分。
23、效果指标：治愈及好转率较前升高或者持平；院内感染率、30日再入院率、非计划重返手术室发生率、手术部位感染率、并发症发生率较前下降
2
20、正性指标下降扣1分，负性指标上升扣1分。
24、卫生经济学指标：单病种次均住院总费用增幅较前下降或者持平
临床路径的督查反馈表
护理表单按临床路径要求执行
是□否□
护理表单按临床路径要求执行
是□否□
病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过程有记录
是□否□
病程记录有入径评估、如变异有分析、实施过程有记录
是□否□
退出路径病历有分析，填变异表单是□否□
退出路径病历有分析，填变异表单是□否□
出院前对路径效果进行评价
是□否□
出院前对路径效果进行评价
临床路径质量管理督查表
被检科室：检查日期：
项目
督查内容
存在问题科室临床源自路径小组开展
工作
情况
有“临床路径质量管理”教育、培训与考核记录
各类登记表内容填写完整、正确。每月的统计资料齐全，按时上交
每月临床路径工作小结，至少每半年总结一次，包括各指标是否符合要求，变异情况分析、改进措施。
实施小组对进入路径管理情况进行监管
临床路径管理病种入组率和完成率情况
查
当
月
病
历
抽查2份病例
病例（一）住院号：
患者姓名：
主管医师：
诊断：
病例（二）住院号：
患者姓名：
主管医师：
诊断：
签署入径知情同意书是□否□
签署入径知情同意书是□否□
检查项目按路径表单要求执行
是□否□
检查项目按路径表单要求执行
是□否□
用药按临床路径表单要求执行
是□否□
用药按临床路径表单要求执行
是□否□
整 改
建 议
检查者签名： 医务科盖章
日期： 年 月 日
科 室
整 改
措 施
及 完
成 时
间
科室负责人签名 日期： 年 月 日
医疗管理科住院诊断管理与持续改进督导检查表
医疗管理科住院诊断管理与持续改进督导
检查表
本督导检查表的目的是为了确保医疗管理科在住院诊断管理方面的质量和持续改进的有效性。
以下是对各项指标的评估内容：
1. 住院诊断管理流程
- 住院诊断管理流程是否规范化？
- 医疗记录是否准确、完整和规范？
- 住院病历是否按要求及时完成？
- 是否定期对住院诊断管理流程进行评估和改进？
2. 住院诊断准确性
- 住院诊断是否准确？
- 住院诊断与临床症状、体征是否一致？
- 是否对住院诊断进行病理和影像学等辅助检查？
- 是否及时纠正病例中的错误诊断？
3. 住院诊断持续改进
- 是否定期对住院诊断管理质量进行统计和分析？
- 是否及时对住院诊断的问题进行整改和改进？
- 是否进行医疗事件的回顾和总结？
- 是否有持续改进的方案和目标？
4. 住院诊断管理培训与指导
- 是否定期对医疗管理科人员进行住院诊断管理培训？
- 是否制定指导方针和操作规范？
- 是否进行案例分析和病例讨论？
- 是否定期对培训效果进行评估？
请医疗管理科负责人和相关人员根据此督导检查表，进行自查和整改，确保住院诊断管理的规范性和持续改进的有效性。
临床科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
临床科住院诊疗管理与持续改进督导检查表1. 检查目的该督导检查表的目的是评估临床科在住院诊疗管理方面的情况，并提供持续改进的建议和指导。
2. 检查范围该检查表涵盖了临床科在住院诊疗管理方面的各项要素，包括但不限于：- 住院病案管理- 用药管理- 护理管理- 医疗设备管理- 医疗废物处理- 医患沟通等3. 检查内容3.1 住院病案管理- 病案书写完整准确，包括患者基本信息、病史、诊断、治疗方案等。
- 病案质量评审及时进行，记录完善。
3.2 用药管理- 药品分类存放，按要求标识清晰。
- 药物采购、配送、管理符合规定流程。
- 药品使用符合医疗规范，遵循用药原则。
3.3 护理管理- 护理工作落实到位，包括卫生消毒、患者安全等方面。
- 护理记录完整准确，包括护理措施、患者反应等。
3.4 医疗设备管理- 医疗设备采购、验收符合规定程序。
- 设备维护保养及时跟进，存在问题及时修复。
- 设备操作规范，操作人员熟练掌握使用技能。
3.5 医疗废物处理- 医疗废物分类收集，按规定进行妥善处理。
3.6 医患沟通- 医患沟通及时、准确、充分。
4. 检查方法通过现场观察、问卷调查、记录查看等方式进行检查。
5. 检查结果与改进建议根据检查情况，制定检查结果报告，并提供相关改进建议和教育指导，以促进临床科住院诊疗管理的不断提高。
以上为《临床科住院诊疗管理与持续改进督导检查表》的相关内容，旨在帮助临床科在住院诊疗管理方面提供有效的检查和改进方法。
临床路径与单病种质量管理与持续改进
临床路径与单病种质量管理与持续改进巴林左旗医院临床路径与单病种质量管理与持续改进（1）科室：一、制度严谨，责任明确二、制度完善，定期培训三、提高临床路径与单病四、临床路径监测项目1、临床路径管理委员会1、按照卫生部《外科10 个种工作质量。
1、有对执行“临床路径和临床路径指导评价小病种县医院版临床路径》要1、临床路径与单病种质量与单病种质量管理” 的病组及科室临床路径实施求，作为参照路径，结合实信息的管理平台运行良例进行监测的相关规定小组履行相应的职责。
际情况进行临床路径病种的好，信息上报及时，准确，与程序，符合有关文件监2、按照卫生部《外科 10选择，应实行不少于 7 个病保证实时监测。
测指标要求。
2、对执行“临床路径”的个病种县医院版临床路种的临床路径管理。
2、临床科室、医技科室、病例，将平均住院日、诊径》要求，有临床路径实2、有对入径患者履行知情同药剂科负责人及相关部门疗效果、 30 日内再住院率、施的相关制度与程序明意的相关制度与程序。
履行本部门管理职能有示。
3.对相关的科室人员实施时，记录实施中存在的问再手术率、并发症与合并3.将临床路径与单病种质“临床路径与单病种质量管题与缺陷，并进行总结分症等指标列入监测范围的规定与程序。
量管理工作纳入规范临理”教育、培训与考核，包析，提出改进意见与措施。
床诊疗行为、成为质量管括患者的知情同意，相关人3、院领导对实施过程和效3、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改理的重要内容。
员知晓本岗位相关临床路径果进行评价分析及改进的4、明确医疗、护理、医工作流程具体措施及时记录。
进措施并记录。
4、对符合进入临床路径标技、药学等相关科室职责4、单病种覆盖病种达到相关准的患者达到入组率不低与分工，有多部门间和科文件要求。
于 80%，入组完成率不低室间的协调机制于 70%。
6、由院长或业务副院长主持下实施的“临床路径与单病种质量管理工作”有事实与记录证实五、汇总，分析，改进1、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查并。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
临床路径实施情况----检查表
临床路径实施情况检查表（满分3分）检查日期: 年月日紫金县人民医院临床路径管理工作制度为提高医疗质量，保障医疗安全,开展临床路径管理。
依照卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》的要求,特制定本院临床路径管理制度。
一、临床路径的组织管理（一)临床路径管理委员会医院建立临床路径管理委员会，由院长和分管医疗工作的副院长担任正、副主任，主管职能部门负责人和临床专家任成员。
临床路径管理委员会的职责包括：制订医院临床路径开发与实施的规划和相关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;确定实施临床路径的病种；审核临床路径文本；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施。
（二)临床路径指导评价小组医院建立临床路径指导评价小组,由分管医疗工作的副院长任组长,主管职能部门负责人任成员.临床路径指导评价小组的职责包括:对临床路径的开发、实施进行技术指导；制订临床路径的评价指标和评价程序;对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
医院可根据实际情况指定医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。
（三)临床路径实施小组实施临床路径的临床科室成立临床路径实施小组。
临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，科室医疗、护理和相关人员任成员。
临床路径实施小组的职责包括：负责临床路径相关资料的收集、记录和整理;负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
(四）临床路径个案管理员临床路径实施小组设立临床路径个案管理员，由临床科室具有副高级以上职称的医师担任。
临床路径个案管理员的职责包括：负责临床路径实施小组与临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通;根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议,并向实施小组报告。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况