程序化机械通气撤机流程
机械通气的撤离--彭升

① 机械通气超过7天,第1次 筛查即脱机成功的比例:
60%-80%。
② 意外拔管的患者中,不需 要重新插管的比例:
40%-65%。
是不是昨天就可以停机了?
Brochard L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150(4):896–903. Esteban A, et al. N Engl J Med. 1995;332(6):345–350.
– 脱机筛查组 – 非筛查组
• 结果:
– 筛查阳性到脱机时间: 1 天 Vs. 3天
– 机械通气时间: 4.5天 Vs. 6天
– 重插管率:
4% Vs. 10%
• 4个ICU共357例机械通气 患者
– 脱机筛查组:178例 – 非筛查组:179例
• 结果
– 仅1个ICU发现机械通气时 间有差异。
Ely EW, et al. N Engl J Med. 1996;335(25):1864–1869. Kollef MH, et al. Crit Care Med. 1997;25(4):567–574.
① 浅快呼吸指数(f/VT) ≤ 105; ② PaO2/FiO2 >200 mmHg;且PEEP ≤ 5 cmH2O; ③ 咳嗽反射有力(吸痰刺激); ④ 无血管活性药物(除外多巴胺 ≤5 mcg/kg/min) ⑤ 神志清楚或间断注射镇静剂
Ely EW, et al. N Engl J Med. 1996;335(25):1864–1869.
(3)f/VT 的意义:脱机成功的预测指标
98±38
f/VT
P<0.05
62±21
脱机失败
脱机成功
Vassilakopoulos T, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(2):378–385.
呼吸机撤机和拔管(精编文档).doc

【最新整理,下载后即可编辑】呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程,不仅仅是将患者和呼吸机脱离,在这一过程中,最重要的是判断,包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。
一、撤机具备的条件1、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。
2、停用镇静药物。
3、停用神经肌肉阻滞剂。
4、神志恢复到正常状态。
5、无脓毒血或显著发热。
6、稳定的心血管状态。
7、电解质紊乱已纠正。
8、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
9、预计期没有需要全麻的外科手术。
10、适当的气体交换,血气分析:吸氧浓度小于40%和PEEP 小于5厘米水柱,氧分压大于60厘米汞柱,血样饱和度大于90%,PAO/FIO2>200,11、适当的呼吸泵能力。
12、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离(一)撤机流程图(二)撤机前的初步判断:撤机前判断的目的是初步筛查,意义在于为临床医师建立早期撤机的概念,在撤机时对患者反应性判断。
每日对病人进行每日筛查,筛查项目如下1、主观指标:导致呼吸衰竭的原发病得到控制;临床医师认为存在撤机的可能性;咳嗽功能良好。
2、客观指标:氧合状况稳定(PaO2/Fio2>150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5);循环状况稳定(无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺<5微克/KG.、min);无明显呼吸性酸中毒(PH≥7、25)。
当患者满足要求时,即可开始试验性撤机,对患者的判断应遵循个体化原则。
(三)撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动,目的在于降低呼吸机给予的支持水平,让患者承担更多的呼吸肌作功,直至完全脱离机械通气支持。
目前撤机方法有SBT(自主呼吸试验)PSV(压力支持通气)SIMV(同步间歇指令)1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平,根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。
SBT的方法包括:T 管、低水平的CPAP和低水平PSV。
目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。
规范化撤机流程

试验结果评价
SBT试验失败的指标(满足一条,持续3-5分钟):
①呼吸频率>35次/分或<8次/分;
②经皮指脉氧饱和度<90%;( 吸氧浓度同试验前) 常。 ③心率>140次/分或心率变化≥20%; 没有新发的心律失 ④收缩压>180mmHg或<90mmHg; ⑤烦躁、焦虑、大汗; ⑥浅快呼吸指数(潮气量/呼吸频率)>105。
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白卡试验
目的:评价患者主动咳嗽的力量
操作流程: 1、用一张白纸放在距气管插管开口1-2cm处 2、鼓励患者咳嗽,重复3-4次,如果分泌物喷到卡片上即 为阳性。 3、白卡试验阴性的患者拔管失败的风险增加至3倍。
气管拔管
若经自主呼吸试验(SBT)成功,白卡试验阳性,气 囊漏气试验提示不存在气道梗阻,可考虑拔出气管插管。 在计划拔管前12小时静脉应用糖皮质激素可降低拔管
规范化撤机流程
规范性撤机的意义
前 言
1、广义撤机(脱机):是指逐渐降低机械通气支持水平,逐步恢复患
者自主呼吸,最终脱离呼吸机的辅助通气, 拨除人工气道的过程。
2、规范化撤机流程分为三个主要步骤:
是否具备撤机条件, 评估患者 自主呼吸能力, 自洁能力和气道通畅性
,
2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程
撤机流程第二步 (SBT)
自主呼吸试验
选择试验方法(常用3种)
1、T管试验:指脱开呼吸机,根据患者气道咳痰能力决定
是否将气囊完全放气(咳痰能力好就放开气囊),给予 T 文丘里 管加温加湿吸氧的方法。
2、低水平CPAP: 选择5cmH2O压力,FiO2不变。此方法可能
T型管
掩盖拔管后患者自主呼吸的不足的问题。
机械通气的撤离

二 撤机前临床及各种指标评估
ICU简便、实用撤机标准
监测指标:
1 呼吸频率 < 25~30次/分, 2 氧合指数>200, 3 浅快指数 < 85, 4 潮气量 > 5ml/kg, 5 PaO2、PaCO2、PH值基本正常;
呼吸机参数指标:
6 吸入氧浓度(FiO2)< 35%~40%, 7 指令通气(MV)3~5次/分; 8 压力支持水平(PSV)5~8cmH2O。
二 撤机前临床及各种指标评估
(二)脱机困难的因素评估
通气需求增加
发热 感染 呼吸驱动增加 代谢性酸中毒 营养过剩(特别 是碳水化合物过剩) 肝病
通气能力降低
呼吸肌疲劳 低钾血症 低磷血症 呼吸驱动降低 支气管痉挛 气道分泌物 肺或胸廓顺应性降低 神经肌肉无力 营养不良 气管插管过细 气管插管或呼吸机管路阻力增加
四 撤机的方法与技术
方案如下:
逐步减少指令通气次数,观察2-4h不出现呼吸肌 疲劳、或临床情况恶化等可继续减少指令通气次 数,逐渐增加患者自主通气的比例。
一般fIMV在2-4次/分,患者能稳定呼吸4-6h以上, 即可撤机。
指令通气不必降至零,因为人工气道和呼吸机本 身皆有一定的阻力,指令通气支持太少,持续时 间过长,易导致呼吸肌疲劳和撤机失败,尤其是 那些慢性病患者。
二 撤机前临床及各种指标评估
综上所述:每个参数单独预测撤机均有 局限性,它只能反映单方面的功能,撤 机失败的因素是多方面的。 近年来主张联合使用这些参数综合评价 撤机标准,已得到多数学者的赞同。 以CROP四项联用比较公认。
二 撤机前临床及各种指标评估
联合撤机指标—CROP标准
1:评价呼吸负荷: 测肺顺应性(C),呼吸频率(R);
程序化机械通气撤机流程

规范化化机械通气撤机流程一、撤机的分类二、撤机的时机①人工气道机械通气〉24小时,应每日进行撤机前评估,尽早撤机减少死亡率。
②过早撤机能导致撤机失败,增加再插风险及死亡率。
③撤机延迟导致患者不适,增加并发症(呼吸机相关性肺损伤、气道损伤等风险)和住院费用。
三、病情评估1、导致实施机械通气的原因已恢复或稳定;营养状态良好:血红蛋白〉80g/l,白蛋白〉30g/l ;代谢状态稳定:体温v 38度,血电解质水平基本正常,甲状腺功能正常;2、适当的氧和状态:血气分析结果是否满足PaO2/ FiO2>150-200mmHg PEE国5-8cmH2O cmH2Q Fi0 2< 0.4-0.5 ;3、血流动力学稳定,HF V 140次/分,SBP 90-160mmHg没有活动性心肌缺血,无需血管活性药物维持或应用小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺v 5ug/kg.min ;4、具有自主呼吸的能力(适当的咳嗽能力,没有过多的气道分泌物);5、COPD病人CO冰平v 55mmH或较平时水平低20%6、肺功能评估:RF V 35次/分,最大吸气压W -20- -25cmH2O,潮气量>5ml/kg,肺活量〉10ml/kg,分钟通气量>10L/min,浅快呼吸指数v 105,没有明显的呼吸性酸中毒PH >7.3。
7、精神状态评估:神经系统功能状态稳定,没有使用镇静药物或使用镇静药物下有适当的意识水平,停用肌松药物。
四、撤机方法1、SBT试验撤机自主呼吸试验(SBT)全部符合撤机可能性评估上述标准的病人可尝试进行SBT下列情况表明能耐受SBT试验:在SBT期间,特别是最初几分钟时间,密切观察病情变化,注意有无下列异常情况,出现则提示SBT失败:①呼吸频率超过35次/min 并持续5min 以上;②SaQ v 90%;③心率超过140次/min 或在原有的基础上增加或减少20%以上;④动脉收缩压高于180 mmH(或低于90 mmHg⑤烦躁不安;大量出冷汗等;⑥浅快呼吸指数(潮气量/呼吸频率)〉105 (T管方式进行SBT且吸入空气时)。
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤

临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一,但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略,对于采用何种方式更有利于撤机,更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握,是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段,为治疗原发病争取时间,因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善,应及时评估患者自主呼吸能力,考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机,引起撤机失败,使得患者再次气管插管,增加患者和社会的经济负担,甚至增加死亡率。
但值得注意的是,临床上相对于过早撤机,更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化,释放炎症因子,此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放,导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外,较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害,出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情,适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后,应每日对患者进行撤机前评估,主要包括以下内容:1.具有以下临床表现:足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态:HR<140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物(如多巴胺/多巴酚丁胺<5-10μg/Kg/min)。
3.具有稳定的氧合状态:FiO2≤0.4、SaO2 >90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态:呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT>5mL/kg、RSBI≤ 105 次/(L·min)。
5.具有稳定的意识状态:未用或应用镇静剂情况下,有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态:没有明显的呼吸性酸中毒(血气pH7.35~7.45)。
机械通气的撤机过程

机械通气的撤机过程尚莉莉译白静校对关键词:危重病,机械通气,脱机,撤机,程序要点:● 呼吸机撤机是指脱机并识别评估拔管机会的过程。
● 程序化脱机概况了符合条件的患者每天进行自主呼吸试验是当前主导的管理策略。
● 脱机失败需要考虑多重系统性因素。
定义文章指出撤机是患者脱离呼吸机支持的过程。
这一过程可能成功撤机或者撤机失败,而需要再次插管,或者重新连接气管切开套管,进行呼吸机通气(通常在24-48小时内)。
此外,撤机可能被视为临终关怀的一部分。
同样地,预计在短期内死亡,或者至少拟进行避免再次插管计划而予以拔管。
由于其潜在失败的后果,以及受多种因素决定,因此撤机涉及各种情况下的临床判断。
从概念上讲,撤机要求几个要素。
首先是脱机过程。
脱机是指逐渐或逐步降低患者呼吸机支持参数(例如,吸气压力、指令呼吸、氧浓度、呼气末正压[PEEP])。
第二步是识别预期进行自主呼吸试验(SBTs)或气切套环试验(tracheotomy collar trials,TCTs)准备就绪拔管的患者。
特别是这意味着危重患者是否恢复至可充分应对这些应激情况的能力(例如,他们休克吗?他们呼吸急促吗?他们发热吗?)。
在大多数中心这些撤机要素是程序化的。
最后是人工气道的撤离,为一以评估患者保护自然气道的能力为导向的过程。
历史背景尽管2016呼吸机的管理在很大程度上以程序化和专注于自主呼吸试验就绪筛查为主,但其标准不是一成不变的。
事实上,多年来在日常机械通气管理方面很少有基于证据的数据来指导实践,包括撤机过程。
一段时间以来,临床医生通常基于直觉来使用一些策略。
一些人在同步间歇指令通气(SIMV)模式下减少机械传送的呼吸次数。
而另一些人增加IMV模式下的支持压力(PS)以及逐渐允许患者在机械指令呼吸之间进行自主呼吸,随着时间的推移脱离吸气压力。
随着患者的进步,一些人将从控制模式(例如,容量控制[VC]或压力控制[PC])转变为PS模式。
有些人尝试使用非常低的支持水平,例如使用T型氧气管连接气管插管,予以较小的PEEP或不给PEEP,来预测患者如何尽快成功撤机。
机械通气病人撤离呼吸机的步骤

目的:通过规范的撤机程序规范撤机过程,提高病人撤机成功率
参加人员:由呼吸治疗师协助医生评估病人的整体情况,并由呼吸治疗师负责执行撤机程序
步骤
病人要有以下条件:
足够的营养,电解质平衡,HCT>30
1.FiO2≤0.5且PaO2/FiO2>200
2.PEEP≤5
3.Pplat<35
YES停止镇静药物减少麻醉剂用量评估:比较好的精神状态(可以完成一NO仍按照最初的设置些简单的指令动作),充分的咳嗽/吞咽进行通气
反射,充分的肌力(抬头可持续5s)YES
记录基线潮气量,EtCO2,YESSpO2,充分吸痰
更改自主呼吸的试验(SBT)SBI评价
SIMV+PSV+PEEP:2/5/5或呼吸急促(频率>35bpm>5min)PSV+PEEP:5/5(rate=0)低氧血症(SpO2<90%)
持续30-60min心动过速(频率增加>20%)RT对病人进行持续评估高血压(SBP>180mmHg)(Vt,EtCO2,SpO2等)低血压(SBP<90mmHg)
在撤机末记录SpO2,明显的烦躁,焦虑
EtCO2,浅快呼吸指数上述有任一点符合则返回前一次的
(RSBI),RSBI=RR/Vt(L)参数设置
Goal<100
NO
通知医生以取得进一步的指示1拔管2继续SBT(不超过120min)3按撤机前的参数行机械通气
拔管1垂直体位2通过气管插管充分吸痰3吸引口咽及其上部位分泌物4面罩或鼻导管吸氧保证SpO2
>94%
5保证气流通畅6停止所有麻醉药物,必要时使
用镇痛泵
参考依据:
脱机,以常规步骤脱机撤机评分
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规范化化机械通气撤机流程
一、撤机的分类
二、撤机的时机
①人工气道机械通气>24小时,应每日进行撤机前评估,尽早撤机减少死亡率。
②过早撤机能导致撤机失败,增加再插风险及死亡率。
③撤机延迟导致患者不适,增加并发症(呼吸机相关性肺损伤、气道损伤等风险)和住院费用。
三、病情评估
1、导致实施机械通气的原因已恢复或稳定;营养状态良好:血红蛋白>80g/l,白蛋白>30g/l;代谢状态稳定:体温<38度,血电解质水平基本正常,甲状腺功能正常;
2、适当的氧和状态:血气分析结果是否满足PaO2/FiO2>
150-200mmHg,PEEP≤5-8cmH2O cmH2O,Fi02≤0.4-0.5;
3、血流动力学稳定,HR<140次/分,SBP 90-160mmHg,没有活动性心肌缺血,无需血管活性药物维持或应用小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg.min;
4、具有自主呼吸的能力(适当的咳嗽能力,没有过多的气道分泌物);
5、COPD病人CO2水平<55mmHg或较平时水平低20%。
6、肺功能评估:RR<35次/分,最大吸气压≤-20- -25cmH2O,潮气量>5ml/kg,肺活量>10ml/kg,分钟通气量>10L/min,浅快呼吸指数<105,没有明显的呼吸性酸中毒PH >7.3。
7、精神状态评估:神经系统功能状态稳定,没有使用镇静药物或使用镇静药物下有适当的意识水平,停用肌松药物。
四、撤机方法
1、SBT试验撤机自主呼吸试验(SBT)
全部符合撤机可能性评估上述标准的病人可尝试进行SBT。
下列情况表明能耐受SBT试验:
在SBT期间,特别是最初几分钟时间,密切观察病情变化,注意有无下列异常情况,出现则提示SBT失败:
①呼吸频率超过35次/min并持续5min以上;
②Sa02<90%;
③心率超过140次/min或在原有的基础上增加或减少20%以上;
④动脉收缩压高于180 mmHg或低于90 mmHg;
⑤烦躁不安;大量出冷汗等;
⑥浅快呼吸指数(潮气量/呼吸频率)>105(T管方式进行SBT且吸入空气时)。
如SBT可持续达30min,则认为SBT成功,病人自主呼吸能力已恢复。
撤离呼吸机后继续观察24 h,如果出现生命体征的异常,
①收缩压变化大于20 mmHg或舒张压变化大于10 mmHg;
②脉搏超过110次/min或每分钟增加20次以上;
③呼吸频率超过30次/min或每分钟增加10次以上;
④出现严重心律失常;SaO2<90%;
⑤烦躁不安;出冷汗等情况,并且无其它合理解释,则认为撤机失败,考虑重新进行机械通气。
2、SIMV+PSV撤机法
①积极治疗原发病;
②逐渐下调SIMV频率调至8-10次/min;
③逐渐下调PSV直至7~10 cm H2O,用以克服呼吸机管路及气管插管的阻力时稳定4~6 h,可以直接撤机。
3、序贯撤机
①初插管上机的4-12 h采用容量型辅助-控制方式(ACMV),以后改为同步间歇强制通气+压力支持方式(SIMV+PSV)。
根据患者的通气状况、血气分析结果和耐受情况调整吸人氧浓度(Fi02),SIMV潮气量、呼吸频率和PSV水平;根据病情和通气功能好转情况逐渐降低SIMV频率和PSV水平,直至SIMV频率至1O-12次/分,PSV水平至1O-12 cmH2O。
达到肺部感染控制窗○附时可撤机。
②序贯无创机械通气治疗。
○附:肺部感染控制(PIC)窗
①痰液引流问题已得到较好解决
②严重呼吸衰竭得以纠正
③仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常
痰液量减少,痰液黏稠度变稀,痰色转白,体温下降,白细胞计数减低,胸片上支气管肺部感染明显吸收,无明显融合成斑片影;同时至少伴有下述指标中的1项:体温较前下降并低于38%;外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上;痰量较前明显减少,痰色转白或变浅,粘度降低并在II度以下。
拔除气管内导管的操作程序
1、一般安排在上午拔管;
2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项;
3、抬高头部,和躯干成400-900;
4、检查临床的基础情况(生命体征和血气等);
5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源;
6、备有随时可重新插管的各种器械;
7、应用地塞米松5mg(心衰患者适当应用利尿剂),吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物,完全放松气囊,拔出气管内导管,经鼻导管吸入充分湿化的氧;
8、鼓励用力咳嗽,必要时给予吸引;
9、检查重要体征和血气,仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象;
10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛,对治疗无反映,即重新插管。
无创正压通气的撤机程序。