血透标准
2016年12月9日血透医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）（安徽省同质化）纲要质量评价标准分值检查方法和扣分标准扣分
1.基本要求1.开展血液透析治疗的单位必须是卫生行政部门批准的医疗机构，有
《医疗机构许可证》，医疗机构设立血液透析室（中心），必须经卫生
计生行政部门批准并进行执业登记；
2.建立长期血管通路的手术必须在二级及以上医院进行，医院内有内
科、外科、放射科、检验科等基本功能科室，能够独立完成血透相关
的基本诊疗项目，具有处理内外科常见病与急症的能力。
10分
检查方法
查阅资料，实地查看，询问访谈
扣分标准
查阅医院《医疗机构执业许可证》、注册血
透登记批文和透析机数量，若无，0分。
2.组织制度建立并执行一系列管理制度、技术操作规范及流程等，并不断修订完
善，显示持续改进过程。至少包括：
1.血透室（中心）医院感染预防与控制制度；
2.血透室（中心）消毒隔离制度；
3.血透室（中心）医院感染监测和报告制度；
4.血透室（中心）医务人员手卫生制度；
5.透析液和透析用水质量监测制度；
6.血透室（中心）一次性使用医疗用品管理制度；
7.血透室（中心）医疗设备使用、保养及维修制度；
8.患者透析病历及相关文档书写及管理制度；
9.血透室（中心）从业人员感染职业安全防护制度；
10.血液净化技术标准操作规程（SOP）；
11.血透室（中心）各种突发异常情况的应急预案；
10分
检查方法
1.查阅各项制度、规范资料（纸质或墙上）；
2.提问相关人员对制度、流程的知晓情况，
以及落实保障情况。
扣分标准
1.制度不全，每缺1项扣2分；
2.不知晓1人扣2分，回答不全1人扣1分；
3.落实（整改）不到位，每项扣2分。
12.血透室（中心）医务人员培训制度；
13.血透室（中心）医疗废物管理制度。
3.人员管理、岗位职责确定有各种工作人员的岗位职责，包括具体工作任务、范围、标准、
流程、考核等，奖励与责罚明确具体，做到管理有章可循，有规可依，
精准高效。工作人员知晓各自的岗位职责。
1.至少有2名专职医师，持有执业医师证；有专职负责人，三级医院
副高以上职称，二级医院中级以上职称；在三级医院的透析中心进修
培训3个月以上，有进修结业证明，达到血液透析医生的专业要求。
接受院感知识培训≥6学时/年。
2.护士应有执业及注册证书。根据透析机数、患者数、透析环境等配
备护士数，1个护士最多同时负责5台透析机，患者（透析机）相对
集中；若1天2班次透析，机护比应达到1：0.4。配有护士长，三级
医院中级以上职称，二级医院初级（师）以上职称。
护士经过透析护理专门培训，达到血液透析护士执业要求。接受院感
知识培训≥6学时/年。
3.工程师必须通过专业或岗位培训
透析机≥20台应配备专职工程师，负责血透设备使用、保养及维修；
＜20台配备专职或兼职工程师。
4.工勤人员上岗前需经过血透室负责人专门培训，并且每年院感培训
≥3学时。工勤人员数量能满足分区专人保洁及其他工勤需要。
15分
检查方法
看排班表、执业证书、培训证书、培训记录，
访谈医护人员。
扣分标准
1.医护无执业资格证书1人扣3分；
2.专职医生少于2人，扣2分；
3.无专职责任人扣2分，未设置护士长扣分；
4.护士人数达不足，少1人扣1分；
5.职称不符合要求，1人扣1分；
6.无专业及院感培训，1人扣1分，培训不
达要求，1人扣1分；
7.有各类人员岗位职责，工作优/劣者有奖
与改进记录。无岗位职责，缺1项扣2分，
职责不清、陈旧、不落实，1项扣1分。
医药交流 2
5.家属陪护人员在规定的候诊区，不可随意出入透析区及办公区。
4.设施设备1.配备一定数量的透析机（三级医院≥10台，其他医疗机构≥5台）；
2.有合格的反渗透水处理系统，透析用水输送管路系双向环形无后置
纯水箱，无供水管路死腔；
3.配备双路供电系统，若无双路供电，配备有UPS电源设备；
4.急救设施：抢救车、急救药品、简易呼吸器、监护仪、除颤仪、供
氧装置、负压吸引设施等配置及性能完好；
5.备有微量注射泵、静切包或缝合包、透析置管等相关器械物品；
6.配置电脑并能上网，科室工作及患者信息登记准确、及时、完整；
7.各区域手卫生设施符合要求，如非手触式水龙头；
8.拖布、抹布等数量及洗涤消毒条件满足分区及一次性使用模式；
9.治疗车、监测生命体征的用品、血糖仪等分区配备专用，不交叉混
用；
10.若有手术室，应配有手术室必须设施，如外科洗手设施、手术床、
无影灯等。
10分
检查方法
1.实地查看；
2.工作人员访谈询问。
扣分标准
1.设备、设施不全，缺1项扣2分
2.设备设施性能故障，不能使用，1项扣2
分。
3.洁具数量能够满足各区日常清洁工作要
求，抹布数量应满足一机一巾（或多巾）一
用一消毒的要求；
数量不符或做不到，一项扣2分。
5.建筑布局、环境管理1.血透室应具备透析治疗间、水处理间、治疗室、候诊室、接诊室、
库房、办公值班室、处置室间等基本功能区域，标识清楚，通风良好；
2.建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则，流程合理，洁污、医
患通道分开；
3.洁污分区明确，清洁区：医护人员办公室、值班室、水处理间、库
10分
检查方法
查看建筑图纸及现场是否符合院感防控要
求，适时询问访谈
扣分标准
1.建筑布局及工作流程不合理，标识不清，
医药交流 3
房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析间、候诊室、污物处置室。透析室/区设医护工作站；工作人员在更衣区更换工作服和鞋后方可进透析治疗间和治疗室。根据外环境的洁污情况，决定患者是否换鞋后进入接诊区和透析治疗间；
4.库房能满足各类物品分开存放的需要，物品摆放符合要求；
5.没有急诊透析专区/机，有传染病患者透析的医疗机构，设有相应的专用隔离透析室/区和相应的治疗室/车。隔离透析室/区的患者出入该室/区，不得穿行普通透析室/区；
6.每个透析单元面积≥3.2平方米，床间距≥0.8米，透析单元内通道宽度≥1.2米，能满足医疗救治及感染防控的需要；
7.水处理间布局合理，面积≥设备占地面积的1.5倍；水压正常，地面干燥，有防水处理并设地漏，无杂物。室温合适，避免日光直射，隔音和通风良好，水电导度、产水量显示数据与登记相符。有空气消毒装置；
8.治疗室布局合理，面积和设施能满足治疗需要，物品器具整洁；
9.污物存放区不临近水处理间、治疗室。生活垃圾和医疗废物分开存放于固定处，垃圾桶每日清洗消毒污物密闭清运，避免穿行透析治疗区。洁污交叉及污染1处扣2分；
2.不分室/区/机透析，1人扣3分；
3.透析单元面积、间距不足，1处扣1分；
4.干湿库房不分室/区，或物品摆放杂乱、不符合要求，1处扣1分；
5.水处理间面积、地面、通风及温度不合要求，1处扣1分；
6.医疗垃圾分类、标识、存放、交接不符合要求，1处扣1分；
7.垃圾桶污秽未清洗，1只扣1分；
8.洁具未采用集中清洗消毒方式，或清洗消毒不彻底，1块扣1分。
6.物品管理1.透析患者病历（纸质或电子病历）保存完好，无遗失缺项。包括血
液透析及相关有创治疗的知情同意书，血源性传染病检验报告，用药、
15分
检查方法
1.实地查看，并抽样到医工部查阅医疗用品
医药交流 4
山东省医院血液透析室基本标准
山东省医院血液透析室基本标准 （试行） 为进一步规范我省血液透析诊疗行为，提高透析治疗质量，保证医疗安全，根据卫生部有关要求，结合我省实际，制定本标准。 一、血液透析室基本要求 血液透析室应具备下列基本条件： 1.血液透析室原则上应在二级以上医院设置。 2.血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、复用间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。 3.血液透析室应具有质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、通风设备及抢救设备等设备。有条件的还应配备必要的网络接口及个人视听设备等设施。 4.血液透析从业医师、护士、技师应接受过不少于3个月的省级以上血液透析专业培训，卫生员需经过医院有关部门的岗前培训。 5.血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行
记录与检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。 二、血液透析室的分区及要求 血液透析室的透析治疗区、治疗准备室、水处理间、复用间、接诊区及医务人员办公室等基本功能区应符合下列标准： ㈠透析治疗区 ⒈透析治疗区建筑应采用整体厅式设计，避免分隔式，以保证视野开阔。 ⒉透析治疗区应当达到《医院消毒卫生标准》 (GBl5982-1995)中规定的Ⅲ类环境，并且光线充足、通风良好，具备空气消毒与净化装置。透析治疗区地面应经过防酸,碱及其它腐蚀物处理并设置有效地漏，并具备有效的消防设施及紧急安全疏散通道。 ⒊一台透析机与一张透析床(或椅)称为一个透析单元，每个透析单元面积不小于3.2m2，床(或椅)间距不小于0.8m。有条件应设置1～2张体重监测床，以便于卧床病人使用。
卫生部医疗机构血液透析室管理守则
卫生部医疗机构血液透析室管理守则 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
医疗机构血液透析室管理规范 第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。 第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。 第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。 第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。 第八条血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。 第九条血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准的要求。 第十条血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。 第十一条血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。 第十二条血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。 第十三条血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。
山东省医院血液透析室基本标准精选版
山东省医院血液透析室 基本标准 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
山东省医院血液透析室基本标准 （试?行） 为进一步规范我省血液透析诊疗行为，提高透析治疗质量，保证医疗安全，根据卫生部有关要求，结合我省实际，制定本标准。 一、血液透析室基本要求 血液透析室应具备下列基本条件： 1.血液透析室原则上应在二级以上医院设置。 2.血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、复用间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。 3.血液透析室应具有质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、通风设备及抢救设备等设备。有条件的还应配备必要的网络接口及个人视听设备等设施。 4.血液透析从业医师、护士、技师应接受过不少于3个月的省级以上血液透析专业培训，卫生员需经过医院有关部门的岗前培训。 5.血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录与检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。 二、血液透析室的分区及要求
血液透析室的透析治疗区、治疗准备室、水处理间、复用间、接诊区及医务人员办公室等基本功能区应符合下列标准： ㈠透析治疗区 ⒈透析治疗区建筑应采用整体厅式设计，避免分隔式，以保证视野开阔。 ⒉透析治疗区应当达到《医院消毒卫生标准》 (GBl5982-1995)中规定的Ⅲ类环境，并且光线充足、通风良好，具备空气消毒与净化装置。透析治疗区地面应经过防酸,碱及其它腐蚀物处理并设置有效地漏，并具备有效的消防设施及紧急安全疏散通道。 ⒊一台透析机与一张透析床(或椅)称为一个透析单元，每个透析单元面积不小于3.2m2，床(或椅)间距不小于 0.8m。有条件应设置1～2张体重监测床，以便于卧床病人使用。 ⒋透析治疗区应具备双路供电系统。不具备此条件的，在购置透析机时，应选用具有停电安全装置的透析机，以保证将体外循环的血液回输至病人体内。 ⒌每一个透析单元应配备独立壁式电源插座组、反渗水供给接口、废液排放接口、供氧装置、中心负压接口或可移动负压吸引装置。有条件还应配备独立的视听装置、网络接口及呼叫系统等。
透析室验收及检查要求
血液净化中心验收 一、血液净化室组织结构 1、血液净化室建立相应规章制度。 2、从业医师、护士、技师经过血液净化岗位培训且护士3个月、医师6个月并取得上岗证。至少两名医师，每台机器至少0.5个护士（有地方0.4）。 3、血液净化室负责人应具有主治医师以上专业技术职务（最好高级肾内科职称） 4、护理负责人应有护师以上专业技术职务 二、血液净化中心布局 1、布局与区域划分合理。 2、设立至少三通道，即分病人与工作人员垃圾通道（货物通道）。 3、个功能房间齐全。 4、每个透析单位应具备： ①每个透析（一床、一台机）单元占地不少于5㎡ ②照明与通风良好，具备空气消毒装置、空调装置 ③RO水供给口、排水口、地漏 ④供氧装置，负压吸引装置 ⑤电源插座组（最好单个具有漏电保护器） 5、透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全 6、透析室空气质量监测每月进行1次符合3类环境要求。 三、透析准备室 1、准备室应具备： （1）药品柜：放置生理盐水及其它备用药等 （2）冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物（3）消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等 （4）器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品 （5）治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等） （6）抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等） 2、无菌物品与污染物品分别放置，无菌容器、器械消毒液每周换1次。 四、水处理间 1、水处理室面积为水处理机占地面积1.5倍以上
2、有地漏 3、避免阳光直晒装置 4、有消毒装置 5、有空调 五、透析用水、透析液 1、透析用水符合标准。每月进行细菌培养，采样输水管的末端位置，电导率≤10us/cm2，细菌数≤100cfu/ml，内毒素含量≤0.25EU/ml 2、透析液和透析粉必须是国药准字药厂生产（内毒素细菌达标） 六、透析机及水处理机 1、透析机： （1）血液透析机购机原始资料与运行记录 （2）能平稳准确脱水，最好容量性脱水系统。 （3）设有电导率、温度、静脉压、动脉压、气泡检测等报警功能及自动消毒功能。 （4）透析消耗品为国际通用标准型号。 （5）透析机面板和各个部件于净清洁。 （6）消毒登记、使用登记、擦拭登记 2、水处理机 （6）水处理机性能材料与运行记录（最好具有热消毒）。 （7）经处理的净化水是通过医用PVC或医用不锈钢材质管道供给。 （8）水处理系统与管道每3个月消毒一次（根据厂家要求），保留记录。 七、库房 1、血液透析室应在清洁区设置干、湿库房（条件允许设置单独消毒液库房）。 2、库房应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境，湿库房应通风良好，安置空调，保持较低的室温，干库有货架及整理箱、湿库有垫板距地10cm以上。 3、透析器、管路、穿刺针等耗材以及布类、文件存放于干库房，物 品应分类存放；透析液或透析干粉储存于湿库房。 4、库房要有专门负责人，库房的负责人应严格各类物品的入、出库，对透析器、管路、穿刺针等耗材的入出、出库应有详细的记录。 5、定期检查各类物品的库存量，对库存量不足的物品要及时申领， 保证透析室的临床使用。 6、保持库房整洁，室内空气紫外线消毒，每月做空气培养一次。
最新血液透析室基本标准
一、血液透析室分区布局 布局和流程应当满足工作需要，应设置①功能区：透析治疗室(设立普通治疗区和/或隔离治疗区)和治疗准备室;②辅助功能区：水处理间、清洁库房、污物间、洁具间以及接诊室/区、患者更衣室等;③医护人员办公室和生活区。有条件可在功能区设置专用手术室/操作室，使用集中供液系统的透析室应在辅助功能区设置配液间，开展透析器复用的透析室应在辅助功能区设置透析器复用间和复用后透析器储存间。 布局和流程应当符合医院感染管理要求，洁污分区明确、标识清晰、流程合理。其中，治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区为清洁区域，透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室为潜在感染风险区域，透析器复用间、污物处理室及洁具间为污染区域，不同洁净度区域内的功能用房遵循相对集中安置的原则。 二、人员 (一)至少配备2名执业医师，其中至少1名具有肾脏病学专业中级以上专业技术职务任职资格。 (二)配置10台以上透析机的血液透析室至少配备6名执业护士。不足10台透析机的，每台透析机至少配备0.4名护士。 (三)应至少配备1名工程师/技师。 (四)医师、护士和工程师/技师都应具有3个月及以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。医疗和护理组负责人必须具备肾脏病学和透析专业知识，具备1年以上血液透析工作经历。 (五)应根据需要配置一定数量的保洁人员，保洁人员应经规范化培训后上岗，并定期培训考核。 三、房屋、设施 (一)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，床(椅)间距不少于1.0米;每一个透析单元应当有电源插座组及其安全装置、反渗水供给接口、透析废液排水接口。 (二)透析治疗区内，根据规模及布局应设置1个或多个能够观察覆盖全部患者的医护工作站。 (三)水处理间使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
血透室整改措施
血透室整改措施 篇一：血透室整改方案 呵呵 血透室整改方案 （关于沈阳市卫生局联合检查血液透析室对我院检查所发现问题进行整改的具体方案） 康平县人民医院20XX-04-07 20XX年3月1日沈阳市卫生局联合检查团对我院的血液透析室进行了医疗、护理、院感等检查，发现了多方面问题为此我院非常重视，进行了多方面的软件、设施整改，但整改幅度不大，至20XX年3月18日由主管院长带队参加市局召开的“血液透析检查反馈意见”会议，我院更加深了对血液透析室格局、管理、操作等方面的重视，再度会议（医疗、护理、院感委员会扩大会议），大刀阔斧对血液透析室进行整改，专题研究并制定如下整改措施： 一、院感控制方面 1、布局整改：独立区域，血液透析室两侧封门（东厢房，南封门为患者通道，非血液透析人员禁入；北封门为医护人员通道，非工作人员禁入）；患者通道入门处设立患者候诊区；独立区域内设立医护办公室、处置室、水处理间、备用库房，治疗室准备间、患者治疗室、医护更衣室；取替了配液间，原水处理室进行了隔断，一室变两室。
2、任命科主任、护士长，加强院感领导小组领导力量，履行院感控制职责。 3、B液配制取替，改原B液配制为购进B液原液。 4、配置感应水龙头、速干手消毒剂及干手物品。 5、设置物表、手、透析间、处置室、地面等各项消毒记录登记本。 6、建立了工作人员健康体检档案。 7、严格一次性医疗用品审批制度。 二、医疗方面： 1、为每位血液透析患者建立完整病志； 2、派专人监测透析用水的细菌培养、内毒素、化学污染物、纯水PH 值、残余氯、软水硬化度，并做好登记记录； 3、工作人员刺伤处理严格规范操作； 4、制定血液透析并发症应急预案、血液透析过程中停水停电应急预案、透析器破膜的应急预案。 三、护理方面： 1、抢救车内吸痰装置、简易呼吸器已经准备 就绪，除颤器正在购置中。 2、透析管道的使用已经规范化。 3、治疗室内又增设空气净化器1台。 4、室内增设兼职护理员1人，做到一人一更换床单。 5、科内组织相关知识及理论的培训及考核。 康平县人民医院
陕西省医疗机构血液透析室(中心)评审验收标准资料
陕西省医疗机构血液透析室（中心）评审验收标准 评价项目及标准 血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意 1、工作人员依法执业： ①从业医师、护士、技师持有执业证书，并经过血液净化岗位培训，考核合格， 具有血液净化从业资质； ②20台以上专职技师1人，不足20台须有兼职工程技术人员。 2、血液透析室（中心）主任（负责人）应由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专 业知识和工作经验的医师担任负责人。由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室（中心）的日常工作，若有疑难问题影响上级医师汇报。护理负责人应有护师以上专业技术职务。 3、复用人员： ①必须是护士、护士助理或技术人员； ②经过培训，正确掌握操作程序。 4、配制透析液人员：经过培训的透析室护士或技术人员。 5、透析及复用知情同意书需完整。 透析室布局 6、布局与区域划分合理，符合《血液净化标准操作规程》要求，清洁区、污染区及其 通道必须分开。必须具备的功能区：清洁区，半清洁区，污染区。 候诊室：大小根据透析室（中心）实际患者数量决定。 更衣室：工作人员更换工作服、工作鞋方可进入透析治疗间和治疗室。 接诊区：患者称体重等，由医务人员分配透析单元，确定治疗方案、开具药品处方、化验单等。 血液透析治疗间: ①设立双通道，即分病人与工作人员通道。 ②每个透析单元应具备： ⑴每个透析单元（一床、一台机）单元占地＞3.2㎡； ⑵照明与通风良好，具备空气消毒装置（如空气消毒机）、空调装置； ⑶RO水供给口、排水口、地漏； ⑷供氧装置，负压吸引装置； ⑸电源插座组。 ③透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全。 治疗室 ①治疗室应具备： ⑴药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等； ⑵冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物； ⑶消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等； ⑷器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品； ⑸治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）； ⑹抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）。 ②无菌物品与污染物品分别放置，无菌容器、器械消毒液每周更换1次。 水处理室 ①水处理室面积为水处理机占地面积1.5倍以上。
卫生部血透室基本标准
卫生部发布医疗机构血液透析室基本标准(试行) 生意社3月22日讯从国家卫生部网站获悉,近日,卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知(卫医政发〔2010〕32号),《通知》全文如下: 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为加强对医疗机构血液透析室的管理,提高血液透析治疗水平,保证医疗质量与医疗安全,根据《医疗机构管理条例》,决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下: 一、医疗机构设立血液透析室,开展血液透析诊疗活动的,必须经卫生行政部门批准,并进行执业登记。 二、医疗机构设立血液透析室,必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目,并符合《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》(以下简称《基本标准》,见附件)。 部分地区与医疗机构确因地域、服务人群与服务需求等因素,设置血液透析机数量达不到标准的,须经省级卫生行政部门同意。 三、医疗机构设立血液透析室,应当向其执业登记机关提出申请,并提交以下材料: 1、医疗机构设置血液透析室申请; 2、《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件; 3、从事血液透析工作人员名册及相关资质情况; 4、血液透析室功能区建筑平面图; 5、血液透析室仪器设备清单; 6、血液透析室工作制度; 7、省级卫生行政部门规定的其她材料。 四、卫生行政部门接到医疗机构申请后,应当对其提供的材料进行资料审查,并按照《基本标准》进行实地考察、核实,同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力与医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的,在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量,并录入“医疗机构管理信息系统”。 医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的,应当按照有关规 定进行变更。 五、已经设立血液透析室的医疗机构,应当按照本通知要求办理登记手续,经卫生行政部门审核合格的,继续执业;经审核不合格的,应当进行整改,整改期间应当保证医疗安全;至2010年8月31日,仍达不到要求的,要予以关闭。各省级卫生行政部门应将本省血液透析室执业登记情况形成报告,并于2010年9月15日前上报我部医政司。 六、未经批准并执业登记设置血液透析室,开展血液透析活动的,按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。 本通知自发布之日起施行。施行中的有关情况可向我部医政司反映。 电子邮箱:MOHYZSYLJGGLC@126、com附件:医疗机构血液透析室基本标准(试行) 二〇一〇年三月十二日
(最新)卫生部医疗机构血液透析室管理规范
（最新）卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知 (卫医政发〔2010〕35号)各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强医疗机构血液透析室的规范管理，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用办法》等有关法规、规章，我部组织制定了《医疗机构血液透析室管理规范》。现印发给你们，请遵照执行。 二○一○年三月二十三日 医疗机构血液透析室管理规范 第一章总则 第二章第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。
第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。第二章管理职责 第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。 第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析
血液透析室管理督查
渝东北感染控制分中心血液透析室专项督查 一、基本标准： 1、资质审批：医疗机构设立血液透析室，必须经卫生行政部门批准并进行执业登记。 2、人员配置： ①至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。 ②每台血液透析机至少配备0.4名护士；每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。 ③至少有1名具有中专以上学历的技师。 ④所有人员均经过相关培训。 3、基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；还有相应的急救设备（心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车）及信息化设备（1台能上网的电脑）。 4、布局流程：应布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。 ①办公区域：医务人员更衣室、办公室、值班室等 ②工作（清洁）区域：水处理间、配液间、库房、工作（污染）区域：复用间（可选。如设置应注意：清洗消毒区域属于污染区、消毒后透析器储存属于清洁区）、清洗消毒间、医废暂存间 ③治疗区域：治疗室（相对独立）、普通透析治疗区、隔离透析治疗区、专用手术室（可选）、接诊区、候诊区 5、规章制度：至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水 质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度（包括使用及维护）、患者登记和医疗文书管理制度、人员培训制度、医务人员职业安全管理制度、还有各室（水处理间、配液间、复用间、库房等）工作制度、各种应急预案等。 6、职责明确：包括各室各类人员的工作职责。 7、流程规范：制订相关诊疗技术规范和操作规程。 8、消毒：所有正在使用中消毒剂容器上均有配制时间、配制浓度、消毒作用时间、配制人签名等标识；消毒容器加盖严密 二、分室检查：布局和流程满足工作需要，符合医院感染控制要求。
血透室制度汇总20100527
血透室基本规章制度 一、血透室应该由主治医师以上职称医师或科主任全面负责、由主治医师具体管理血透室的医疗工作、行政管理、医疗护理和设备安全等。主治医师必须定期查房处理患者。 二、血透室应备有透析患者的一般材料和化验资料以及透析患者的登记本。 三、血透室要有统一规定的各项规章制度，必须制定本室的“护理人员各班（岗位）责任制”、“技术操作规范”、“透析记录单”、“资料保管的制度”和“工作量登记本”等。 血透室工作制度 一、凡需要做血液透析的病人均由临床医师填写申请单，由本室医师进行，急诊优先。 二、工作人员必须坚守岗位，严格执行无菌操作技术及血液净化的各项技术操作规程，并执行消毒隔离制度，确保安全。 三、认真执行查对制度，防止差错，透析过程中密切观察，认真记录，如有异常要及时处理。 四、透析结束应书写有关记录，对危重病人要护送回病房，并做好交班。 五、室内器械、物品、药品定位放臵，贵重仪器做好登记，消耗性器材由专人保管登记。 六、定期清洁消毒血透机，并做室内空气培养。进入室内要穿工作服、换鞋，进行无菌操作要戴口罩、帽子。室内保持整齐清洁、安静。 血透室交接班制度 一、值班人员必须坚实工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作能及时进行。 二、每班必须按时交接班，接班者按规定清点各类物品，接班者未到，交班者不行离开工作岗位。 三、交接班中，如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即询问，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 四、值班者必须在交班前完成各项工作，做好清洁交班，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。
五、必须写好交接班报告及各项文字记录，处理好用过的物品，并为下一班做好物品准备。 六、护理记录内容除按表格填写外，还应有透析前患者情况，透析过程中的特殊情况和透析后情况、内瘘情况。 七、特殊重病，应有医生病情记录，并应床边交接班。 血透室护理抢救工作制度 一、积极组织对病情危重者的抢救。 二、抢救工作应由科主任及护长负责组织、指挥，科主任或护士长不在时，由值班医生和护理人员负责抢救工作。对疑难病例应立即向上级报告，组织会诊。 三、要求参加抢救的医护人员有高度的责任心，熟悉各种疾病抢救原则，熟悉掌握各种抢救仪器的性能、用法的，技术操作熟练，迅速准确，医护分工明确，配合密切。 四、护士在通知医生到来之前，应先予以紧急处理。如：吸痰、氧气吸入、建立静脉通道、心肺复苏（A开放气道、B简易呼吸器、C心脏按压）等。 五、参加抢救人员，必须严格执行无菌技术、抢救常规、岗位责任制、交接班制度等，急救药安瓿、输液瓶等用完后集中存放，以便统计查对，杜绝差错事故。 六、抢救完毕后要及时将抢救过程完整记录。 七、整理抢救物品、药品，并及时补充。 八、定期总结抢救经验教训，加强基本功训练，强化抢救意识，不断提高抢救质量。 血透室质量控制制度 一、科室有专（兼）职人员负责科室内质量管理工作，建立健全质量控制组织。 二、制定并落实病房的质量考核标准、考核办法及改进措施：每周每人检查2次，半月有小结，每月有总结，检查结果在护士例会上公布。 三、组织全科护士参加质量管理活动：科室设护理质控员，负责各项护理工作监控，每周进行护理质检，发现问题或疑问及时提出和修改。 四、科室设臵和人力资源配臵应保证病房工作需要，重点考核专业技术人员的业务水平。 五、严格交接班制度，严密观察病情，坚实工作岗位。
卫生部血透室基本标准
生意社3月22日讯从国家卫生部网站获悉，近日，卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发〔2010〕32号），《通知》全文如下： 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强对医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下： 一、医疗机构设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。 二、医疗机构设立血液透析室，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目，并符合《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》（以下简称《基本标准》，见附件）。 部分地区和医疗机构确因地域、服务人群和服务需求等因素，设置血液透析机数量达不到标准的，须经省级卫生行政部门同意。 三、医疗机构设立血液透析室，应当向其执业登记机关提出申请，并提交以下材料： 1.医疗机构设置血液透析室申请； 2.《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件； 3.从事血液透析工作人员名册及相关资质情况； 4.血液透析室功能区建筑平面图； 5.血液透析室仪器设备清单； 6.血液透析室工作制度； 7.省级卫生行政部门规定的其他材料。 四、卫生行政部门接到医疗机构申请后，应当对其提供的材料进行资料审查，并按照《基本标准》进行实地考察、核实，同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力和医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的，在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量，并录入“医疗机构管理信息系统”。 医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更。 五、已经设立血液透析室的医疗机构，应当按照本通知要求办理登记手续，经卫生行政部门审核合格的，继续执业；经审核不合格的，应当进行整改，整改期间应当保证医疗安全；至2010年8月31日，仍达不到要求的，要予以关闭。
血透室透析病历书写规范培训考核试卷
血透室透析病历书写规范培训考核试卷 日期姓名得分： 一、选择题（共30分，每题3分） 1.血液透析患者登记及病历管理制度二甲复审C级标准包括( ) A.有血透患者接诊、登记制度，实施实名制管理 B.病历书写规范，有培训与教育 C.院科两级对制度落实情况有监督检查 D.有问题与缺陷及时反馈，有改进措施 2.下列不属于透析室病历书写规范的培训对象的是（） A.透析室固定医护人员 B. 透析室轮转医护人员 C.见习医生 D.进修护士 3. 透析室病历书写规范的培训目的（） A.掌握并执行透析治疗记录单书写格式 B.掌握并执行病历首页书写格式 C.掌握并执行首次病历书写格式 D.掌握并执行化验、用药记录 4.以下不属于血液净化记录单内容的是（） A.首次血液净化时间 B.血管通路类型及透后处理 C.抗凝药物的种类、剂量及用法 D.透析过程中生命体征和病情的变化 5.透析病历病程记录的内容有（） A.血液净化模式及参数调整及原因 B.血管通路异常情况及处理措施和效果 C.异常化验结果的分析及处理 D.药物调整情况及原因和效果 E.病情变化及与患者沟通情况 6.透析病历的正确保存方式是（） A.按年度将患者的透析病历装订成册后存档 B.不按顺序乱堆乱放透析病历 C.病人死亡或退出后及时整理透析病历并存档 D.销毁、遗失病历资料 7.传染病学指标包括（） A.乙肝六项 B.丙肝抗体 C. 梅毒抗体 D.结核 8.透析室常规登记内容有（） A.透析病人基本情况、新病人入院登记 B.血管通路情况 C.卫生部全国血液透析患者病例信息登记系统 D.传染病登记 9.透析室登记制度包括（） A.临时医嘱均采用电子打印,长期医嘱可手写 B.中途退出患者及时完善相关资料并存档 C.经培训与教育,并考核合格后方能独立书写病历 D.病历暂由血透室保存,以入院时间编号 10.血透室化验内容包括 A.血常规 B.血生化(肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱) C.PTH D.输血前五项
卫生部血透室基本标准
卫生部发布医疗机构血液透析室基本标准(试行) 生意社3月22日讯从国家卫生部网站获悉，近日，卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发〔2010〕32号），《通知》全文如下： 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强对医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下： 一、医疗机构设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。 二、医疗机构设立血液透析室，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目，并符合《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》（以下简称《基本标准》，见附件）。 部分地区和医疗机构确因地域、服务人群和服务需求等因素，设置血液透析机数量达不到标准的，须经省级卫生行政部门同意。 三、医疗机构设立血液透析室，应当向其执业登记机关提出申请，并提交以下材料： 1.医疗机构设置血液透析室申请； 2.《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件； 3.从事血液透析工作人员名册及相关资质情况； 4.血液透析室功能区建筑平面图； 5.血液透析室仪器设备清单；
6.血液透析室工作制度； 7.省级卫生行政部门规定的其他材料。 四、卫生行政部门接到医疗机构申请后，应当对其提供的材料进行资料审查，并按照《基本标准》进行实地考察、核实，同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力和医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的，在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量，并录入“医疗机构管理信息系统”。 医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更。 五、已经设立血液透析室的医疗机构，应当按照本通知要求办理登记手续，经卫生行政部门审核合格的，继续执业；经审核不合格的，应当进行整改，整改期间应当保证医疗安全；至2010年8月31日，仍达不到要求的，要予以关闭。各省级卫生行政部门应将本省血液透析室执业登记情况形成报告，并于2010年9月15日前上报我部医政司。 六、未经批准并执业登记设置血液透析室，开展血液透析活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。 本通知自发布之日起施行。施行中的有关情况可向我部医政司反映。 电子邮箱：MOHYZSYLJGGLC@https://www.360docs.net/doc/176810795.html,附件：医疗机构血液透析室基本标准（试行） 二〇一〇年三月十二日
湖北省医疗机构血液透析室基本标准
湖北省医疗机构血液透析室基本标准 为规范全省医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《卫生部办公厅关于加强血液透析质量安全监管工作的通知》(卫办医管发〔2010〕18号)、《卫生部关于印发〈医疗机构血液透析管理规范〉的通知》(卫医政发〔2010〕35号)等文件精神，现将《湖北省医疗机构血液透析室基本标准》印发给你们并提出如下要求，请一并贯彻执行。 一、高度重视医疗安全 血液透析室是对患有慢性或急性肾衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者进行血液净化治疗的场所。各级卫生行政部门要严格规范医疗机构血液透析室的执业登记，切实履行行政监管职责，要充分发挥肾病学医疗质量控制中心作用，加强本辖区内血液透析工作技术指导，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全。尚未成立市、州级肾病学专业医疗质量控制中心的卫生行政部门，要抓紧成立肾病学专业医疗质量控制中心。 二、严格抓好准入管理 (一)抓好人员培训。自2013年7月起，拟开展血液透析工作的医疗机构要按要求派出至少4名以上医务人员，按《关于公布全省糖尿病等三个专业临床培训基地名单的通知》(鄂卫办通〔2013〕144 号)明确的“湖北省血液透析临床培训基地”(见附件)进修学习，取得血液透析培训合格证明后方可具备申请开展血液透析资格。具体培训工作由省肾病学专业医疗质量控制中心(省人民医院)统一负责。 (二)严格机构准入。医疗机构申请设立血液透析室，其《医疗机构执业许可证》诊疗科目中需含“肾病学专业诊疗科目”，按《湖北省医疗机构血液透析室基本标准》进行建设，其中二级以下医疗机构(含二级)申请开展血液透析至少配备5台血液透析机，三级以上医疗机构至少配备10台以上血液透析机，并向卫生行政部门提交以下材料： 1. 医疗机构设置血液透析室申请; 2.《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件; 3. 从事血液透析工作人员名册及相关执业证书、专业技术职务任职资格和血液透析进修培训合格证明等; 4. 血液透析室功能区建筑平面图; 5. 血液透析室仪器设备清单; 6. 血液透析室工作制度; 7.《医疗机构申请变更登记注册书》1式4份 8. 其它材料 单独申请设置血液透析机构的，按医疗机构设置程序报省卫生厅审批。
血液透析室基本标准
血液透析室基本标准 一、血液透析室分区布局 布局和流程应当满足工作需要，应设置①功能区：透析治疗室(设立普通治疗区和/或隔离治疗区)和治疗准备室;②辅助功能区：水处理间、清洁库房、污物间、洁具间以及接诊室/区、患者更衣室等;③医护人员办公室和生活区。有条件可在功能区设置专用手术室/操作室，使用集中供液系统的透析室应在辅助功能区设置配液间，开展透析器复用的透析室应在辅助功能区设置透析器复用间和复用后透析器储存间。 布局和流程应当符合医院感染管理要求，洁污分区明确、标识清晰、流程合理。其中，治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区为清洁区域，透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室为潜在感染风险区域，透析器复用间、污物处理室及洁具间为污染区域，不同洁净度区域内的功能用房遵循相对集中安置的原则。 二、人员 (一)至少配备2名执业医师，其中至少1名具有肾脏病学专业中级以上专业技术职务任职资格。 (二)配置10台以上透析机的血液透析室至少配备6名执业护士。不足10台透析机的，每台透析机至少配备0.4名护士。 (三)应至少配备1名工程师/技师。 (四)医师、护士和工程师/技师都应具有3个月及以上三级医院血
液透析工作经历或培训经历。医疗和护理组负责人必须具备肾脏病学和透析专业知识，具备1年以上血液透析工作经历。 (五)应根据需要配置一定数量的保洁人员，保洁人员应经规范化培训后上岗，并定期培训考核。 三、房屋、设施 (一)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，床(椅)间距不少于1.0米;每一个透析单元应当有电源插座组及其安全装置、反渗水供给接口、透析废液排水接口。 (二)透析治疗区内，根据规模及布局应设置1个或多个能够观察覆盖全部患者的医护工作站。 (三)水处理间使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。 (四)透析治疗区、水处理间及配液间通风条件应达到国家相关标准。 四、设备 (一)基本设备。二级以上医疗机构应配备10台以上血液透析机，其他医疗机构可根据地域、人口密度和服务人群的需求等实际情况，合理配置相应透析机数量;具备双路电力供应，或具备血液透析机停电时的相应安全装置;配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置;医务人员手卫生设备，必要的职业防护物品;开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 (二)急救设备。抢救车、心脏除颤器、辅助呼吸设备等抢救必备设备。
县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表(定)(严选内容)
质量内容# 1 **市县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表 督查医院： 透析机总数： 透析机型号： 复用机型号： 复用机总数： 项目 要求 验收内容及方法 分值 扣分理由 得分 一、血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意 （10分） 1、工作人员依法执业（医师、护士和技师应具有6个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。 医生：至少2名执业医师，至少1名具有肾脏病学中级以 上职称。5台透析机以上每增加1台透析机需配备0.2名执业医师。 0.5 护士：每个血液透析室原则上配备6名护士，5台普通血液透析机以上，每增加1台普通血液透析机至少增加0.3名护士。护士应熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作。 0.5 技师：20 台以上透析机的血液透析室应至少配备专职工程技术人员１名。20 台以下透析机的血透室，可由所在单位工程技术人员兼任。工程技术人员需要具有中专以上学历，并具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液透析机、水处理等主要设备的性能结构、工作原理和维修技术； 0.5 2、复用人员 护士 1 技术员 护士助理 3、复用人员是否经过培训 是√ （现场考核相关知识） 否× 1 4、配制透析液人员要求 由经过培训的血透室护士或技术员实施 1 做好配制记录，并有专人核查登记 1.5
质量内容# 2 项目 要求 验收内容及方法 分值 扣分理由 得分 5、血透病人透析及透析器复用前签署知情同意书 根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的患者 有√ 无× 4 不完整 二、设备（5分） 6、基本设备 原则上配备5台普通血液透析机，1台床旁血液透析机，1台水处理机；配备满足工作需要的供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 1 7、急救设备 心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 2 8、信息化设备 至少配备1台能够上网的电脑。 2 三、业务用房（5分） 9、透析室面积 血液透析室业务用房至少有200平方米，每增加1个血液透析单元至少增加15平方米。 2 10、血液透析单元使用面积 每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要； 2 11、护士工作站 透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作； 0.5 12、水处理间的使用面积 水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍； 0.5 四、透析室布局 （5分） 13、血透室布局应符合卫生部《血液净化标准操作规程》血透室空间布局要求（区分清洁区、半清洁区和污染区，清洁区和污染区及其通道必须分开）。 布局合理，治疗区域与辅助区域相对独立 5 布局基本合理，需改进 布局不合理，需整改 14、血透室感染控制基本设施要求 治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫 完善√ 1.5
等级医院评审对血透室的管理要求
等级医院评审对血透室的管理要求 广州市第一人民医院李英娜 一、三甲综合医院评价标准的基本要求 1、第一章至第六章各章节的条款分布 章节条款核心条款（★） 第一章医院坚持公益性631334 第二章医院服务833385 第三章患者安全1025264 第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927 第五章护理管理与质量持续改进530532 第六章医院管理11601076 合计6734263648 2.标准评审的性质结果特点： 评分说明的制定遵循PDCA的循环原理，P即plan，D即do，C即chenk，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗和安全的持续改进。 【D】仅有制度或规章或流程，未执行，（等级为不合格） 【C】制度流程培训落实（等级为合格） 【B】=【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（等级为良好） 【A】=【B】+督导、检查、总结、反馈、改进措施卓有成效 （全部要求有出面材料）（（等级为优秀）） 3.三甲综合医院评价标准的基本要求 ?凡事有制度、流程、指引、培训、执行、反馈、整改措施、成效. ?凡事都要有责任人、责任部门、有目标、有责任心、注意微观改变、整改要有成效 ?整改措施要有成效，能细分、有分级指标 二、血液净化管理与持续改进三甲评审细则（4.22） 共7条19款 （一）4.22.1：专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液净化透析室基本标准》，《血液净化标准操作规程（2010版）》、《血液透析室管理规范》的
要求，满足医院功能任务要求（共3款） ? 4.22.1.1血透室设置符合规范 ? 4.22.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求 ? 4.22.1.3分区布局、设施设备符合相关规定 （二）4.22.2：有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全（共4款） ? 4.22.2.1.有质量管理制度与岗位职责 ? 4.22.2.2.有血液透析患者登记及病历管理制度 ? 4.22.2.3.有设备的操作规范与设备维护制度 ? 4.22.2.4.有应急意外情况与并发症的紧急处理预案 （三）4.22.3：严格执行医院感染管理制度与流程有完整的监测记录与应急预案(共3款)? 4.22.3.1.执行医院感染管理的相关制度与流程 ? 4.22.3.2.患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检查 ? 4.22.3.3.医疗废物管理符合有关规定 （四）4.22.4：血液透析机与水处理设备符合要求（共3款） ? 4.22.4.1.血液透析机符合国标要求 ? 4.22.4.2.在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水 ? 4.22.4.3.各种透析耗材管理符合要求 （五）4.22.5：透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标（共2款） ? 5.22.5.1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录? 5.22.5.2.透析液配置符合要求 （六）4.22.6：执行《血液透析器复用操作规范》（共2款） ? 4.22.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定 ? 4.22.6.2.对从事血液透析器复用的人员资质有规定 （七）4.22.7：科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度，岗位职责，诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点 是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续 改进。（共2款） ? 4.22.7.1.有科室质量管理与安全小组，负责科室质量与安全管理 ? 4.22.7.2.建立有完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标