妊娠合并急性阑尾炎_刘兴会

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中国实用妇科与产科杂志 2011 年 10 月 第 27 卷 第 10 期
AAP 确诊的金标准是术后的病理学检查。 2. 1 影像学检查 2. 1. 1 超声（ ultrasonography，US） 加压超声一度是诊断 AAP 的影像学检查金标 准，其 安 全、方 便、快 捷 且 价 格 低 廉，常作为诊断阑尾炎首选的影像学检查，美国妇产科医师 协会（ ACOG） 建议怀疑 AAP 且病情稳定的孕妇首先采用 US 检查［7］。急性阑尾 US 诊断标准是阑尾不受压且直径 超过 6mm，伴或不伴阑尾粪石、阑尾周围炎症或脓肿形成； US 检查阴性者是指可见一正常的直径小于 6mm 的受压阑 尾，且阑尾周围无炎症、蜂窝织炎及脓肿； US 未发现阑尾则 无法判断是 否 存 在 阑 尾 炎［8］。 有 报 道 加 压 超 声 诊 断 儿 童 和成人 急 性 阑 尾 炎 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 达 86% 和 81%［9］。妊娠合并急性阑尾炎时，由于增大的子宫会干扰 超声成像，对操作者的技术要求颇高，检查结果往往不尽如 人意。Sinclair 等［10］认为即使经验丰富的超声检查者诊断 AAP 的敏感性也相对较低 （ 76% ～ 90% ） ，而 特 异 性 较 高 （ 86% ～ 100% ） 。Freeland 等［11］发现研究对象中高达 88% 的疑诊 AAP 的孕妇 US 检查结果不满意，US 检查未发现阑 尾炎症的征象并不能排除 AAP，但超声检查阳性的患者均 存在阑尾炎。 2. 1. 2 磁共振成像（ MRI） MRI 的组织分辨能力佳，具有 准确率高、相对安全等优点，但其费用昂贵、检查时间长且 某些医院无此设备，因此 MRI 用于诊断 AAP 未被广泛应 用。目前，MRI 检查主要用于超声无法判定的怀疑 AAP 的 患者。急性阑尾炎 MRI 的诊断标准： （ 1） T2 加权像上高信 号的增厚的阑尾壁。（ 2） T2 加权像上阑尾腔内有高信号影 充填。（ 3） T2 加权像上阑尾周围组织信号增高［12］。除此 之外，MRI 上发现阑尾周围积液、脓肿形成、阑尾部分堵塞 等征象 均 提 示 阑 尾 可 能 存 在 炎 症。Pedrosa 等［13］ 分 析 了 148 名临床怀疑 AAP 并作了 MRI 检查的孕妇（ 其中 140 名 在 MRI 检查之前已行超声检查） ，他们发现 US 诊断 AAP 的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为 36% 、 99% 、83% 和 93% ，而 MRI 的上述四项指标分别为 100% 、 93% 、61% 和 100% ； 同时，他们认为使用 MRI 检查可以在 一定程度上减少阴性开腹率（ negative laporotomy rate，NLR， 即开腹手术发现不是阑尾炎的病例数占怀疑阑尾炎而行开 腹手术的总病例数的比例） 和阑尾穿孔发生率（ perforation rate，PR） 。Basaran 等［14］通过系统评价分析发现，临床上怀 疑 AAP 的孕妇若 US 检查正常或无法诊断时，使用 MRI 检 查的敏感 性、特 异 性、阳 性 似 然 比 和 阴 性 似 然 比 分 别 为 80% （ 95% CI 44% ～ 98% ） 、99% （ 95% CI 94% ～ 100% ） 、 22. 7（ 95% CI 6. 0 ～ 87. 5） 和 0. 29（ 95% CI 0. 13 ～ 0. 68） 。 2. 1. 3 X 线、计算机体层摄影 （ CT） X 线检查 （ 腹部平 片） 所能提供的信息非常有限，而且会带来电离辐射，临床 上基本不用于 AAP 的诊断。在非孕期，CT 是诊断腹部病 变很常用的影像学检查，它具有分辨率高、检查快捷、准确 等优点，但孕妇接受 CT 检查时将导致胎儿接受较大剂量 的电离辐射（ 约 0. 035Gy） ，可能导致胎儿畸形，临床上不推
荐使用。但对于临床上高度怀疑 AAP 的孕妇，如果 US 和 MRI 检查均不能提供有效信息或者孕妇所在医院无 MRI 设备且转院所需时间较长的情况下，CT 仍可作为备选检 查，前提是充分告知孕妇及家属此检查的利弊。 2. 2 腹腔镜检查 近年来，随着微创技术的发展，已有不 少有关腹 腔 镜 用 于 诊 断 和 治 疗 临 床 上 怀 疑 的 AAP 的 报 道［15-16］。Sadot 等［16］认为腹腔镜的优点在于创伤小、并发 症少，另外，它不仅可以用于诊断和治疗 AAP，而且还可以 诊断临床表现类似 AAP 的其他腹部疾病，降低阑尾误切 率。但腹腔镜检查也有明显缺点，阑尾的位置随着孕周的 增加而更难寻找，对腹腔镜手术医生的要求更高，同时，麻 醉和气腹对胎儿可能产生不良影响。 2. 3 剖腹探查 临床上高度怀疑孕妇存在 AAP，但 US、 MRI 等检查不能提供诊断依据时，为了降低可能的阑尾炎 穿孔和死产的发生，可以选择性行剖腹探查术。剖腹探查 的目的常常在于切除怀疑存在炎症的阑尾，但这也可能切 除正常的阑尾，导致不必要的手术，给孕妇和胎儿造成不良 影响。
2 妊娠合并急性阑尾炎的诊断 妊娠合并急性阑尾炎的症状和体征不典型，实验室检
查也难以明确诊断，因此影像学检查（ 包括超声、磁共振成 像） 可能提供重要的信息。诊断 AAP 需结合临床症状、体 征、实验室检查和影像学检查，其中又以影像学检查结果最 为重要。当临床上高度怀疑孕妇存在 AAP 而上述检查结 果不满意时，为了减低漏诊率、预防可能的阑尾炎穿孔和减 少死胎的发生，可选择性行腹腔镜检查或者直接剖腹探查。
总之，临床上诊断 AAP 较为棘手，其诊断的假阳性率 高于非孕期急性阑尾炎。AAP 的诊断需结合孕妇的病史、 体征、实验室检查以及 US、MRI 等影像学检查，同时应注意 鉴别类似 AAP 表现的其他疾病，如急性胆囊炎、急性肾盂 肾炎等外科疾病以及先兆早产、胎盘早剥、卵巢囊肿蒂扭转 等妇产科疾病。AAP 早期、正确的诊断对及时手术治疗、 降低阑尾炎穿孔、减少流产及死产率的意义重大。
妊娠合并急性阑尾炎（ acute appendicitis in pregnancy， AAP） 是妊娠期最常见的急腹症，估计发病率为 0. 05% ～ 0. 2%［1］。妊娠尤其是晚期妊娠合并急性阑尾炎的临床表 现常不典型，往往导致诊断、处理不及时，并发阑尾穿孔，严 重威胁母婴的生命。结合超声、磁共振成像等影像学检查， 早期、准确的诊断和及时手术切除阑尾是降低阑尾穿孔和 母儿并发症的关键。笔者就妊娠合并急性阑尾炎的临床特 点、诊断和治疗作一阐述。
3 妊娠合并急性阑尾炎的治疗 AAP 的治疗原则： 一旦确诊，立即手术。不管是确诊
还是高度怀疑 AAP，手术应尽量在入院后 24h 之内进行以 避免阑尾穿孔的发生。手术方式可选择开腹手术或者腹腔 镜阑尾切除术。 3. 1 腹腔镜阑尾切除术（ laparoscopic appendectomy，LA） 普遍认为，LA 治疗 AAP 较开腹手术更安全、可行、并发症 少且效果相差无几。一般情况下，LA 主要用于治疗妊娠 早、中期的 AAP。近期，有学者发现 LA 即使用于治疗孕晚 期 AAP 的孕妇也取得不错效果［17-18］，但总例数较少（ 两个 研究分别只有 8 例和 3 例） ，且需要技术很好的内镜手术医 生才能胜任。不少学者回顾性分析了 LA 治疗 AAP 的效 果，发现其安全性良好、效果佳、手术并发症少且对胎儿的 不良影响不比开腹手术大［16-17，19］。然而，Walsh 等［15］并不 认为 LA 治疗 AAP 优于开腹手术，他们通过大样本的系统 性回顾分析发现，虽然 LA 发生术中并发症较开腹手术少， 早产的 发 生 率 也 显 著 低 于 开 腹 手 术 （ 2. 1% ，13 /624 vs． 8. 1% ，346 /4193； P ＜ 0. 0001） ，但是 LA 术后总的胎儿丢失 率却 显 著 高 于 开 腹 手 术 （ 5. 6% ，35 /624 vs． 3. 1% ，128 / 2193； P = 0. 001） 。这将会给研究者们把 LA 作为治疗 AAP 的标准方法带来不小挑战。即便如此，LA 用于治疗 AAP 的价值仍不能忽视。
中国实用妇科与产科杂志 2011 年 10 月 第 27 卷 第 10 期
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专题笔谈
妊娠合并外科疾病的诊治特点
文章编号：1005 － 2216（2011）10 － 0723 － 04
妊娠合并急性阑尾炎
刘兴会，陈 锰
摘要：妊娠合并急性阑尾炎的临床表现常不典型， 从而导致诊断困难、处理不及时，甚至并发阑尾穿 孔。妊娠合并急性阑尾炎的诊断主要依靠超声、 磁共振成像等影像学检查。妊娠合并急性阑尾炎 的处理原则是尽快手术，降低阑尾穿孔的发生。 关键词：妊娠； 急性阑尾炎； 影像检查； 腹腔镜； 阑 尾切除 中图分类号：R714. 255 文献标志码：C
1 妊娠合并急性阑尾炎的临床特点 虽然妊娠合并急性阑尾炎也会有腹痛、发热、恶心、呕
吐、白细胞升高等表现，但由于妊娠期腹部解剖结构及生理
作者单位： 四川大学华西第二医院妇产科 Nhomakorabea四川 成都 610041 电子信箱： xinghuiliu@ 163. com
特点的改变，使 得 这 些 表 现 常 不 典 型，易 导 致 漏 诊、误 诊。 事实上，只依靠病史、体征和实验室检查仅仅能达到 50% 的诊断率，假阳性率和假阴性率均明显高于非妊娠期［2］。 1. 1 腹痛 腹痛尤其是转移性右下腹疼痛是非孕期急性 阑尾炎最常见、最突出的早期表现，然而妊娠合并急性阑尾 炎可能无此症状。曾被普遍认为的因为妊娠期阑尾随着子 宫长大而向上、向外移动而使腹痛“移位”这一观点遭到不 少质疑，有学者认为急性右下腹痛仍然是妊娠合并急性阑 尾炎最常见的临床表现［3］。Parangi 等［4］ 认为妊娠期腹壁 随着子宫长大而伸张，疼痛感受器接受腹膜刺激的反应下 降，即使经验丰富的医生也难以判定疼痛是否为阑尾炎所 致。另外，妊娠期急性腹痛并非阑尾炎特有，还应鉴别胆囊 炎、胎盘早剥、腹腔脏器扭转等。 1. 2 压痛、反跳痛 妊娠期子宫将阑尾推移而远离腹壁， 加上腹壁肌肉松弛，阑尾炎症时腹部压痛和肌紧张不明显， 反跳痛也不易引出。Alders 征（ 即孕妇取仰卧位，医生将手 指压于阑尾压痛最明显的区域，然后嘱患者转至左侧卧位， 疼痛加重则提示阑尾炎） 可能提示阑尾存在炎症，但也有 学者认为没有一项体征对诊断 AAP 有临床实用价值［5］。 1. 3 恶心、呕吐 孕早期出现恶心、呕吐常为正常早孕反 应，此期由于阑 尾 炎 导 致 的 恶 心、呕 吐 与 早 孕 反 应 不 易 鉴 别。然而，若孕中晚期出现恶心、呕吐症状，则需仔细评估 AAP 的可能性。 1. 4 发热、白细胞升高、心动过速 仅有少部分的阑尾炎 患者存在发热症状，即使在非孕期，发热也并非阑尾炎的特 异性表现。Zhang 等［6］回顾分析了 78 例术后病理确诊为 AAP 的患者，发现仅约半数患者在就诊时存在发热，且体 温多在 38. 0℃ 以下； 74 例（ 95. 0% ） 患者的白细胞计数超过 10 × 109 / L，其中又有 54 例（ 69. 2% ） 的白细胞计数超过 15 × 109 / L，48. 7% 的患者中性粒细胞比例在 0. 8 ～ 0. 9。虽然 白细胞升高伴核左移和心动过速在诊断非孕期阑尾炎时有 较高价值，但是由于妊娠期存在生理性的白细胞计数增加 和心率、心排量的增加，从而使得依靠实验室检查早期诊断 AAP 的可能性不大。