病例书写规范
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和； 反映了病人发病及病情演变、转归和诊疗经 过。
病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
病历书写
病历重要性
1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、
门诊检查结果
详细记载所作各项检查，尤其是与本次
疾病密切相关的检查；
如为外院检查，可予以注明时间及“院
外”字样；
如未作门诊检查，可记录为“缺如”。
诊断与签名
是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步 印象。格式：
初步诊断：
1、支气管哮喘（发作期） 2、结石性胆囊炎
李平
诊断与签名
内容： 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，
属达成共识。
特殊病程记录
1、交接班记录 2、转科记录及接收记录 3、出院及死亡记录 4、术后记录： 是对手术的
一个概括和总结
特殊病程记录
5、术前小结 ① 患者姓名、性别、年龄。 ② 术前诊断及诊断依据。 ③ 手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查
的目的。 ④ 术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受
3、诊疗操作的经过； 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；
一般病程记录
5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师 的查房记录；
6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据 和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；
7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会 诊意见等；
8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的
一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。
现病史
注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无
关，则记入既往史；
时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、
程度等发生变化时应记录变化的情况。
例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周
10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按 “上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年 前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短， 曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治 疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短 加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一 步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少， 大便干燥，睡眠欠佳。
体格检查
心脏及血管检查：
视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有
无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩
擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常
脉搏、有无周围血管征
体格检查
⒎腹部： 视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无 包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音
各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录应注明至时、分 采用24小时制和国际记录方式。如2005-11-14，08：15。
基本规则和要求
各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“—”。 每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。
各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。 凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些
可被患者感知的体征可作为主诉。
主诉举例 ：
1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。
表情、体位、查体是否合作等 ⒊ 皮肤、淋巴结： ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口
体格检查
⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和 抵抗，甲状腺及气管检查；
⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音
☼ 职业及工作条件：工种、劳动环境、有无工业
毒物、粉尘、放射性物质的接触史及接触情况 和时间；
☼ 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好
（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品;冶游 史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。
月经史
初潮年龄
行经期（天） 月经周期（天）
末次月经时间
（或绝经年龄）
经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等
住院病历内容与格式
4、既往史：健康状况，疾病史，外伤、手术、过敏史， 儿童接种史。
5、系统回顾： 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经及生育史：
住院病历内容与格式
9）家族史： 10）体格检查： 11）实验室及特殊检查： 12）摘要： 13）初步诊断： 14）医师签名：
病历书写包括的内容
1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历， 接收病历，完整病历
婚育史
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状 况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产 情况，流产次数，儿女健康状况。
家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病 患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的 原因及年龄。
体格检查
连续记录不分段，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、
2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录， 特殊病程记录
3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页， 各种讨论记录
普通住院病历
1、一般项目 2、病史：主诉
现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史 3、查体：常规查体，专科查体 4、门诊检查结果 5、诊断与签名
主诉 主诉 = 主要症状 + 时间
主诉
⒏肛门及外生殖器：与病史无关者可略
体格检查
⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击 痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指 （趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力 等。
⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要 时作其他特殊检查。
记录专科检查情况，如外科情况、眼 科情况、妇科情况。如与常规查体有重复， 则在常规查体相应部位记录为“见专科查 体”。
住院期间病历
住院病历 ➢ 住院病历格式与内容 ➢ 住院病历书写举例 ➢ 表格式住院病历 住院期间常用医疗文件 ➢ 入院记录 ➢ 再次住院病历 ➢ 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 ➢ 病程记录 ➢ 同意书 ➢ 上级医师查房记录 ➢ 交(接)班记录 ➢ 会诊申请和会诊记录 ➢ 转出(入)院 ➢ 死亡记录 ➢ 手术前小结 ➢ 手术记录 ➢ 手术后病程记录
住院病历内容与格式1、一般项目：Fra bibliotek住院病历
住院号
姓名：
职业：
性别：
现住址：
年龄：
病史陈诉者：
婚姻：
可靠程度:(仅供参考、基本可靠、完全可靠)
籍贯（出生地）： 联系人：
民族：
联系电话：
入院日期：
记录日期：2004-10-12 8:30
或2005-03-04 16:03
住院病历内容与格式
2、主诉：促使就诊的主要症状或体征+时间。 3、现病史： 起病时间及情况，病因和诱因； 主要症状的特点； 病情的发展与演变； 伴随症状； 与鉴别诊断有关的阴性资料； 诊治经过； 一般情况； 与现病史直接有关的病史；
病程记录
病程纪录（二）； 年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起一行
空两格书写内容，不分段，签全名； 记录中不留空格或空行； 根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，
一般病人每2－3天记录一次，慢性病人每周1－ 2次。长期住院患者每月作月小结； 特殊病程纪录的标题：
首次病程记录
是对患者住院病历的浓缩＋诊断依据与诊 疗计划
重要问题，必要时可请家属签字。
病程记录
存在的问题： 1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病
情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录； 2、对查房的人应记录全名； 3、对上级医师意见记录不清； 4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培
养、腰穿等； 5、首次病程记录没有诊断的依据； 6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家
医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的
重要依据。
基本规则和要求
病历应当按照规定的内容书写， 及时完成，并由相应医务人员 签名。
应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠 笔书写。
病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病 和手术名称应加引号。
性的估计。 ⑤ 术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的
预防措施。 ⑥ 麻醉方式的选择。 ⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性 肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭
现病史
为了使现病史层次清楚、简明扼要， 可按以下三个层次记录现病史:
病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变
既往史
内容： 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史
病历书写的一般注意事项
正确的格式； 用词准确、语句通顺，无错别字：
胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑 尾炎、器官、葡萄糖等
内科病例书写规范
血液内科病历1. 现病史（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄, 有无酱油色或葡萄色尿。
（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物, 有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物, 有无输血史, 过去化疗情况。
2. 过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯, 有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史, 有无放射性物质及苯、农药等物质接触史, 有无病毒性肝炎史, 有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史, 有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。
妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况, 儿童应注意生长发育情況。
3. 家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4. 体格检查（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸, 毛发色泽, 舌与指甲的改变。
（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大, 有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。
心血管内科病历1. 现病史（1）胸痛: 开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位, 与活动关系, 引起疼痛的诱因及缓解方法。
（2）心悸: 诱因及时间。
（3）呼吸困难：诱因、发作时间, 有无端坐呼吸, 是否伴有咳嗽与咯血。
（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序, 是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变, 有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
（6）近期用药情况, 特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
2. 过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门(急）诊病历首页(门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病例书写基本规范
病例书写基本规范病例书写是一项重要的医疗服务。
以下规范是指病历书写的基本标准，旨在使我们的病人能够得到最佳护理。
一、病历书写内容1.者基本信息：病例须第一要记录患者的基本信息，包括年龄、性别、身份证号码和联系电话；2.史：患者的病史要求书写清楚，应包括本次就诊的过程、既往病史、家族史、药物史、过敏史、日常习惯及其它重要信息，以便医生对患者的诊断有较好的了解；3. 临床检查：此项要求医生对患者的临床检查结果进行详细书写，以确认患者的病情；4.断意见：病历书写要求应详细书写相关检查结果，以及根据检查结果得出的诊断意见；5.疗意见：病历书写要根据患者的病情和检查结果，提出治疗意见，应提供明确的治疗方案，并对患者进行建议指导。
二、病历书写核心原则1.确性：病历书写应准确及时书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，以便医生能够正确诊断患者病情；2.整性：病历书写要求应详细书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，并配有必要的文字及图片，使患者的病历能够全面反映患者的病情；3.学性：病历书写应有一定的医学知识基础，要求病例书写必须符合医学实践原则，不得有任何不学说，不科学的内容；4. 便捷性：病例书写应充分考虑患者的病情，避免重复书写，不可因为延续病例而使书写省略，要求书写的内容便于阅读，并能够充分记录患者的病情；5.系性：病历书写要求将每次就诊的病例与前一次的病例紧密联系起来，要求将上次的情况与本次的情况进行对比，以便医生能够更好的了解患者的病情变化及治疗效果。
三、病历书写要求1.史要求：病史书写要清晰，应详尽地列举出每一项病史，如药物史、过敏史、家族病史、既往病史等；2. 临床检查要求：病历书写要求临床检查结果要详尽，包括脏器功能检查、检验报告、影像学检查等，便于医生进行诊断；3.断意见要求：病历书写要求在书写诊断意见时，必须根据患者的病史、临床检查结果及检验报告，结合临床经验，确定患者的病情及相应的诊断结果；4.疗意见要求：病历书写要求要明确对病情的处理，提出清晰的治疗方案，尤其是药物的选择、用法及剂量，以及其它治疗措施的选择，应充分说明及解释；5.疗指导要求：病历书写要求就患者的日常饮食、运动、睡眠及个人卫生等，应给出有效的医疗指导，以提高患者的生活质量。
病历书写基本规范和要求
6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政 的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效 果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者 组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线 适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签 名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢 救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治 医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、 参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、 手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事 故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手 术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其 履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法 定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并 发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现 的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项 目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、 医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全 名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。 门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权 委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授 权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如 实告知患者及其近亲属。
病例书写规范-(1
病历 首页的书写 (bìnglì)
主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体(jùtǐ)的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab 诊断符合情况▊ 抢救次数/成功次数
第二十六页，共六十七页。
, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查
第二十三页，共六十七页。
病历 书写注意事项 (bìnglì)
实习生书写的各项记录，须经带教老师审 阅和作必要的修改和补充，并签名，注明 日期
实习生书写完相应记录后，应主动请带教 老师审签
若修改内容较多，实习生应将该记录重抄 病历中不得摹仿(mó fǎnɡ)他人或代替他人签名
第十页，共六十七页。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形(qíng xing) 之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生 不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗。
一、门（急）诊病历书写基本(jīběn)要求
第一页，共六十七页。
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过
程(guòchéng)中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括 病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录 。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影象学检查资料等。
第六页，共六十七页。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检
查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得 结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上 不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号， 尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
病例书写规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写规范、要求
四、日常病程记录
首先标明日期，另起一行记录具体内容， 首先标明日期，另起一行记录具体内容，如： 2007.10.30 ××××××××××× 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次， 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记 时间具体到分钟。稳定期5天一次。 录，时间具体到分钟。稳定期5天一次。
4、既往史
指患者、传染病史、 内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 5、个人史 6、家族史 7、体格检查 生命体征四项齐全， 生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写 婚姻（婚育） 婚姻（婚育）史、烟酒史
三、居民死亡医学证明书
1. 字迹有涂改。 字迹有涂改。 2. 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 3. 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范， 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 4. 直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时 间有差异。 间有差异。 5. 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞,冠 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞 急性脑梗塞, 心病、高血压填写在其他疾病) 心病、高血压填写在其他疾病)。 6. 发病到死亡时间漏填。 发病到死亡时间漏填。 7. 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中,但未填。 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中 但未填。 8. 居明死亡医学证明书无医师签名。 居明死亡医学证明书无医师签名。
11. 首次病程录日期未具体到时、分 。 首次病程录日期未具体到时、 12. 病程录书写中发现繁体字 。 13. 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 14. 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 但是病史 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 无此诊断和记录）。 无此诊断和记录）。 15. 出院小结用黑墨水笔写。 出院小结用黑墨水笔写。 16. 病程记录放弃抢救，无家属签名。 病程记录放弃抢救，无家属签名。
病历书写基本规范
病历书写基本规范医生、护士等医疗从业人员每日都要处理大量病历，良好的病历书写对于诊疗质量至关重要。
但是，由于病历书写没有统一的规范，使得病历的可读性和连续性受到影响，进而影响病人的诊疗效果。
因此，遵守病历书写基本规范是非常关键的。
一. 病历书写基本要素1. 病历基本要素病例采集的内容应当全面而精准。
首先应当包含病人的基本信息，例如姓名、性别、出生日期、住院时间、病情描述等等。
此外，还需要记录来访的主诉、现病史、既往史、家族史、生活史等重要信息。
2. 病历书写结构病历书写应当有章可循，以便医生、护士、其他医务人员及后续医疗从业人员进行有效的记录和了解病人的情况。
病历书写结构应当分为表头与记录正文。
表头应当包含病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、科室、住院号等。
记录正文应当按照时间梳理病人的病情及处理过程。
正文也应当包含病历写作日期、撰写人以及主治医生的签名。
3. 病历书写要求的内容与格式病历书写应当遵守纪录的要求。
病人的性别、年龄、诊断、治疗方法和临床病情都应当精细地写好。
病历记录的格式应当清晰、简明易懂。
应当使用易于理解的词语、缩写并在记录完结后进行再次检查，保证内容的可读性和连续性。
二. 病历书写基本规范1. 病历书写要注意书写规范病历书写在书写时应当注意规范。
书写应当使用医学常用的编写语言。
对于药品等名称应当使用规范的计量规范，并在书写时标注统一的方位。
2. 注意病人隐私保护为了保护病人的隐私，病例书写时应当仅涉及病人的医学信息。
私人信息应当予以隐藏或避免不必要的描写。
3. 病历记录应当保密为避免不必要的泄漏，医生、护士等医疗从业人员在书写时应当注意隐私，避免抄写病例的内容。
三. 病历书写的问题及对应解决方案1. 病历记录内容不完整、规范性不足一个常见的问题是病历记录内容不完整、规范性不足。
这使得病例难以理解、档案文件难以分类。
有些医生甚至没有记录下具体的治疗过程。
避免这些问题的方法是确保记录的完整性并遵循医学常用的编写语言。
2024年临床病例书写标准
2024年临床病例书写标准一、引言临床病例是医学诊疗过程中非常重要的一部分，它记录了患者的个人信息、病史、诊断、治疗方案及疗效等关键信息。
准确、规范的病例书写对于医疗质量控制、医学研究以及法律诉讼具有重要的意义。
本标准旨在规范临床病例的书写格式和内容，以便于提高医疗质量和医疗安全。
二、病例书写基本要求2.1 病例格式病例应采用A4纸张，宋体字体，小四号字，1.5倍行距。
病例标题应清晰地标明为“临床病例”，患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息应列于标题下方。
2.2 病例内容病例内容应包括以下几个部分：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、联系地址及就诊日期等。
2. 病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史（如药物过敏史、手术史等）和家族史。
3. 体格检查：包括一般情况、生命体征、身高、体重、发育与体型、皮肤与黏膜、淋巴结、头颅、五官、颈、胸、腹、脊柱与四肢、神经系统等检查结果。
4. 辅助检查：包括血常规、尿常规、大便常规、生化检查、心电图、X线片、CT、MRI等检查结果。
5. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确诊断及诊断依据。
6. 治疗方案：包括治疗原则、药物使用、手术方案、特殊治疗等。
7. 疗效评价：对治疗效果进行评价，包括症状缓解程度、体征改善情况、辅助检查结果变化等。
8. 医师签名及日期：病例完成后，医师需在病例上签名并注明日期。
三、病例书写注意事项1. 语言要简洁明了，避免使用模糊不清或容易引起误解的词语。
2. 描述要具体、准确，如日期、时间、计量单位等。
3. 保持病历的整洁和清晰，不要使用涂改液或橡皮擦进行修改。
4. 尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。
5. 病例书写应遵循客观、真实、完整、准确的原则，不得编造、篡改病例。
四、结语本标准是对2024年临床病例书写的规范要求，希望能够为临床工作者提供参考和指导，以提高我国医疗质量和医疗安全。
在实际工作中，还需结合医院及科室的具体要求，不断总结经验，完善病例书写规范。
病例书写要求
病例书写要求病例书写是医疗记录的重要部分，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还为医生和其他医疗工作者提供了重要的指导和参考。
下面介绍一些病例书写的要求：一、有规范的格式病例书写必须遵循规范的格式，包括以下几个部分：主诉（患者的症状和不适）、现病史（患者目前的病情）、既往史（患者以往的病史）、个人史（患者的生活习惯和历史）、家族史（患者的家族病史）、体格检查（医生对患者的体格检查结果）、辅助检查（包括各种医学检查方法的结果）、诊断（对患者病情的诊断）、治疗（对患者进行的治疗方案和过程）、结局（患者的治愈情况或病情发展）等。
二、描述生动详细在书写病例时，必须描述生动详细，包括患者的症状、病情、诊断结果、治疗过程等各个方面。
在描述患者的症状时，必须包括症状的时间、部位、程度、发生及加重的原因等。
在描述病情时，要注意病情的变化和发展，包括患者的体征和生命体征等。
在描述治疗过程时，要注意患者的治疗经历、药物剂量、治疗反应等。
三、数据准确病例书写必须保证数据的准确性，避免出现错误或遗漏。
医生在进行病例书写时，必须认真查看患者的各项检查报告和病史资料，将数据记录清楚，并尽量避免敏感信息的泄露。
四、条理清晰病例书写的条理清晰，要符合逻辑，方便其他医生的查阅和参考。
在书写过程中，要注意将每个部分进行分类和编号，使读者可以清楚地了解患者的病情和治疗过程。
五、语言简练病例书写的语言必须简练、准确、易懂。
在书写中，要尽量避免使用太多专业术语和长句子，要用简单、通俗易懂的语言来描述患者的病情和治疗过程。
同时要注意语法和拼写的正确性，以免产生误解。
总之，病例书写是医学工作者必须具备的重要技能之一。
只有遵循规范的格式、生动详细的描写、准确的数据、条理清晰的组织和简练易懂的语言，才能书写一篇质量优秀的病例，为患者的治疗和医疗工作者的工作提供有益的参考和指导。