血液透析等级评审标准解读可下载
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血液透析质量评价标准
0.3
现场查看
复用室设有紧急眼部冲洗的龙头
0.4
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每个病人使用的复用透析器分开独立储存
0.5
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各透析复用单位设立肝炎病毒阳性透析病人独立专用的复用区域
2
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污
染区
清洁区与污染区严格区分
0.5
现场查看
污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独处理
0.5
现场查看
工作人员和病人通道
4
现场查看
查阅资料
透析器复用机
有条件的血液透析室(中心)可以使用透析器复用机，透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局颁发的注册证（附加）
2
现场查看
查阅资料
血液透析用水及透析液
符合以下条件者得分，不符者不得分
20
透析用水的标准
参照美国AAMI的透析用水标准，每月应测定一次细菌数量和/或内毒素含量
0.5
现场查看
病人休息室与接诊区直接相通，并设有方便病人的服务设施
0.5
现场查看
血液透析室（中心）专业技术人员要求
符合以下条件者得分，不符者不得分
20
专业人员上岗要求：血液透析室（中心）医师、护士和技术人员参加培训
10
现场查看
查阅资料
血液透析室(中心)由一位副主任医师或以上职称专管负责，定期查房，解决临床疑难问题
查阅资料
透析器、透析管路专人专用,用后在常温下经单独灭菌处理
1
现场查看
血液透析室所有医疗污水严格消毒后符合国家《医院污水排放标准》排放
0.5
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消毒隔离管理制度
1
查阅资料
交接班制度
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复用室设有紧急眼部冲洗的龙头
0.4
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每个病人使用的复用透析器分开独立储存
0.5
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各透析复用单位设立肝炎病毒阳性透析病人独立专用的复用区域
2
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污
染区
清洁区与污染区严格区分
0.5
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污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独处理
0.5
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工作人员和病人通道
4
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查阅资料
透析器复用机
有条件的血液透析室(中心)可以使用透析器复用机，透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局颁发的注册证（附加）
2
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查阅资料
血液透析用水及透析液
符合以下条件者得分，不符者不得分
20
透析用水的标准
参照美国AAMI的透析用水标准，每月应测定一次细菌数量和/或内毒素含量
0.5
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病人休息室与接诊区直接相通，并设有方便病人的服务设施
0.5
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血液透析室（中心）专业技术人员要求
符合以下条件者得分，不符者不得分
20
专业人员上岗要求：血液透析室（中心）医师、护士和技术人员参加培训
10
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查阅资料
血液透析室(中心)由一位副主任医师或以上职称专管负责，定期查房，解决临床疑难问题
查阅资料
透析器、透析管路专人专用,用后在常温下经单独灭菌处理
1
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血液透析室所有医疗污水严格消毒后符合国家《医院污水排放标准》排放
0.5
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消毒隔离管理制度
1
查阅资料
交接班制度
血液透析等级评审标准解读可 ppt课件
• 阳性区使用物品必须固定专用，并有明确标识。 • 建立肝炎病毒标志物阳性病人处理原则
血液透析等级评审标准解读可
（152）检查要点（3）患者进入血液透析室前进 行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并
定期复查 检查方法：查登记资料
• 姓名：＿＿＿＿＿ • 性别＿＿＿ 住院号＿＿＿＿＿＿ 出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 • 身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿ • 入院日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 原发病＿＿＿＿＿＿＿＿＿ • 血管通路：1、临时：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ；2、长期：＿＿＿＿＿＿ • 首次透析＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 透析序号＿＿＿＿＿＿＿＿＿ • 家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码＿＿＿＿＿ • 备注： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
液透析患者登记及病历管理制度 检查方法：查管理制度、登记制度、抽查病历
• 准备： • 建立血液透析患者基本信息登记本 • 血透病人登记制度 • 病历管理制度 • 血液净化室医疗文书管理制度 • 建立病历质量控制小组 • 现运行病历质控本 • 建立血透病历档案资料室
血液透析等级评审标准解读可
评审内容（152）检查要点（1）执行医院感染管 理的相关制度与流程
血液透析等级评审标准解读可
检查要点（3）每名护士每班负责治疗的患者数量 不超过5名透析患者
检查方法：抽查护士排班和透析记录
• 严格按照国家卫生部规定要求护士排班 和透析记录单符合每名护士每班负责治 疗的患者数量不超过5名透析患者。
血液透析等级评审标准解读可
﹡ 检查要点 （4）实行患者实名制管理，建立血
工作流程
准备换药盘 对导管进行评估、观察，发现异常报告医生处理
血液透析等级评审标准解读可
（152）检查要点（3）患者进入血液透析室前进 行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并
定期复查 检查方法：查登记资料
• 姓名：＿＿＿＿＿ • 性别＿＿＿ 住院号＿＿＿＿＿＿ 出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 • 身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿ • 入院日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 原发病＿＿＿＿＿＿＿＿＿ • 血管通路：1、临时：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ；2、长期：＿＿＿＿＿＿ • 首次透析＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 透析序号＿＿＿＿＿＿＿＿＿ • 家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码＿＿＿＿＿ • 备注： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
液透析患者登记及病历管理制度 检查方法：查管理制度、登记制度、抽查病历
• 准备： • 建立血液透析患者基本信息登记本 • 血透病人登记制度 • 病历管理制度 • 血液净化室医疗文书管理制度 • 建立病历质量控制小组 • 现运行病历质控本 • 建立血透病历档案资料室
血液透析等级评审标准解读可
评审内容（152）检查要点（1）执行医院感染管 理的相关制度与流程
血液透析等级评审标准解读可
检查要点（3）每名护士每班负责治疗的患者数量 不超过5名透析患者
检查方法：抽查护士排班和透析记录
• 严格按照国家卫生部规定要求护士排班 和透析记录单符合每名护士每班负责治 疗的患者数量不超过5名透析患者。
血液透析等级评审标准解读可
﹡ 检查要点 （4）实行患者实名制管理，建立血
工作流程
准备换药盘 对导管进行评估、观察，发现异常报告医生处理
血液透析质量控制评分标准
总分100分，附加分5分
10
查阅资料
水处理系统定期维护和保养
2
查阅资料
透析液
购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制 (有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用)
6
现场查看查阅资料
透析液溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并登记归档
2
查阅资料
透析器的重复使用标准
符合以下条件者得分，不符者不得分
20
透析器和管道的复用限于国家食品和药品监督管看
复用的方法按照厂家提供的复用方法，或标准的复用程序进行
3
现场查看
透析器复用使用反渗水
2
现场查看
透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验及消毒剂浓度的检测
5
现场查看查阅资料
复用透析器上有相应的标识及相应储存室
0.3
现场查看
复用室设有紧急眼部冲洗的龙头
0.4
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每个患者使用的复用透析器分开储存
0.5
现场查看
各透析复用单位设立肝炎病毒阳性透析患者独立专用的复用区域
2
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污染区
清洁区与污染区严格区分
0.5
现场查看
污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独处理
0.5
现场查看
工作人员患者通道
0.5
现场查看
患者休息室与接诊区直接相通，并设有方便患者的服务设施
0.5
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血液透析专业技术人员要求
符合以下条件者得分，不符者不得分
20
专业人员上岗要求：血液透析室或中心的医师、护士和技术人员参加相关培训
10
查阅资料
水处理系统定期维护和保养
2
查阅资料
透析液
购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制 (有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用)
6
现场查看查阅资料
透析液溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并登记归档
2
查阅资料
透析器的重复使用标准
符合以下条件者得分，不符者不得分
20
透析器和管道的复用限于国家食品和药品监督管看
复用的方法按照厂家提供的复用方法，或标准的复用程序进行
3
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透析器复用使用反渗水
2
现场查看
透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验及消毒剂浓度的检测
5
现场查看查阅资料
复用透析器上有相应的标识及相应储存室
0.3
现场查看
复用室设有紧急眼部冲洗的龙头
0.4
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每个患者使用的复用透析器分开储存
0.5
现场查看
各透析复用单位设立肝炎病毒阳性透析患者独立专用的复用区域
2
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污染区
清洁区与污染区严格区分
0.5
现场查看
污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独处理
0.5
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工作人员患者通道
0.5
现场查看
患者休息室与接诊区直接相通，并设有方便患者的服务设施
0.5
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血液透析专业技术人员要求
符合以下条件者得分，不符者不得分
20
专业人员上岗要求：血液透析室或中心的医师、护士和技术人员参加相关培训
血液透析质控指标解读PPT课件
PTH目标范围
钙、磷维持水平
Ca
P
5期
<15
150-300pg/ml 8.4-9.5mg/dl
3.5-5.5mg/dl
(16.5-33pmol/L) (2.10-2.37mmol/L) (1.13-1.78mmol/L)
钙、磷每月检查一次，PTH每3个月检查一次 Ca×P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2)
370.6 36.3 2.08 2.01 437.3
*全国血液透析信息登记系统
39.1% 148/85
18.4
92.4
64.7% 29.3
63.3% 373.8 33.0% 37.5 38.7% 2.12 32.9% 2.0 24.2% 409.5
--
39.2%
23.0%
65.7%
--
（未发表的内部资料）
患者1治疗半月后
基线
钙 mmol/L
磷 mmol/L PTH pg/ml ALP U/L
2.05 1.74 1003 204
溉纯首次1ug，后3ug tiw
2周后 2.28 1.72 372 161
与基线相比
n 使用溉纯2周后PTH 下降超过60% n 关节酸痛症状消失 n 患者溉纯减量，3ug tiw减量为1ug biw
--
4
环节质量
从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价 及出院等各个医疗环节的管理
日常接诊和处置流程
--
5
终末质量
主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的 优劣
入院及出院诊断符合率、三日确诊率、平均住 院日、医疗费用、治疗结果（治愈率、好转率、 病死率）、院内感染率、有无并发症等
血液透析技术操作评分标准-精选.pdf
体内多余 3 评估环境
心理状态（１分） 3、环境清洁、明亮、温
３
的水分和 分
度适宜（１分）
分
毒素。
准
2、适 应 备 症：①急 4 性肾功能 分 衰竭；②
慢性肾功
能衰竭； 实 ③药物或
毒物中
毒；④严
重水钠潴
留及电解
质紊乱；
⑤其它疾
病：如高
胆红素血 施 症、高尿
酸血症
等。
自身准备 1、仪表端庄、服装整洁、对患者病情了解 （1.5 分） （1.5 分）2、血液透析器、 动静脉循环管路、
分
动脉侧管血液 （２分） ⑶夹闭动脉管路夹子
和动脉穿刺针夹子（２分）⑷打开血泵，用
生理盐水全程回血 （２分） ⑸夹闭静脉管路 夹子和静脉穿刺针夹子，先拔出动脉穿刺 针，再拔出静脉穿刺针， 用弹力绷带或胶布
加压包扎１０～２０分钟 （３分） ⑹整理用 物，测量生命体征，记录治疗单并签名（２ 分）⑺听诊内瘘杂音确定良好， 向患者交代 注意事项（２分）
200~300ml/min ，设置超滤 400 毫升，机器 温度 39℃，时间 10 分钟，进行密闭式循管
4、建立体外循环（ 1）再次核对患者姓名，
机
床号，治疗单， 与患者进行有效沟通 （２分）
（２）血管通路准备１）动静脉内瘘穿刺
（１０分） ① 备好胶布，无菌贴 ② 戴无菌
手套，在穿刺部位铺无菌巾 ③ 选择穿刺点， 用碘伏消毒穿刺部位， 直径在５厘米以上④
永州市中心医院血液净化中心
血液透析技术操作评分标准
姓名
目的及适 应症（ 10 分）
职称
操
参加工作时间
作 程 序 （ 90 分）
操 作 流 程 （ 30 分）
血透室评审验收标准
负责人姓名及职称：，医师：名，护士：名，技术员：名，专职工程师：名。
总体评价、存在问题及改进建议：
总计：分专家签名：检查日期：年月日
检查验收汇总表
备注：考核表总分100分，≥80分合格。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理的复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
缺少一项扣2分。
5、透析（室）区设有医护工作站。
缺少扣2分。
6、每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。
一项不达标准扣2分。
7、水处理间面积≥设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。
一项不达标准扣2分。
8、设有独立的隔离透析室（区），做到乙肝、丙肝分室（区）透析。
查资料，未建立档案、无维护保养记录各扣5分。
8、浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号。
总体评价、存在问题及改进建议：
总计：分专家签名：检查日期：年月日
检查验收汇总表
备注：考核表总分100分，≥80分合格。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理的复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
缺少一项扣2分。
5、透析（室）区设有医护工作站。
缺少扣2分。
6、每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。
一项不达标准扣2分。
7、水处理间面积≥设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。
一项不达标准扣2分。
8、设有独立的隔离透析室（区），做到乙肝、丙肝分室（区）透析。
查资料，未建立档案、无维护保养记录各扣5分。
8、浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号。
(完整版)血液透析术评分标准
(完整版)血液透析术评分标准血液透析术评分标准（完整版）引言血液透析术评分标准是用于评估患者在接受血液透析治疗时的情况和效果的工具。
该评分标准基于不同指标的评估，旨在帮助医生和护理人员确定患者的治疗进展和健康状况。
本文档将详细介绍血液透析术评分标准的各个指标和评分方法。
指标一: 血清肌酐浓度血清肌酐浓度是衡量肾功能的重要指标之一。
根据患者的血清肌酐浓度，将其分为以下几个等级：- A级：血清肌酐浓度≤1.5 mg/dL- B级：血清肌酐浓度1.6-2.5 mg/dL- C级：血清肌酐浓度2.6-3.5 mg/dL- D级：血清肌酐浓度>3.5 mg/dL指标二: 透析时长透析时长是衡量透析治疗效果的关键指标之一。
根据患者每次透析的时长，将其分为以下几个等级：- A级：透析时长≥4小时- B级：透析时长3-4小时- C级：透析时长2-3小时- D级：透析时长<2小时指标三: 血红蛋白水平血红蛋白水平是评估患者贫血程度的重要指标之一。
根据患者的血红蛋白水平，将其分为以下几个等级：- A级：血红蛋白水平≥11 g/dL- B级：血红蛋白水平9-11 g/dL- C级：血红蛋白水平7-9 g/dL- D级：血红蛋白水平<7 g/dL指标四: 透析充分性透析充分性是评估透析治疗有效性的关键指标之一。
根据患者的透析充分性，将其分为以下几个等级：- A级：透析充分性≥65%- B级：透析充分性50-65%- C级：透析充分性35-50%- D级：透析充分性<35%总结血液透析术评分标准是一个综合评估患者在血液透析治疗中的状态和效果的工具。
通过对血清肌酐浓度、透析时长、血红蛋白水平和透析充分性等指标的评估，可以更好地了解患者的健康状况和治疗进展。
医生和护理人员可以根据评分结果来制定个性化的治疗方案，以提高患者在血液透析中的治疗效果和生活质量。
血液透析凝血分级标准
透析器等凝血标准大概分为四级：零级也就是透析器回血以后，没有残余的血液和凝血块，而且血路管里面也没有残余的血液或血块。
一级、回血后透析器里面的残余血流，大概占透析面积的1/3左右。
血路管里回血以后或者静脉壶、动脉壶里面可见血凝块。
二级、回血以后，如果透析器的残留面积、血液，在透析器面积的1/2以上，但是没有把透析器完全堵塞就叫做二级，血路管动脉端和静脉端两端都可以见到血凝块。
三级、就是回血以后，整个透析器全部被残留的血液阻塞了，血路管里面可以看到回血以后，血管路里面可以看到血凝块，充满了整个动脉壶或者是静脉壶。
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检 查 日 期 透析四项检查
年 月 日
HBsAg ( ) HBsAb ( ) HBeAg ( ) HBeAb ( ) HBcAb ( ) HBvS1 ( ) HIV ( ) TRUST ( ) TPPA ( ) HCV-Ab ( ) HBsAg ( ) HBsAb ( ) HBeAg ( ) HBeAb ( ) HBcAb ( ) HBvS1 ( ) HIV ( ) TRUST ( ) TPPA ( ) HCV-Ab ( ) HBsAg ( ) HBsAb ( ) HBeAg ( ) HBeAb ( ) HBcAb ( ) HBvS1 ( ) HIV ( ) TRUST ( )
C:检查考核
• 制定检查考核标准 • 检查考核内容 • 检查方法
A:处理（总结分析）
• 资料收集：经过对2010年1月至6月，共 22位插管病人的监测 • 总结经验 • 提出新问题
血透质量相关项目质控总结、分析、改进 （2011年度上半年） 例数 项目 动静脉内瘘 内瘘血栓形成 内瘘流量不足 0 2 0 4% 内流血流量低与全身、血管自身条件、使用护 理等有关，为了改善血流情况、提高血透效率， 应提高整体状况、合理使用内流，加强对患者 的宣教。 发生率 分析、改进措施
常规每 30-60 分钟监测一次生命体 征及透析机上各显示值的变化
发生危急并发症按相应应 急流程处理
健康宣教
1、沟通—心理疏导、帮助角色转变 2、疾病知识的普及 3、透析知识的普及 4、饮食宣教
血液透析结束回血，完成下机操作程序
测体温、血压、心率并做好记录
协助称透后体重
休息室休息30 分钟
经透析护士评估，同意后 离开血透室，做好透析间 期健康宣教
工作流程
准备换药盘
对导管进行评估、观察，发现异常报告医生处理
妥善固定，透中加强巡视
透后再次评估，异常处理
根据个体差异妥善封管 固定包扎，与病房交班
D:具体实施方案
• 将有关工作流程和操作细节，在科内统 一组织学习 • 加强双腔导管并发症的预防及处理常规 • 建立观察和监测记录本 • 建立观察药物反应登记表
接诊病人
新病人透析前准备
签署血液透析医疗风险知 情同意书
协助称体重、测体温、 脉搏、血压并记录
建立血管通路
测定肝炎标志物及术前四项检查
评估病人
评估病史、病情、血管通路情况、抗凝剂使用、有无并发症
认真核对病人姓名、年龄、透析号、床号、透析方式、透析器、抗凝方式
完成血液透析上机操作程序
加强血液透析治疗中监 测及病情观察
检查要点3
有急救设备及管理制度，急救设备处于 备用状态 • 护理主要检查点
（1）有急救设备及药品管理登记制度，急救药 品、器械严格做到四定，仪器处于良好备用状 态。 （2）急救物品和药品每月有自查并记录。 （3）有危重病人抢救制度及抢救配合流程。
年 月 日
年 月 日
（152）检查要点（4）每次透析结束应对透析单 元进行相关消毒 检查方法：查消毒记录并现场考核
• • • • • •
透析单元包括： 血透机维护保养登记 透析床单位更换消毒 被套、床单、枕套更换汇总 血压计、听诊器清洁消毒 A、B桶外部擦拭消毒
（153）检查要点（1）三级医院至少配备10台血液透析 机，其他医疗机构至少配备5台血透机 （2）（3）每台透析机及水处理设备都应建立工作档案 检查方法：现场查看相关记录，设备完好
检查要点
﹡（2)建立血液透析质量管理的相关制度、
相关技术规范和操作规程 检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性
• • • • • • •
准备： 建立医疗制度 血透室质量管理制度 血透室安全安全制度 血透室培训考核制度 接诊制度 室内、室间质控制度
检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关 技术规范和操作规程 检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性
（154）检查要点（1）应建立透析液和透析用水质 量监测制度 检查方法：查看相关制度
• • • •
准备： 建立透析液和透析用水质量监测制度 透析液配制规章制度 水处理室规章制度
（154）检查要点： （2）反渗水细菌培养每月1次，要求细菌数＜ 200cfu∕ml （3）内毒素检测每3个月1次，要求＜2EU∕ml (4)透析用水透析用水化学污染物检测至少每年 一次，参照美国医疗器械协会（AAMI)标准（5）医疗 机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生 产许可证》 检查方法：查看相关记录
（1）准备：血透室质量控制管理制度 （2）血液透析明确的质量与安全指标项目: 贫血指标、营养状态、钙磷代谢、透析 充分性、水质、病毒标志物。 （3）制定室内、室间质控制度
评审内容：血液透析室护理质量管理与监测
检查要点1 工作流程合理，符合院感控制要求 （1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标设有传染性疾病 患者隔离区 （2）有严格的医疗垃圾管理制度并落实 （3） 有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范 （4）有医疗废弃物处理的规范与流程
改进目标
• 避免非客观原因造成导管血栓形成。
• 导管固定美观、舒适、牢固，无感染发 生。 • 深静脉双腔导管感染发生率为“0%”； • 深静脉双腔导管无血栓栓塞形成；或血 栓形成后溶栓率100%。
整改措施
• 组织科内业务学习 • 制定护理常规 严格执行无菌操作，强 调规范化技术操作的落实 • 加强观察和监测 • 观察药物反应 • 加强健康宣教
内瘘感染 其他 中心静脉导管 血流量不足
0 0 2
0 0 4% 导管内血栓形成与患者全身血凝状况、封管 用肝素浓度、透析间隔、管材质量等有关；为 了降低发生率要监测全身抗凝状况，加大封管 肝素用量，加强宣教。
外周血肿
管内血栓形成 感染 外周血肿 管内血栓形成 感染 其他
0
1 0 0 0 0 0 2%
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检查要点2 有各项工作制度、岗位职责、 工作流程、准入制度和技能标准
• 护理主要检查点 • （1）工作制度：有血透室一般管理制度、消毒隔离制度、抢救 工作制度、查对制度、物品药品设备及仪器管理制度、业务学习 制度、感染标记物阳性病人透析管理制度等等。 • （2）有各级护理人员岗位职责及血透室各项操作流程。 • （3）护士具备护士资格证书及执业证书，并接受三个月以上专 业培训。 • （4）有护士分阶段培训计划和考核记录。 • 查看相关资料，询问护士
检查要点（3）每名护士每班负责治疗的患者数量 不超过5名透析患者 检查方法：抽查护士排班和透析记录
• 严格按照国家卫生部规定要求护士排班 和透析记录单符合每名护士每班负责治 疗的患者数量不超过5名透析患者。
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检查要点 （4）实行患者实名制管理，建立血 液透析患者登记及病历管理制度 检查方法：查管理制度、登记制度、抽查病历
（152）检查要点（3）患者进入血液透析室前进 行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并 定期复查 检查方法：查登记资料
• • • • • • • • 姓名：＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿ 住院号＿＿＿＿＿＿ 出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿ 入院日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 原发病＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 血管通路：1、临时：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ；2、长期：＿＿＿＿＿＿ 首次透析＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 透析序号＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码＿＿＿＿＿ 备注： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿关制度、相关 技术规范和操作规程 检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性
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培训 动静脉内瘘穿刺上机操作 透析留置导管的上机操作 下机操作 血液透析服务流程 透析液配制流程 血透透析滤过操作流程 中心静脉临时导管置管术操作流程
P:背景
• • • • 临时导管固定缝线有脱落 偶有导管血栓形成 多数临时双腔导管存在血流量欠佳现象 部分病人有插管口感染
• 临时双腔导管封管后，在透析间期有血液 回流现象 • 固定欠舒适和美观
分析原因
• • • • • • 护士操作技术欠规范 术前、术后护理欠规范 缺乏观察和监测 健康教育不到位 留置导管病人自我护理意识不够强 缝线固定方法欠妥
建立血液透析质量管理PDCA. p:计划 D:实施 C:检查 A:行动（或处理） • 加强对深静脉双腔留置导管的观察与护理 • 加强血液透析并发症防治 • 加强动-静脉内瘘并发症防治
加强对深静脉双腔留置导 管的观察与护理
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项目负责人： 李春蕾 小组人员： 金桂红 黄松完 周玉影 陈凤珠 卢苗苗
• 每台透析机都应建立设备运行工作档案记录本， 记录设备运行状态、维护保养及维修记录 • 水处理设备应建立设备运行记录本:包括设备使 用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范 围并有维护保养及维修记录。
（152）检查要点（5）有完整的监测记录 检查方法：查记录
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监测记录项目： 病原微生物的培养监测 透析液电解质检测、透析液PH值检测 透析液、反渗水的内度素检测 环境温湿度监测 残留消毒液的测试 水处理系统维护与监测 水质化学污染物测定
血液透析质量管理与持 续改进检查标准解读
血透室2011.
评审内容（151)
检查要点（1)血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫
生部血透室设置标准 检查方法：查文件、设施、布局
• 准备：文件是2010年9月30日浙江省卫生厅委托浙江省 医学会组织专家对申报血液透析技术的医疗机构进行临 床应用能力评价结果的通知文件。 • 布局合理 • 设置医护人员、病人及污物通道。 • 透析单元设施 • 手卫生设备 • 配备双路电力供应 • 急救设备、消毒物品准备 • 预留急诊专用血透机 • 隔离透析区设施 • 水处理间设施 • 污物处置室设施