基于ERAS理念的老年患者围术期镇痛管理
基于ERAS理念下术后患者疼痛管理的研究进展
基于ERAS理念下术后患者疼痛管理的研究进展摘要术后疼痛管理是ERAS的重要组成部分。
疼痛作为人体最为强烈的应激刺激因素，属于一种保护性、防御机制，但同时也会对机体产生有害刺激，因此得到越来越多的关注。
本文就基于ERAS理念下对外科手术后疼痛产生的机理、评估的方法、止痛的进展以及疼痛的护理要点予以综述，认为术后止痛不仅要加强疼痛护理教育、改变疼痛传统观念、提高疼痛控制认识，还要有准确的疼痛评估、有效的疼痛控制及正确的疼痛管理。
关键词：ERAS理念；术后疼痛管理；综述前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对涉及围手术期处理的临床路径予以优化，通过缓解病人围手术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的[1]。
术后疼痛作为围手术期常见的应激反应，不仅引起患者不适，降低患者依从性,同时会增加术后并发症,延长住院时间。
美国疼痛学会在1995年提出，应将疼痛列为与呼吸、脉搏、血压、体温并重的第五大生命体征之一[2]。
围手术期镇痛，尤其是术后镇痛越来越受到医患的关注与重视。
安全有效的术后疼痛管理是加速康复外科的主要组成部分。
术后疼痛管理的有效性，不仅可以最大限度地降低患者的疼痛，而且有助于患者早期活动及功能恢复，达到缩短住院时间，减少医疗费用和提升住院满意度的效果，更重要的是可有效避免术后慢性疼痛等相关并发症的发生。
本研究在查阅国内外文献的基础上，对术后疼痛管理进行了总结，现综述如下。
1.术后疼痛产生机制和对机体影响1.1术后疼痛产生机制术后疼痛是指与手术相关的组织损伤所引起的急性疼痛[3]，由于手术中对组织及神经的切、割、凝等操作，导致组织和神经的缺血、缺氧和水肿，加重神经及组织的损伤。
手术创伤可诱导创伤组织环氧合酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)的大量表达，触发前列腺素和氧自由基等炎性物质的激活或释放，从而引起机体过度炎症反应和术后剧烈疼痛[4]。
以ERAS为目标导向的围术期管理
Arch Surg,2011,146(5):571-577
5
丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
❖ 切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据 ❖ 清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物，仅
在下列情况时可考虑预防用药：
➢ 手术范围大、时间长、污染机会多等 ➢ 手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等 ➢ 异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置
换等 ➢ 存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官
术中
术后
优化输液并液体保 温，维持正常体温， 局部麻醉，短效阿 片类药物，微创手 术，降低组织损伤， 氧疗，预防性抗生 素应用，血栓预防
多模式镇痛，减少 阿片类药物用量， 预防恶心和呕吐， 预防肠梗阻，早期 肠内营养，早期拔 出引流管、导尿管 和其他各种导管如 中心静脉导管等，
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ERAS应用多学科
➢ 减少手术应激及并发症 ➢ 加速病人术后康复 ➢ 促进病人早日出院
❖ ERAS核心减少手术应激及并发症
➢ 减少手术应激及并发症 ➢ 节约医疗资源和成本 ➢ 提高患者满意度
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❖ ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展 到各类手术，荟萃分析显示ERAS好处多多
BMJ,2001,322:473–476
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普通外科
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骨科
3
胸外科
4
泌尿外科
5
妇科
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版)(三)
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）（三）中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组中华医学会麻醉学分会疼痛学组国家老年疾病临床医学研究中心国家老年麻醉联盟SUMMER加速术后康复（ERAS）是围手术期医学临床实践及路径管理的重要进展。
术后早期下地活动与早期摄食摄饮是其重要的转归目标，该目标的前提需要确保术后肠道功能的早期恢复以及有效的镇痛管理。
老年患者由于增龄及疾病相关的脆弱肠道功能以及阿片类药物镇痛相关的严重不良反应，围手术期单纯依赖阿片类药物控制术中疼痛及术后疼痛应激会显著影响术后ERAS 进程。
因此，在老年患者中应实施以下措施：（1）局部麻醉（局麻）药物为主的椎管内、外周神经阻滞以及伤口浸润镇痛，以控制切口痛；（2）非甾体类抗炎药控制围手术期炎症相关的炎性痛；（3）阿片类药物控制围手术期疼痛应激，特别是使用kappa受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛，以达到围手术期有控制疼痛应激的前提下，达到阿片类药物使用的最小化；而预防性多模式镇痛更有益于该目标的实现。
《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）》正是基于这样的临床理念和老年患者特点而制定的。
05疼痛管理SUMMER老年患者生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多。
应成立专门的急性疼痛服务（APS）小组负责老年人围手术期疼痛管理，其管理目标是：有效缓解疼痛，减少药物不良反应，加速术后功能恢复，全面提升患者的生活质量和满意度，同时降低费效比。
多模式镇痛是指联合应用作用于疼痛传导通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，以获得相加或协同的镇痛效果，减少药物剂量，降低相关不良反应，达到最大效应/风险比。
预防性镇痛是指在整个围手术期（包括术前、术中和术后）采用多模式镇痛方法，阻断伤害性刺激信号的传递，增强术后镇痛疗效，减少术后镇痛药物使用，防止中枢和外周神经敏化，降低远期慢性疼痛的发生。
基于ERAS 理念下的疼痛护理管理模式的应用
315投稿邮箱：zuixinyixue@世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第51期·护理管理·基于ERAS 理念下的疼痛护理管理模式的应用杨爽（辽宁省肿瘤医院，辽宁 沈阳 110042）0 引言传统护理对手术后患者在恢复过程中承受的疼痛没有足够的重视，快速康复外科理念下的疼痛护理管理模式有利于避免患者围术期出现负性情绪，极大程度上改善了康复护理质量[1]。
1 基于ERAS 理念下的疼痛护理管理模式概述丹麦外科医师在21世纪初提出了快速康复外科理论。
其基本概念是参照循证医学证据实施多种模式以控制手术前、后的病理变化、生理变化，缓解患者疼痛度，避免患者预后受到负面影响，消除引起并发症的危险因素，进而加快患者康复速度。
在此理念下将疼痛管理措施进行整合，将疼痛护理按照EARS 的目标与原则为患者制定个性化的护理模式，包括针对患者进行健康宣教：疼痛的危害、术后镇痛的方法、疼痛评估的方法、应用镇痛药物的不良反应等。
通过术前教育告知患者手术效果和安全性以改善患者心理状态。
有研究表明术前的手术教育有利于加强患者的心理状态，在实施个性化的疼痛护理管理方案下可有效缓解术后疼痛[2]。
同时术前还应执行禁食、禁酒等影响术后恢复质量的相关措施。
基于ERAS 理念下的疼痛护理管理模式包括教患者如何放松和减轻疼痛，并指导落实社会支持，包括使患者的家人加强对患者的支持和鼓励，术后和患者一起执行康复锻炼。
基于ERAS 理念下的疼痛护理管理模式还包括术中监测患者的手术指标以及为患者提供保温措施等。
在贴心的护理下患者的焦虑等负面情绪会减少。
2 基于ERAS 理念下疼痛护理管理模式运行的具体措施宋建铭在研究中表明针对2015年1月至2016年6月收治的肿瘤晚期患者进行疼痛护理管理，根据其职业、文化背景以及心理素质等个体化阶梯式疼痛管理模式，健康宣教，包括绍肿瘤晚期治疗的注意事项，利用通俗易懂的语言使开肿瘤晚期患者对疾病有正确认知，与此同时，普及肿瘤晚期、化疗的具体机制，汲取ERAS 理念开展有针对性的疼痛教育，告知患者术后疼痛是一种需要控制和可以控制的正常生理反应，鼓励患者勇敢面对，不要因为术后疼痛而急躁或恐慌，或者盲目忍受疼痛，帮助患者预防消极心理，给患者温暖的陪伴和心理支持。
ERAS理念下的骨科预防镇痛管理
预防镇痛是加速康复的重要环节
预防镇痛是加速康复的重要环节
▪ ERAS是多科室合作的围术期管理理念，抗炎、镇痛、康复是其中的核 心内容。对于镇痛而言，镇痛方法和药物选择是关键。
▪ 外科手术疼痛的产生 （1）手术创伤：皮肤切开，神经、肌肉、骨骼牵拉、压迫及组织缺血引 起疼痛。 （2）术后伤害性刺激传入：继发炎症和术中损伤神经后的异位活动引起 疼痛。
预防镇痛的两大方向
▪ 其中切皮前后皮下注射局麻药物在骨科手术中应用较为广泛，该 方法操作简单，实用性强，而且多为局部用药，不良反应小。
▪ 常用的药物有短效的利多卡因，长效的布比卡因、罗哌卡因等， 单一或联合肾上腺素混制为“鸡尾酒”注射，能够有效缓解术后 疼痛强度，减少术后镇痛药物的使用。
预防镇痛的两大方向
预防镇痛的两大方向
▪ 多模式镇痛 ▪ 联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用于疼痛传
导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同作用，可使每种药物 的剂量减少，不良反应减轻，此种方法称为多模式镇痛。
预防镇痛的两大方向
▪ 多模式镇痛是术后镇痛，尤其是中等以上手术镇痛的基础，常采用的方法包括 ①超声引导下的外周神经阻滞与伤口局麻药浸润复合； ②外周神经阻滞和（或）伤口局麻药浸润+对乙酰氨基酚； ③外周神经阻滞和（或）伤口局麻药浸润+NSAIDs药物或阿片类药物或其他药物； ④全身使用（静脉或口服）对乙酰氨基酚和（或）NSAIDs药物； ⑤阿片类药物及其他类药物的组合。
预防镇痛的两大方向
碱化局麻药等方法，可增强术后止痛效果或减少术后阿片类药物 剂量，但其作用效能和合适剂量配伍仍未确定。
预防镇痛的两大方向
▪ 围术期常用镇痛药推荐方案
预防镇痛的两大方向
ERAS理念下的日间患者术后疼痛管理
践行ERAS理念：疼痛管理六要素
（3）药物治疗 ▪ 对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚能够在体内生成代谢产物N-酰基酚妥拉明
（AM404），具有中枢镇痛和抗炎作用。另外，对乙酰氨基酚用于腹 腔镜手术，可以减少围手术期阿片类药物的总用量。除此之外，对乙酰 氨基酚联合NSAIDs治疗术后疼痛优于单纯使用对乙酰氨基酚。 ▪ 阿片类镇痛药：阿片类镇痛药在术后早期中、重度疼痛治疗中仍继续发 挥重要作用，而阿片类受体激动—阻滞剂（如布托啡诺），引起呼吸抑 制的作用弱于强效阿片类药物，可能对促进患者术后快速康复有益。
践行ERAS理念：疼痛管理六要素
3. 预防性镇痛
▪ 术前预防性镇痛是术后疼痛控制的重要组成部分，根据手术的部位和可能的疼 痛强度，给予预防性用药防治术后疼痛，降低术后疼痛评分，但阿片类药物的 需求量未减少。
▪ 目前，术前联用乙酰氨基酚2 g和塞来昔布200 mg，可以改善耳鼻喉科手术后 疼痛的控制效果。术前联合使用咪唑安定和双氯芬酸，可以显著降低全麻疝修 补术后疼痛评分和术后恶心呕吐（PONV）的发生率。但对于预防性镇痛也存 在不同的看法，与传统的多模式镇痛方案相比，预防性镇痛没有任何明显的临 床获益。
践行ERAS理念：疼痛管理六要素
践行ERAS理念：疼痛管理六要素
1. 健康宣教 ▪ 宣教主要包括患者宣教和术前宣教两部分。对于日间手术患者的
宣教，应该建立麻醉科门诊，既可以更快地了解患者术前情况， 也可以让患者更好地了解日间手术流程。 ▪ 术前宣教是提供以患者和家庭为中心的个性化宣教，宣教的主要 内容包括术后疼痛治疗方案、术后疼痛管理计划以及术后疼痛治 疗目标，从而减轻患者术前焦虑，提高患者满意度。
践行ERAS理念：疼痛管理六要素
4. 注重个体化镇痛 ▪ 根据手术患者年龄、性别、手术部位、创伤程度、疼痛特性（伤
快速康复外科理念ERAS护理流程——围手术期的人文关怀
快速康复外科理念ERAS护理流程——围手术期的人文关怀王艳关怀的核心是对人的精神价值的重视和对人性的根本关怀。
简单来说就是对人的生存状况的关怀，对人的尊严以及符合人性的生活条件的肯定。
那么在护理中，人文关怀就是护理人员对病人的关心、爱护以及尊重，通过各种方式了满足患者的需求，使患者的权利得到尊重。
2、什么是快速康复外科理念ERAS快速康复外科理念（Fsast-track Surgery or Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是指在围手术期的病人中，通过联合应用局部麻醉和硬膜外麻醉，微创手术、优化的疼痛控制以及术后积极的康复手段等多样化的医疗方法，来实现对患者术后应激反应进行控制，降低患者术后器官功能障碍的发生率，从而缩短患者的术后康复时间。
3、ERAS护理流程及人文关怀ERAS护理流程如图1所示。
可以分为入院和术前检查、健康教育前移和术前准备、术后护理和引流管维护以及功能锻炼的指导；出院指导和延伸服务四个流程。
图1 ERAS护理流程（1）入院、术前检查入院、术前检查是事实ERAS护理的第一步，在这过程中护理人员会通过与门诊医生进行手术患者的接洽收集整理患者的资料。
然后安排患者进行术前检查，并追踪患者的检查结果，根据患者的检查结果来进行手术的安排。
入院过程中，护理人员会以最真诚的笑脸来迎接患者的到来，并对患者进行亲切的问候，将患者带到干净整洁的病房，为患者介绍医院的情况，并详细地介绍入院相关的知识。
在入院检查过程中，护理人员会对患者进行全程无缝隙的检查项目、时间和地址的提示，同时做好检查项目的登记，提醒患者检查中的注意事项并进行全程陪同。
例如：某患者您好，您将在某某时间进行胸部X线检查，检查地点在检验中心1楼，到时间我会来通知您，并带您过去进行检查。
您将在XXX时间进行空腹B超检查，为了保证检查结果的准确性，需要您在XX时间之后禁食和禁水。
B超检查的地点在检验中心的2楼，到时我会来带您过去。
ERAS理念下的围术期镇痛
ERAS理念下的镇痛药物选择
▪ 2018和2019年发表于Eur Rev Med和Pharmacol Sci的两篇研究 表明，布托啡诺通过抑制线粒体介导的凋亡途径，阻断p38和JNK 磷酸化来减少心肌细胞的凋亡，从而减轻心肌缺血/再灌注损伤， 这有利于很多具有潜在性心脏病的高龄患者。
▪ 而对于已经出现心肌再灌注损伤的病人，布托啡诺还可通过抑制 有丝分裂原激活的蛋白激酶（MAPK）信号通路来调节大鼠心肌 缺血/再灌注损伤的恢复。由此可见，布托啡诺的心肌细胞保护作 用，对于老年患者来说具有天然优势。
践行ERAS理念下的围术期镇痛
▪ 一项于2020年发布在Reg Anesth Pain Med的研究表明，伤口痛 可选用局麻药伤口浸润或椎旁神经阻滞+ 硬膜外患者自控镇痛 （PCEA）/静脉患者自控镇痛（PCIA）等；内脏痛可选用PCEA 或基于κ受体激动剂的PCIA镇痛；炎性痛可选用NSAIDs，直至患 者出院前。具体疼痛问题具体分析，麻醉科医师应针对不同患者 采用个性化的镇痛方式。
践行ERAS理念下的围术期镇痛
▪ 2020年发表于Spine和BJA的研究告诉我们，目前ERAS常用的8种实践 措施包括多模式镇痛、氨甲环酸应用、止吐药、类固醇使用、早期物理 治疗、避免使用导尿管、避免患者自控镇痛、避免伤口引流。
▪ 2020年，World J Urol和BJA发表了两项研究指出，ERAS计划中麻醉 实践的基本要素包括最佳的输液管理（GDFT）、短效麻醉药物的使用、 体温保护与监测、保护性通气策略实施、预防术后恶心呕吐（PONV， 使用2~3种止吐药）、保留阿片类药物的多模式镇痛。
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ERAS pathways 在多种外科实践中发现阿片药物的消耗明显减少
Page AJ, Gani F, Crowley KT, et al. Patient outcomes and provider perceptions following implementation of a standardized perioperative care pathway for open liver resection. Br J Surg.2016;103(5):564-571.
股神经阻滞(20ml)+股外侧皮神经阻滞 (10ml)(0.5%罗哌卡因30ml)
麻醉手术过程
术后早期恢复非常满意
围术期减阿片甚至去阿片的麻醉与镇痛策 略适应ERAS，促进老年患者早日康复，是 我们努力的方向
谢谢聆听
Sarin A, Litonius ES, Naidu R, Yost CS, Varma MG, Chen LL. Successful implementation of an Enhanced Recovery After Surgery program shortens length of stay and improves postoperative pain, and bowel and bladder function after colorectal surgery. BMC Anesthesiol. 2016;16(1):55.
Brennan F。Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg（2007） 105:205–221
镇痛不足威胁患者的快速康复
Sinatra R (2002) Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management. J Pain Symptom Manage 24(Suppl1):S18–S27
Chapman JS, Roddy E, Ueda S, Brooks R, Chen LL, Chen LM. Enhanced Recovery Pathways for improving outcomes after minimally invasive gynecologic oncology surgery. Obstet Gynecol.2016;128(1):138-144.
ERAS包含的内容
围手术期 口服营养
尽早拔管
跟进依从性/ 预后
激活肠道运动
入院前 咨询
预防恶心 和呕吐
非阿片类口服镇痛药 或NSAIDs
常规动员 护理途径
室内暖气 身体加温
小切口 无引流
无肠道准备
液体和 碳水化合物（CHO)储备/
不禁食
无预用药处理
避免钠盐/ 液体过载
无鼻胃管
胸椎中段硬膜外 麻醉/镇痛
基于ERAS理念的老年患者围术期镇痛管理
ERAS——是一个全新的概念
Enhanced recovery after surgery (ERAS)
是指采用一系列有循证医学证据的优化的围手术期 处理措施，整合麻醉、镇痛、微创手术等各方面，临床 多学科合作（MDT），从而降低术后并发症发生率和死亡 率、缩短术后住院时间和减少住院费用
1 刘子嘉和黄宇光.临床麻醉在快速康复外科方面新 进展.中国医学科学院学报. 2015，37(6)：750—754
Байду номын сангаас
1997年丹麦的外科医生Kehlet H教授 初步提出ERAS理念
单一的技术或药物无法 降低术后发病率和死亡 率，多模式合作可能是 降低手术后遗症、改善 功能恢复和减少术后病 发率和总费用的一种方 式
KEHLET H.Br J Anaesth (1997) 78 (5): 606-617.
ERAS是一种多学科团队合作的方式
• 外科医生 • 麻醉医生 • ICU专家 • 病房护士 • 麻醉护士 • 理疗师 • 营养师 • 管理部门
团队合作内容 •培训 •执行 •规划 •检测 •更新 •报告 •研究
Talboys R, Mak M, Modi N, Fanous N, Cutts S.Enhanced recovery programme reduces opiate consumption in hip hemiarthroplasty. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2016;26(2):177-181.
短效麻醉药
科学的镇痛管理是ERAS的重要基础
Postoperative Multimodal Analgesia Pain Management With Nonopioid Analgesics and Techniques JAMA Surg. 2017;152(7):691-697.
镇痛管理不仅是治疗也是人道 但围术期镇痛做的还远远不够
无阿片的多模式镇痛方法之
Regional Analgesic Techniques
无阿片的多模式镇痛方法之 非阿片镇痛药
实例介绍
麻醉设计
全凭静脉麻醉（喉罩+丙泊酚+右美+羟考酮）
诱导：依托咪酯（0.2mg/kg）+羟考酮(0.1mg/kg)+顺 阿(0.15mg/kg)
维持：丙泊酚(2-4mg/kg/h)+右美(12~20ug/h) 喉罩（LMA4号） 自主呼吸恢复后保持自主呼吸
老年患者的镇痛面临很多挑战
国内关于老年患者术后镇痛的指导意见
王天龙、王东信等《2014中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》
多模式镇痛是老年患者术后镇痛的主要方式
采取减阿片或无阿片的多模式镇痛 ERAS理念下老年患者术后镇痛的方向
Postoperative Multimodal Analgesia Pain Management With Nonopioid Analgesics and Techniques JAMA Surg. 2017;152(7):691-697.