见证送检委托单样本
见证取样送检委托单
委托单位（公章）：编号：年月日
工程名称
送样名称
材料使用部位
进料数量
材料生产厂家
产品质量证书编号
材料生产日期
取样日期
材料准入验收卡号
材料型号、规格
材料强度等级
取样数量
取样编号
送样时间
焊工姓名
焊工证号
建设单位
取样见证人签名
证书编号
监理单位
取样见证人签名
证书编号
承包单位
取样人签名
证书编号
检测单位
收样人签名
出报告要求日期
取样说明及委托检测需提供报告要求
检测单位（公章）：
年月日
注：1、本单一式三份，建设（监理）、承包、试验室各一份。
2、本单的取样材料应与建筑材料进入现场验收卡材料型号等到吻合。
3、本见证取样单是在建筑材料（构配件）准入验收后进行。对工程所有使用的材料、构配件及钢筋焊结等，施工前必须先检合格后使用。
见证授权委托书
见证授权委托书见证授权委托书1青铜峡市建设工程质量监督站：青铜峡市建设工程质量监督站（实验室）：我监理单位现委托项目见证取样送检的工作，具体见证如下：姓名：见证员证号：电话：见证员签名：委托单位：宁夏杰林工程咨询有限责任公司（章）20XX年月日见证授权委托书2有限责任公司：兹授权监理有限责任公司工程；施工单位：（质监登记号建设单位：）监理项目部见证员取样、送检及其它现场的见证工作，办理签定委托检测业务相关的委托单、检测合同。
本授权书有效期为：即日起至工程结束止；若中途发生人员调整变动，新授权书生效之日起，本授权书自动失效（将在新授权书的“其他事项”中予以注明）。
其他事项：见证员基本情况：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（复印件附后）见证员证号：（复印件附后）□□□□□□□□□□联系方式（手机）：□□□□□□□□□□□联系地址：本人签名（留样）：总监理工程师署名：单位（公章）：年月日注：本授权书一式三份，建设单位、监理单位、本所各执一份见证授权委托书3委托人：____________________受托人：____________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他：_____________委托人声明：本人于______20XX年____月____日因病住院。
本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的全部诊疗服务，利用知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签订相关的医学文书。
受委托人的签名视同本人的签名。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（签订）：___________ 受托人（盖章）：___________ ___20XX年_______月_______日。
见 证 取 样 送 检 委 托 书(例表)
见证取样送检委托书工程名称：湖南省永顺县中秋河水库工程委托编号：委托日期：年月日
产品名称：钢筋试验项目：拉伸、冷弯材料（成品）送检：试块（件）送检：
样品编号样品标号
规格型号Φ10 HPB300 设计强度等级
出厂批号G1404396 配合比
进场批量48.18T 试件成型方法
出厂质量证明产品质量证明
书
试件养护条
件
出厂质量等级合格坍落度（或稠度）
出厂日期2014..4.21 分层度
出产厂名热轧光圆钢筋外加剂及用量
供应商冷水江钢铁有
限责任公司
掺合料及用
量
代表部位成型日期
样品质量送检日期
样品件数500mm/5根代表部位
取样人样品件数
见证人收样人
施工单位：湖南水总水电建设集团有限公司永顺县中秋河水库工程项目经理部检测单位：湖南通济水利水电工程质量检测有限公司
取样说明：
监理单位：（章）
年月日业主单位：（章）
年月日
施工单位：（章）
年月日
检测单位：（章）
年月日
注：1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
2、施工单位应将本委托书及其测试报告一并归档。
见证送检委托单(无损检测)
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
送检委托单
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
送检委托单
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
送检委托单
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
送检委托单
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
送检委托单
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
送检委托单
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
见证送检委托单样本
见证送检委托单样本
委托单位：
委托人：
地址：
被委托单位：
地址：
委托事项：
根据相关法规和规定，本单位对以下事项进行委托，请被委托单位进行相应的见证和检测：
1.事项一：
详细说明事项一的背景、目的、要求等。
2.事项二：
详细说明事项二的背景、目的、要求等。
3.事项三：
详细说明事项三的背景、目的、要求等。
委托要求：
1.被委托单位负责人应具有相关的资质和经验；
2.被委托单位应严格按照国家相关标准和规定进行见证和检测；
3.被委托单位应及时提供见证和检测的结果报告；
4.被委托单位应保护委托单位的商业机密和个人信息安全；
费用和付款方式：
1.被委托单位应提供详细的费用清单；
2.费用应包括见证和检测的费用、报告的费用等；
3.付款方式为（支付宝、银行转账、现金等）。
其他约定事项：
1.本委托单经双方签字确认后生效；
2.如发生纠纷，应通过友好协商解决，协商不成的，提交有管辖权的法院解决；
3.本委托单正本一式两份，各方各执一份。
委托方（盖章）：被委托方（盖章）：
签字：签字：。
多孔砖见证送检委托单1
（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月 1 日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体1-3层强度等级MU5.0生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*200*115代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月1 日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体1~18层强度等级MU5.0 生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*240*90代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月16 日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体16-机房层强度等级MU5.0生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*200*115代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月13日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体13-15层强度等级MU5.0生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*200*115代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月10日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体10-12层强度等级MU5.0生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*200*115代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月7 日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体7-9层强度等级MU5.0生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*200*115代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月4日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体4-6层强度等级MU5.0生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*200*115代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证送检委托单(全)
见证送检委托单（A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司(委托日期2016年8月9日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位板涵牌号等级品种规格-HRB335 20生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批量监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司炉号焊工姓名及焊工号—焊接种类序号检测项目序号检测项目序号检测项目1】抗拉强度B6反复弯曲A11规定非比例延伸力E2拉伸性能A7拉伸强度 CD12<最大力总伸长率E3伸长率D8残余变形C13整根线的最大力E4冷弯 A B9）压扁D14碳、硫、硅、锰、磷F 5重量偏差A10弯曲D15备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
~见证员（签字盖章）—联系电话：年月日取样员（签字盖章）￥联系电话：年月日委托检测单位（公章）)年月日接样员（签字）联系电话：84R年 月 日大庆建晟工程检测有限公司 电话：见证送检委托单（混凝土、砂浆） 委托编号 试验编号委托单位委托日期 (工程名称 成型日期使用部位龄 期 设计强度等级 (水泥品种 强度等级 配 合 比 （质量比）砂 子 品种规格 】 水 灰 比石 子 品种规格 水泥用量Kg/m 3外 加 剂 品种掺量 《 掺 合 料 品种掺量试件规格 坍落（稠）度 (mm)养护条件监理单位 ，序号 检测项目 序号 检测项目16 2 ^7 3 84 9 ;510备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）：[取样员（签字盖章）：委托检测单位（公章）：年 月 日[84R联系电话：年月日;联系电话：年月日…接样员（签字）：联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单`（Ａ砂；Ｂ碎、卵石）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8月10 日工程名称、光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位换填级配砂砾品种规格生产厂家齐齐哈尔代表批量|1815m³监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司序号检测项目序号检测项目1颗粒级配ＡＢ7'含水率ＡＢ2含泥量ＡＢ8针片状含量Ｂ3泥块含量ＡＢ9压碎值Ｂ4…有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ5表观密度ＡＢ11抗压强度Ｂ6堆积密度ＡＢ12—单轴抗压强度Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
见证送检委托单
（砂）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（灌砂筒）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（环刀）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（级配碎石试配）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；
5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm
（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。
见证送检委托单
（级配碎石）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、委托单位需提供配好的混合料。
见证送检委托单
（水泥）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、P.O42.
5、P.O52.5务必提供合格证复印件；
5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。
见证送检委托单
（砂浆配合比）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填
项
目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；
5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。
见证送检委托单
（干拌砂配合比）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填
项
目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。
见证送检委托单
（砂浆抗压强度）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填
项
目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、“龄期”：最多不可超过33天，最少不可少于28天；
5、样品数量：3块 / 组。
见证送检委托单
（钢筋物理性能）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填
项
目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、当钢筋原材超过60t时，同一炉批号每增加40t（或不足40t的余数），增加一
个弯曲试验试样。
见证送检委托单
（钢筋物理性能）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填
项
目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、当钢板超过60t时，同一炉批号每增加40t（或不足40t的余数），增加一个拉
伸试验试样和一个弯曲试验试样。
见证送检委托单
（钢筋焊接）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填
项
目；
3、表
格除
签字
可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、焊件的工艺检验加三根原材；
5、“代表批量”≤300件。
见证送检委托单
（步
道
板）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填
项
目；
3、表
格除
签字
可手
写，
其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（盲道板）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填
项
目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（种植土）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、一个点取样。
见证送检委托单
（种植土）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、取样分五个点取。
见证送检委托单
（大理石）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填
项
目；
3、表
格除
签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（花岗石）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填
项
目；
3、表
格除
签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填
项
目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、“龄期”：最多不可超过33天，最少不可少于28天；
5、“试件尺寸”：100×100×100mm或150×150×150mm或200×200×200mm；
6、样品数量：3块 / 组。
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
：1、
此表
一式
二
份，
施工
单位
和检
测单
位各
执一
份；
2、
“√
”为
必填
项
目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、“龄期”：最多不可超过33天，最少不可少于28天；
5、“试件尺寸”：100×100×100mm或150×150×150mm或200×200×200mm；
6、样品数量：3块 / 组。