工伤职工旧伤复发治疗申请表
企业工伤职工旧伤复发(二次住院)鉴定申报表
企业工伤职工旧伤复发（二次住院）鉴定申报表
单位：
过工伤保险药品目录用药范围的用药，工伤保险经办机构不予报销。
2、经定点医疗机构诊断、工伤保险经办机构同意，确需住院治疗的旧伤复发工伤职工，需持此申报表到定点医疗机构主管工伤保险的部门签属意见后，并持此表交付住院科室，如旧伤复发的工伤职工未将此表交付住院科室的，治疗过程中出现的自费药和不对症药的费用均由工伤职工自己承担，相反由定点医疗机构承担。
3、治疗时间和用药量必须严格遵守工伤保险经办机构审批的时间，超过审批时限的费用，由工伤人员自行负担。
4、工伤人员做与工伤无关的检查和使用与工伤无关的药品，定点医疗机构应向工伤人员说明所发生的费用经办机构不予承担，由工伤人员自行承担。
此表一式两份，单位到工伤机构核销费用一份；定点医疗机构治疗科室留存一份。
工伤职工工伤复发确认流程图
工伤复发确认申请办理流程图
就近到各劳动能力鉴定受理窗口提交工伤复发确认申请
材料合格予以受理
随机抽取3-5名劳动能力鉴定专家组成专家组，根据检诊意见和
就医资料等，提出确认意见
需要材料：
1.工伤职工旧伤复发治疗申请表；
2.身份证复印件；
3.工伤认定书（老工伤提供鉴定结论或老工伤凭证）；
4.工伤复发部位及并发症的近期复查诊断证明书和医疗资料。
材料不合格的补正材料
填写《省工伤职工旧伤复发治疗申请表》，到协议医疗机构进行工伤复发检诊，医疗机构提出检诊意见
伤病危重的，协议医疗机构先行治疗
到协议医疗机构
就医
市劳动能力鉴定委员会作出结论并送达
已就医的未就医的
通过劳鉴委确认的，向工伤保险参保经办机构申请零星报账；未通过确认的，按医保相关规
定报销
工伤复发。
重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)
重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号:备注：1.此表在职工住院时由协议医疗（康复）机构填写，报送参保地工伤保险经办机构。
2•急、危、重病时，5个工作日内补办此表重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二）工作单位：编号:备注：1 .此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目。
2 .门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机构报送。
3•此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤保险经办机构。
重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三）编号:备注：1.工伤职工一次性住院医疗（康复）费超过2万元和住院时间每超过60天时，医疗（康复）机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。
2.工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。
3.工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗康复和职业病康复治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。
4.实行定额结算的工伤职业病尘肺和定额结算的手外科重疾审批，由协议机构填写该表报经办机构审批，审批后费用据实报销。
5•该表一式两份，一份由协议机构保存，一份报参保地工伤保险经办机构备案重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）工作单位：编号:备注：1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。
2、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况3、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、市工伤保险管理中心各一份。
重庆市工伤职工配置辅助器具审批表（表五）备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报协议医疗机构工伤（医保）办审批，协议医疗机构从批准配置后3个工作日内报参保地工伤保险经办机构备案。
工伤保险经办规程附表
5.上 年度全国 城镇居民 人均可支 配收入： 按照国家 统计局公 布的全国 城镇居民 人均可支 配收入标 准填写。
6.一 次性工亡 补助金： 按上年度 全国城镇 居民人均 可支配收 入20倍计 算。
7.丧 葬补助 金：按6个 月的统筹 地区上年 度职工月 平均工资 标准计算 。
十一 、供养亲 属抚恤金 核定表 （表5-9）
7.生 活护理费 计发比 例：按《 工伤保险 条例》第 三十四条 的规定， 确定其生 活护理费 的计发比 例。
8.一 次性伤残 补助金计 发月数： 按《工伤 保险条例 》第三十 五条、第 三十六条 、第三十 七条的规 定，确定 其一次性 伤残补助 金计发月 数。
9.一 次性工伤 医疗补助 金计发月 数：按当 地人民政 府规定的 标准，确 定其计发 月数。
6.工 伤类别： 按事故伤 害、职业 病和视同 工伤三种 类型选择 填写。
7.停 工留薪期 限、起始 时间、终 止时间： 按地方规 定或劳动 能力鉴定 委员会出 具的《工 伤职工停 工留薪期 确认通知 》规定的 期限、起 始时间、 终止时间 填写。
8.就 医类别： 根据登记 时的就医 情况，按 门（急） 诊、住院 填写。
1.此 表由工伤 职工申请 配置或更 换辅助器 具时填 写，此表 一式两 联，经办 机构审核 盖章后， 由用人单 位和经办 机构分别 留存。
2.工 伤时间、 伤残部 位：按社 会保险行 政部门出 具的《认 定工伤决 定书》填 写。
3.配 置辅助器 具项目： 按劳动能 力鉴定委 员会批准 配置辅助 器具项目 填写。
4.本 人工资： 按工亡职 工工伤前 12个月平 均月缴费 工资填写 。
5.供 养亲属姓 名、性别 、公民身 份号码、 年龄：按 居民身份 证或户口 薄所示内 容填写。
重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)
重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号：姓名性别工伤部位工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状体征主治医师签字科室主任签字医疗（康复）机构意见医疗（康复）机构（盖章）年月日经办机构意见经办机构（盖章）年月日备注：1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。
2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）工作单位：编号：姓名性别科别身份证号工伤证号床号临床诊断申请项目名称单价数量金额（元）主治医师签字科室主任签字医疗机构意见医疗机构（盖章）经办人：年月日经办机构意见经办机构（盖章）经办人: 年月日备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。
2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。
3. 尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。
4. 此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。
重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）单位名称：编号：姓名性别身份证号联系电话及地址是否足额缴费参保时间及行业类别受伤时间伤残部位及程度工伤认定书编号初步诊断转往医院主治医师科室主任医疗机构意见医疗机构（盖章）医师：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日区县经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日市经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。
2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。
3. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。
4. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。
重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四）单位名称：（盖章）姓名性别年龄贴照片处盖骑缝章身份证号工伤认定书号临床诊断伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号上次配置时间配置机构名称受伤时间配置原因□初次装配□更换配置辅助器具项目及使用年限联系地址行业类别联系电话主治医师科主任工伤职工申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日医疗（辅配）机构意见医疗（辅配）机构（盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定（确认）结论区(县)经办机构意见配置项目：使用年限：核准配置费用（大写）：经办机构（盖章）经办人：年月日市级经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。
广东省工伤保险待遇申报表
一、工伤保险待遇申报表工伤保险待遇申报表申报单位(盖章): 单位代码 :姓名性别身份证号职务或工种伤亡时间伤亡地点受伤部位工伤认定编号劳动能力鉴定编号伤残等级护理等级待遇项目(打√) 事故伤害1、伤(病) 2、死亡 3、旧伤复发 4、康复治疗 5、老工伤6、配置（更换）辅助器具7、伤残退休8、终结工伤保险关系职业病医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）供养亲属情况（仅限申请工亡待遇填写）姓名与工亡者关系性别身份证号码年龄经济收入工伤一至四级者填写领取方式（打√）申请人意见（请在选项下打√，并签名）1、按月领取1、同意办理伤残退休手续签名（盖章）：年月日 2、一次性领取2、不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：年月日伤亡原因职工所在单位意见（盖章）年月日备注广东省社会保险基金管理局制注:1、本表一式二份,社保局和申请单位各存一份；2、一至四级工伤人员须慎重选择是否办理伤残退休手续，选择后不能更改；3、跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤保险待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4、无医保基金垫付情况时对应项金额填0；5、其他需说明的在备注栏填写。
单位填表人: 年月日联系电话：二、工伤职工继续治疗申请表工伤职工继续治疗申请表单位名称：单位代码：姓名性别出生年月身份证号工伤时间联系人地址伤残等级伤残部位申请待遇项目（打√）1、旧伤复发治疗2、康复治疗3、配置辅助器具病史及治疗经过协议医疗机构意见（单位盖章）经办人：年月日配置服务机构意见(申请配置辅助器具者填写)（单位盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定结论(申请配置辅助器具者填写)（单位盖章）经办人：年月日单位意见（单位盖章）经办人：年月日社保机构意见（单位盖章）经办人：年月日备注注：1、申请工伤旧伤复发治疗的病史及治疗经过栏填写首诊时间、经治医院名称、医疗终结时间等内容。
旧伤复发申请书
旧伤复发申请书
亲爱的人力资源部门:
主题: 旧伤复发申请书
我谨此申请短期病假,原因是我近期腰部旧伤复发,给我的日常工作和生活带来了极大的不便。
一年前,我不幸在工作时受了腰部扭伤的伤害。
虽然经过系统的治疗和休养,伤情曾一度好转,但最近这段时间以来,我的旧伤又开始逐渐反复。
腰部持续的疼痛让我行动困难,坐立难安,严重影响了我的工作效率和生活质量。
上周我已预约了医生,经诊断是旧伤复发的缘故。
医生建议我需要再次进行物理治疗,并适当休养一段时间,以防止旧伤加重。
我深知身体是革命的本钱,只有身体健康,才能更好地贡献自己的力量。
我诚挚地申请自即日起休假四周,静养疗伤。
在这段时间里,我会坚持按医嘱治疗,争取尽快康复,重新投入到工作岗位中。
我对给公司和同事带来的不便表示由衷的歉意。
但我相信,通过这次及时的休养,我一定能很快重拾工作热情,为公司的发展再作新的贡献。
谨此申请,并期待您的批准。
谢谢!
此致敬礼!。
工伤保险医疗(康复)待遇申请表
经办人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
申报人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
工伤保险医疗（康复）待遇申请表
姓名
性别
身份证号
单位名称
单位编码
建筑项目名称
工伤认定编号
发生工伤
时间
受伤部位
劳动能力鉴定书编号
伤残等级
就诊医院
申请类型
（勾选，可多选）
□门诊报销
□住院报销
□在统筹地区以外发生工伤并在异地就医的
□居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的
□因旧伤复发就医的
□批准到统筹地区以外就医的
住宿费（100元/天）：住宿天数 天，金额 元。
途中伙食补助费（50元/天）：天数 天，金额 元。
□ 其他费用票据：张，金额 元。
合计，票据： 张,金额： 元，大写：
收款
账户
□本人社保卡 □其他银行账户
收 款 账 户 全 称：
账 号：
开 户 银 行：
银行行号（对公账户填写此栏）：
单位申报
个人申报
声明：所填报的信息和提交的材料真实有效，符合相关法律法规，愿意承担相应的法律责任。
□已进行劳动能力鉴定的
□涉及第三人责任的
申领 待遇
项目
（勾选，可多选）
□ 治疗工伤的医疗费用：
门诊治疗票据： 张，金额 元。
住院治疗票据： 张，金额 元。
□ 工伤治疗的住院伙食补助费（8元/天）: 住院天数 天，金额 元。
□ 劳动能力鉴定费票据：张，金额 元。
工伤职工旧伤复发治疗申请表 (1)
工伤职工旧伤复发治疗申请表
社会保险 登记证编 码： 单位名 称： 职工姓名
出生年月
参保时间
社会保障码 工种
（职务）
伤残时间
伤残等级
工伤认定书编号
联系人地址及电话
表单号：
性别 参加工作
时间 是否：
年 月日
单位盖 章：
年月 日
医疗 机构 意见
经治医 生：
年 月日
医务部门盖章：
年月 日
社保机构 审核意见
（省社保局业务专用章）
备注
经办人： 审核人:
分管副局长：
年月 日
填报本表时，参保单位或职工本人应提供劳动能力鉴定书、首次住院病例首页 和出院小结及享受工伤保险待遇有关材料。
本表一式 三份。
旧伤复发(二次)治疗申请表
社 保 机 构 意 见
县 （市） 区 经办人： 负责人：
（单位章） 年 月 日
市 局 （单位章）
Hale Waihona Puke 经办人： 负责人： 年 月 日 说明：此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写，病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间， 经治医疗机构名称，医疗终结的时间等内容。此表一式两份，单位、经办机构各一份。
石家庄市工伤职工旧伤复发治疗申请表
单位编号： 个人编号 身份证号码 受伤时间 科 别 认定时间 病历号 单位名称： 姓名 伤害部位 鉴定级别 住院时间 鉴定时间 性别
病 史 及治疗 经 过
工 定 医 意
伤 点 院 见 主治医师： 科室主任：
（单位章）
年
月
日
参 保 单 位 意 见 经办人： 负责人：
（单位章） 年 月 日
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工伤职工旧伤复发治疗申请表
单位名称（盖章）：编号：
填表说明：此表一式三份，由单位、申请人申请旧伤复发治疗时填写。
病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间、经治疗的医疗机构名称及“工伤认定通知书”中的受伤时间、受伤经过、受伤部位。
工伤职工辅助器具配置申请表
单位名称（盖章）：编号：
填表说明：此表一式三份，由单位、申请人申请配置辅助器具时填写。
工伤保险转诊转院申请表
单位：编号
注：1、此表一式二份，用人单位和经办机构各一份；
2、附会诊单、检查报告单（复印件）
平顶山市工伤保险长期待遇调整表
单位名称（章）单位编码：
注：本表一式两份，单位、经办机构各存一份。
工伤职工康复申请表
单位名称（盖章）：编号：
填表说明：此表一式两份，由单位、申请人申请工伤康复治疗时填写。
协议医疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。
平顶山市工伤职工医疗费、劳动能力鉴定费、
住院伙食补助费、交通住宿费申报表
申报单位（盖章）：编号：
主管领导：填表人：年月日
说明：1、本表一式两份，单位、工伤经办机构各存一份。
2、申报工伤医疗费及住院伙食补助费需提供工伤认定证件；诊断证明；出院证；医疗费报销单据及费用
清单及处方（要按日期先后顺序粘贴整齐）；住院病历；工伤保险经办机构的有关原始批件。
3、申报劳动能力鉴定费需提供劳动能力鉴定费原始发票及劳动能力鉴定结论。
4、申报交通费、住宿费需提供交通住宿费原始发票并要粘贴整齐。
平顶山市工伤保险待遇核定表
注：1、本表一式两份，单位、经办机构各存一份。
2、呈报时附工伤认定通知书、劳动能力鉴定结论等证明材料。
3、本人工资：指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。