麻醉术中知晓
全麻术中知晓会产生哪些危害
全麻术中知晓会产生哪些危害【术语与解答】①如按国内的“保护性医疗制度”及传统的观念，对恶性肿瘤的诊断通常在一定的时间内是不能让患者提前知道其病情的，以免患者对“不治之症”失去治疗信心或产生严重恐惧。
故恶性肿瘤患者大多在术前不知道自己患病的实情，因此对手术治疗充满信心，其家属也愿意长时间隐瞒下去。
然而，一旦患者全麻术中知晓自己的病情严重性(如术中手术医师评估预后的谈话被患者听到)，术后可能对亲属及医生的“欺骗”产生不满，以及引起精神伤害或严重心理障碍，甚至拒绝继续治疗等不良反应或后果;②在某种特定条件下(如恶性肿瘤患者全麻术中知晓)，当发现的客观现实与患者的想象不符合时，强烈地自尊会使其有被愚弄的感觉，往往会转化为自卑、自弃，术后不配合治疗，甚至产生轻生的念头等，此种心态使机体对疾病的抵抗能力(免疫力)大为降低。
临床实验表明，创伤性精神刺激或心理伤害可引起神经-内分泌系统功能失调，从而干扰机体内环境的动态平衡，损害机体免疫系统防御机能，其结果可使原有病情加重;③通常全麻知晓患者术中对自主呼吸、自行活动、张口讲话等均不能支配，此时会深感恐惧、无助、绝望，甚至产生濒死感，这种严重心理创伤可在长期或一生中记忆犹新;④全麻术中知晓患者在经受了手术创伤与精神、心理刺激双层打击后，可引起神经官能症及精神症状，包括长时期失眠、抑郁、焦虑、反复做噩梦，以及身体瘫痪感或易怒，乃至对死亡的恐惧等心理异常后遗症。
【麻醉与实践】全麻术中知晓(觉醒)是全麻过程中麻醉医师的失误或全麻深度显著减浅，继之导致体内抑制高级中枢神经系统的全麻药有效浓度的下降，从而引起患者术中觉醒，这是全身麻醉的一种特殊并发症或全麻失败。
此外，除了人为性实施浅全麻外，全麻术中觉醒也可因监测仪器失灵或麻醉医师临床判断有误而引起。
尽管全麻术中知晓发生率较少，但可造成患者严重心理及精神创伤后遗症，故务必采取措施加以避免。
【提示与注意】①早年国外学者报道了两例由于全麻术中知晓导致的医学法律问题，即在全身麻醉下剖宫产手术中孕产妇感到疼痛，术后提出起诉，两孕妇均获得大额经济赔偿，且在舆论界广为传播，并在电视节目中播出。
麻醉术中知晓发生率及因素分析
麻醉术中知晓发生率及因素分析1.2方法本组患者均给予静脉诱导方式的全身麻醉，在术中给予肌松药、机械通气，并密切监测患者的心率、血压、血氧饱和度等生命指征。
术后给患者发放统一的调查问卷，问卷内容包括：是否记得进入手术室；是否记得护士静脉给药；入睡前记得的最后一件事；醒来记起的第一件事；是否记得入睡和醒来之间发生的事。
统一回收问卷，由该五项内容判断患者术中知晓的发生情况。
使用双频道脑电图监测仪测定BIS（双频指数），用DanmeterA/S型听觉诱发电位监测仪测定AAI（听觉诱发电位指数），通过这两个指标评估患者的麻醉深度。
将检测电极分别贴在Atl、At2、Fpz、Fp2处，调节电阻值低于2000Ω，每15s计算1次BIS；将检测电极分别置于中部和左侧前额，以及左侧乳突处，调节刺激为65dB，频率为9Hz，计算机自动计算AAI值。
2结果2.1BIS和AAI变化情况检测本组患者的BIS和AAI值，结果显示：麻醉后患者的BIS和AAI值较基础值均明显降低（P<0.01），见表1。
2.2知晓发生情况分析本组患者的调查问卷结果：本组患者中共有9例发生了术中知晓，发生率为3.19%；其中男性有1例，发生率为0.69%（1/145），女性有8例，发生率为5.84%（8/137）。
分析不同疾病麻醉中术中知晓率情况，结果显示：妇科知晓率最高为5.17%，其次为心胸外科为4.84%，耳鼻喉科为4.65%，泌尿外科为2.78%，见表2。
2.3多因素分析采用多因素回归分析影响患者麻醉术中知晓发生情况的因素，结果显示：年龄、性别、ASA等级、气管插管以及术前用药能够影响患者麻醉术中知晓发生情况的因素（P<0.05），是麻醉术中知晓发生的高危因素，见表3。
3讨论麻醉术中知晓是患者在术中麻醉后仍有意识，能够感知外界事物，这种对手术存在的记忆对患者的心理是强烈的冲击，能够给患者造成不同程度的精神心理障碍，影响患者术后生活质量[3]。
了解术中知晓,给予积极防治
3了解术中知晓，给予积极防治术中知晓（awareness）又称麻醉觉醒，是指全身麻醉下患者在手术过程中出现有意识的状态，并且在术后能回忆起术中发生与手术相关联的事件。
术中知晓的发生率虽仅有1%~2%，但对患者却可能造成不应有的心理伤害，其后果有时会非常严重。
知晓的生理学和心理学基础就是大脑的外显记忆（贮存）和回忆（提取）的全过程。
一、术中知晓的表现分级术中知晓与手术类型有关，其潜在风险多见于心血管手术、创伤急诊手术和剖宫产手术等。
前两种情况多因为病情危重、血压偏低休克或心功能不全，麻醉因顾及循环而不得不浅。
不同的手术不同的麻醉方式，发生率相差甚大，常规外科手术麻醉中知晓的综合发生率为0.2%。
下面是具体手术知晓发生概率：1. 使用肌松药是不使用肌松药患者发生率的2倍。
2. 强效吸入麻醉药浓度>1%时报道的例数极少。
3. 丙泊酚复合芬太尼的全凭静脉麻醉，知晓发生率为0.3%。
4. 心脏手术（1%）、全麻剖宫产（2%~12%）、颅脑手术和创伤手术是发生率最高的手术，创伤手术可达到11%~43%。
手术知晓发生后，根据知晓程度可分为5级：0级无知晓，1级仅能感知听觉，2级能感知触觉但不疼，3级感知疼痛，4级感知麻痹，5级感知麻痹和疼痛。
如患者术中还出现恐惧、焦虑、窒息和濒死感，其分级要加注“D”（危难，danger and disaster）。
为了防止造成心理后遗症或精神创伤后应激障碍，术后必须进行高度干预。
二、术中知晓的防治策略术中知晓涉及麻患关系、医疗纠纷，国外甚至会把麻醉医生告上法庭，且可能涉及精神赔偿，为此美国麻醉医师协会（ASA）发布《预防术中知晓临床实践指南》，从术前、麻醉诱导期、术中和术后四个阶段给出建议，以预防这一全身麻醉罕见而严重的并发症。
（一）术前为了降低术中知晓风险，术前要对患者进行术中风险评估，并制定风险评估报告，并将评估报忆，也不要对周围环境过度重视，尽量放松心态，保持麻醉状态，有利于手术的顺利开展。
麻醉风险术中知晓
预防措施
加强麻醉深度监测，确保麻醉效果适中， 同时对手术过程进行全程监测，及时发现 并处理问题。
术中知晓描述
手术过程中，患者突然出现强烈的意识清 醒感，并伴随有明显的疼痛反应。
处理措施
立即调整麻醉深度，确保患者无痛感，同 时对手术过程进行全程监测。
原因分析
麻醉深度过深，导致患者意识受到抑制， 出现术中知晓。
麻醉风险术中知晓
目录
• 引言 • 麻醉风险术中知晓的危害 • 术中知晓的原因分析 • 如何预防麻醉风险术中知晓 • 术中知晓的应对措施 • 案例分析
01
引言
背景介绍
手术麻醉是现代医学中常见的医疗手段 ，但在麻醉过程中，患者可能会面临各 种风险，其中术中知晓是其中之一。
术中知晓是一种严重的医疗事故，对 患者造成极大的心理和生理创伤。
04
如何预防麻醉风险术中知 晓
麻醉药物的合理选择
总结词
选择适当的麻醉药物是预防麻醉风险术中知晓的关键。
详细描述
根据患者的年龄、体重、健康状况和手术需求，选择适合的麻醉药物，确保既 能满足手术需求，又能最大程度地减少不良反应。
麻醉药物的合理剂量
总结词
合理控制麻醉药物的剂量是预防麻醉风险术中知晓的重要措 施。
分析原因
02
对患者术中知晓的原因进行分析，以便总结经验教训，提高麻
醉安全性。
改进措施
03
根据分析结果，采取相应的改进措施，如加强麻醉监测、优化
麻醉方案等，以降低术中知晓的发生率。
06
案例分析
案例一：某医院发生的术中知晓事件
患者情况
患者为中年男性，因胆囊结石入院接 受手术治疗。
02
术中知晓描述
对麻醉术中知晓说NO
对麻醉术中知晓说NO摘要：麻醉术中知晓是指患者在全身麻醉手术中存在意识和明确的记忆，是全身麻醉的并发症之一。
意识由皮质下介导的大脑觉醒和由丘脑皮质系统介导的主观体验构成，记忆由内隐记忆（无意识记忆）和外显记忆（有意识记忆）构成。
其中，具有外显记忆的术中知晓是患者和麻醉医师共同关心的问题，其可能会导致严重的心理后遗症，如创伤后应激障碍。
尽管采取预防措施可以降低术中知晓的发生率，但可能无法完全根除。
术中知晓的发生与麻醉期间肌松药的使用特别相关。
因此，术前应告知所有接受全身麻醉的患者术中知晓很少见但可能发生，尤其要关注那些使用肌松药的患者。
关键词：麻醉；手术；知晓引言术中知晓是一种全身麻醉手术过程的不愉快的经历，是全身麻醉期间严重的并发症。
术中知晓一旦发生后会给患者造成不同程度的影响，轻时患者仅有听觉的感知和回忆，无疼痛或其他感知；重时患者还会有对疼痛的感知、麻痹感（如感到被束缚感、不能说话和呼吸）、焦虑、窒息、濒死等。
术后严重时会导致创伤后应激紊乱,表现为心理和行为异常、失眠、重复噩梦、惧怕手术甚至医院、精神失常等，其症状可持续数月或数年。
术中知晓可以导致患者产生严重心理应激或精神障碍，甚至形成恶性医疗纠纷；同时，术中知晓也对当事麻醉医师带来颇为棘手的被动局面。
可见，全身麻醉术中知晓引发的医患安危值得我们深思。
1、术中知晓的定义及危害术中知晓是指患者在全麻手术过程中意识清醒并能够记忆到手术经历的现象。
研究显示，低风险人群术中知晓的发生率约为每千分之一至每千分之二，而高危人群则可能高达百分之四点六。
术中知晓对患者造成了严重的伤害，包括焦虑、神经衰弱、恐惧和恐慌等。
患者可能会反复回忆手术过程，产生噩梦和惊恐障碍，最严重的情况可能会导致创伤后应激障碍的发生。
因此，医疗工作者需要采取措施来降低术中知晓的发生率，以保护患者的心理健康。
2、术中知晓的危险因素2.1患者相关因素（1）年龄：年龄是术中危险因素的一个重要因素。
术中知晓专家共识
术中知晓预防和脑功能监测专家共识吴新民、于布为、叶铁虎、张炳熙、佘守章、王焱林、岳 云（执笔）根据ASA的最新调查，病人对麻醉最为担心的问题为：失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕吐和死亡等。
而ASA最新提出的麻醉目标为：避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。
由此可见，预防术中知晓不仅仅是个医学问题，也是一个值得重视的社会问题。
一、术中知晓的定义和基本概念术中知晓(intraoperative awareness)：确切地说应该称之为全身麻醉下的手术中知晓。
在本共识中，术中知晓被定义为：全麻下的病人在手术过程中出现了有意识(conscious)的状态，并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事件。
意识被定义为病人能够在他所处的环境下处理外界信息的一种状态。
麻醉科医生判断病人的意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。
例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动。
但是，如果使用了肌肉松弛药，则病人的这种有目的的反应将很难被观察到。
记忆可以分类为外显记忆(explicit memory)和内隐记忆(implicit memory)。
本共识中，知晓定义为回忆,因此，本共识中的术中知晓只限定为外显记忆，而不包括内隐记忆；也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件。
术中做梦也不认为是术中知晓。
回忆指病人能够提取(retrieve)他（她）所存贮的记忆。
通常在全麻期间发生的事情或事件由病人自己主动回想和报告，或经医生用规定的调查用语提示后引出。
术中知晓存在假阳性和假阴性的可能。
研究表明，脊柱侧弯矫形手术的病人，对术中唤醒试验的知晓率仅为16.7%左右。
确定一个病人是否发生了术中知晓，除听取病人的陈述外，还需要与参与该病人麻醉和手术的医生核实；并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。
外显记忆指病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。
术中知晓判断标准
术中知晓判断标准在手术过程中，病人可能出现麻醉苏醒的并发症——术中知晓。
这一情况虽然极其罕见，但是当发生时，我们必须采取及时的、正确的措施来确保患者的安全并避免进一步的不良后果。
然而，对于何时可以认定为“术中知晓”，目前并没有一个明确的判断标准。
本文将对此进行探讨和研究。
一、术中知晓的定义和影响术中知晓是指患者在手术过程中恢复了意识，能够感知到手术过程中的各种刺激（如噪音、触痛等）。
这种情况可能对患者的心理健康产生深远的影响，包括长期的心理创伤、抑郁甚至精神疾病。
因此，医护人员必须对此给予高度的重视。
二、术中知晓发生的因素许多因素可能导致术中知晓的发生，包括但不限于患者年龄、健康状况、药物使用以及手术时长等。
这些因素的相互作用可能会增加术中知晓的风险。
了解这些风险因素有助于我们提前做好预防工作。
三、现有的术中知晓判断标准及其局限性目前，临床医生主要依据患者的症状、体征以及心理状态来判断是否发生了术中知晓。
然而，这种判断方法主观性强，容易受到医生经验和技术水平的影响，而且无法准确量化。
此外，一些轻微的意识恢复可能并未引起患者的明显不适，但却可能对他们的心理造成潜在的伤害。
因此，我们需要一种更为客观、准确的判断标准。
四、新型术中知晓判断标准的提出与实验验证基于最新的神经科学研究成果，我们可以构建一种新型的术中知晓判断标准。
该标准主要包括以下几个方面：脑电信号的变化、心率变异性的改变、疼痛阈值的变化以及对声音刺激的反应等。
通过将这些指标纳入判断标准，我们将能更准确地识别出轻度意识恢复的情况。
为了验证这一新型判断标准的可靠性，我们在一组模拟手术的患者身上进行了试验。
结果表明，该标准能够在很大程度上预测实际发生的术中知晓情况，且具有较高的准确性。
五、结论的应用与展望一旦这一新型的术中知晓判断标准得到临床验证并广泛应用，它将为手术过程中的风险评估提供重要的参考。
通过早期识别和干预，我们可以降低术中知晓对患者的心理影响，减少医疗纠纷，提高医疗服务的质量。
中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识
中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识引言：在手术过程中，术中知晓是一种极为危险的情况，对于患者来说可能造成严重的后果。
为了提高手术安全性，保障患者的手术过程中不会出现术中知晓的情况，中华麻醉学会召开了一次专家会议，针对术中知晓的预防和脑功能监测进行讨论，形成了以下的专家共识。
一、术中知晓的定义和分类术中知晓是指患者在全身麻醉的情况下，在手术过程中的疼痛感受，意识清晰或部分清晰。
术中知晓可分为：1.完全知晓：患者能清晰地意识到手术过程中所发生的事情，过程中可能会感受到疼痛。
2.部分知晓：患者对手术过程和环境有模糊的记忆，但不清晰。
术中知晓的发生可能与麻醉操作技术、药物选择、患者个体差异等因素有关。
二、术中知晓的危害与预防措施术中知晓对患者的心理和生理都会造成一定的影响，可能导致患者术后焦虑、抑郁等心理问题，并且增加患者对手术的恐惧感。
为了预防术中知晓的发生，应采取以下措施：1.积极的术前沟通和评估：麻醉医生应与患者进行充分的术前沟通，了解患者的身体状况和麻醉相关的个体差异，进行风险评估。
2.合理的麻醉药物选择：选择适合患者的麻醉药物，根据患者的年龄、性别和身体状况进行个体化的麻醉药物方案。
3.安全的麻醉操作：在手术过程中，麻醉医生应密切监测患者的麻醉深度，调整麻醉药物的剂量，保证患者在手术过程中处于适当的麻醉状态。
4.应用脑功能监测技术：脑功能监测技术，如脑电图（EEG）、经颅多普勒超声（TCD）等，可以帮助麻醉医生监测患者的脑功能状态，及时调整麻醉药物的剂量。
5.综合评估术中知晓风险：在患者个体化的麻醉方案中，应综合考虑患者的年龄、性别、身体状况、手术类型等因素，评估术中知晓的风险，制定相应的预防措施。
三、脑功能监测的价值与应用脑功能监测可以评估患者的脑血流动力学、脑电活动等指标，帮助麻醉医生监测患者的脑功能状态，调整麻醉深度和麻醉药物剂量，减少术中知晓的发生。
脑功能监测技术包括：1.脑电图（EEG）监测：通过监测患者的脑电活动，判断患者的麻醉深度和意识状态。
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定义
Vickers（1987）将麻醉深度不够分成两个等
级：
回忆（recall） 觉醒状态（wakefullness）
回忆或保持记忆是病人能回忆麻醉下发生 的事情，知晓（awareness）相当于记忆。
术中知晓的发生率
Ghoneim等1997年报道：
非产科和非心脏手术病人术中知晓发生率为0.2％； 产科手术病人为0.4%（另一研究显示，3076例在全麻 下行剖腹产手术的患者中有1%能回忆术中情况）； 心脏手术病人为1.14～1.5%（Phillips等报道，700 例心脏手术中，术中知晓的发生率为1.1%）； 创伤手术病人高达11～43％。
⑵你清醒后记起的第一件事是什么？
⑶你能记起术中发生的任何事情吗 ？
⑷你做梦了吗？
⑸手术和麻醉中，你所记起的最不愉快的事是什 么？
术中知晓的判定
若病人回答中提示对术中的事情有清楚的记忆，将进 一步提问以下问题： ⑴你能观察或感受到什么（声音，触觉，视觉，疼痛，麻 痹）？ ⑵你是否感到某些东西在口腔或喉咙？ ⑶你的精神方面经历了什么？ ⑷你相信你曾经做梦了吗？ ⑸梦持续了多久？ ⑹你是否尝试去告诉（警示）他人？ ⑺你术前的精神状态怎样？ ⑻是否存在术中知晓的不良后果？ ⑼你把你的经历告诉医务人员了吗？ ⑽你是否改变你对麻醉的看法？
术中知晓的发生率
Wennervirta, Johanna MD等（2002年）:
门诊麻醉病人术中知晓和术后回忆发生率为
0.07%；
住院麻醉病人术中知晓和术后回忆发生率
0.13%。
术中知晓的发生率
Davidson等（2005年）：
儿童术中知晓的发生率为0.8％ 。
术中知晓的发生率
英格兰近期研究报道，常规外科手术麻醉中知晓
术中知晓（麻醉中知晓）
北京市健宫医院麻醉科 李绯
前言
过去人们认为全麻术中知晓是全麻罕见的并 发症，但随着对术中知晓尤其是内隐记忆的 深入研究和心理学测试方法的不断发展，全 麻病人术中知晓的发生率有逐渐增多的趋势。 由于术中知晓所导致的心理应激、精神障碍 等，可能产生严重不良后果，同时也容易形 成医疗纠纷，因此，必须引起麻醉医生的重 视。
术中知晓的判定
判定术中存在外显记忆的最好方法是进行术
后随访。病人刚恢复意识时进行随访，大多数
病人此时处于嗜睡状态，结果不可靠，通常认
为术后24小时访视较为合适。目前主要根据
Brice和Moerman所提出的方法进行随访。
术中知晓的判定
对所有病人都应询问：
⑴你在手术室入睡前记起的最后一件事是什么？
术中知晓的发生率
王云等（2004年）：
颅内肿瘤手术知晓率1％ ；
非心脏非脑科手术知晓率2％；
心脏手术为6％。
术中知晓的发生率
术中知晓并非罕见，急诊创伤、心
脏、产科、支气管镜检等手术病人术中
知晓的发生率更高些。
术中知晓与医疗纠纷
术中知晓可引起医疗纠纷，对麻醉医生的诉讼案
中，有1.9%～12.2%的案例是关于术中知晓的，在
术中知晓的判定
经过上述提问，病人能回忆起从麻醉
诱导到麻醉结束意识恢复间发生的任
何事情即可确定为外显记忆。
术中知晓的判定
内隐记忆的判断：
内隐记忆的测定也称为间接测定，常见的测 验有:
词汇知觉辨认(word/perpetual idetification) 词干补充(Word stem completion) 偏好判断 (making judgment of preference) 词汇联想(word assocition)
的发生率为0.2%。
美国每年有2千万患者接受全麻，发生术中知晓的
患者在3万到4万之间。
最近前瞻性的研究证明术中知晓的发生率在
0.0015%-0.2%。
术中知晓的发生率
值得注意的是，在使用神经肌肉阻滞剂 的患者中术中知晓的发生率接近0.2%，不 使用神经肌肉组织剂的患者其发生率却不 到前者的1/2。
术中知晓的症状和后果
Ghoneim等（1997年）对术中知晓的后果进行 分析，病人最常见的两个主诉：
在术中能听到各种事件； 有虚弱或麻痹的感觉； 有些病人伴有疼痛。 病人尤其能回忆起有关对他们及其医疗状 态不利的对话。
美国这类案件的费用平均在1万8千美元左右。 William查阅了1993年美国麻醉医师年会2400例患 者赔偿报告，其中2%与麻醉中知晓有关。赔偿金 额从1000美元到170万美元，平均为19万5千美元。
全麻对认知功能的抑制顺序
1992年，Jones根据全麻对认知功能的抑制顺 序，将全麻下对术中事件的记忆分成4个知觉阶段： ①有意识的知觉伴外显记忆（清醒）。 ②有意识的知觉无外显记忆（对指令有反应， 但无相应的回忆）。 ③下意识的知觉伴内隐记忆（对指令无反应， 但对术中事件存在内隐记忆）。 ④无知觉无内隐记忆（无知晓）。 临床麻醉应达到足以完全抑制病人的认知功 能的深度，即达到第四阶段。
术中知晓的判定
麻醉中知晓表现为外显记忆和内隐记忆两种形式。 清醒状态下，内隐记忆的患者不能回忆起术中发 生的一些事情，而外显记忆的患者能回忆起术中 知觉。临床上认为，术中保持清醒并能记住医护 人员的对话或不愉快的体验是外显记忆；清醒状 态下不能回忆起术中发生的事情但在心理学试验 如催眠等诱导下，患者能回忆起术中知觉是内隐 记忆。
术中知晓的判定Fra bibliotek如患者表现为外显记忆，通常可能是发生了如下 情况：(1)由于特殊原因，麻醉药量被有意识的限 制，如创伤性低血压、剖腹产等；(2)麻醉机故障 导致麻醉药的剂量和浓度低于有效标准或人为疏 忽导致静脉用药出错；(3)根据生命体征判断，至 少从对心血管系统影响程度来看，麻醉剂量已足 够，但患者出现麻醉中知晓。此种情况是最难以 解释的。另外，尚有少数患者抱怨发生了术中知 晓，但进一步研究发现，患者记忆的事情发生在 术后即刻。
术中知晓的判定
模糊辨听是认知心理学上测量内隐记忆的一种新
方式。术中某一时刻听录音（滤掉了语音高频部
分的语义信号，但仍保留词的基本频谱）如选择 在关切口前30分钟，术后获得试验组和对照组的 模糊辨听率并进行统计学处理，来确定有无内隐 记忆的存在。当出现显著差异时（P<0.05），说
明无内隐记忆存在。