病例书写规范
新版病例书写规范详解
第一章根本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
内科病例书写规范
血液内科病历1. 现病史（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄, 有无酱油色或葡萄色尿。
（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物, 有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物, 有无输血史, 过去化疗情况。
2. 过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯, 有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史, 有无放射性物质及苯、农药等物质接触史, 有无病毒性肝炎史, 有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史, 有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。
妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况, 儿童应注意生长发育情況。
3. 家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4. 体格检查（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸, 毛发色泽, 舌与指甲的改变。
（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大, 有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。
心血管内科病历1. 现病史（1）胸痛: 开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位, 与活动关系, 引起疼痛的诱因及缓解方法。
（2）心悸: 诱因及时间。
（3）呼吸困难：诱因、发作时间, 有无端坐呼吸, 是否伴有咳嗽与咯血。
（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序, 是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变, 有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
（6）近期用药情况, 特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
2. 过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门(急）诊病历首页(门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病例书写基本规范
病例书写基本规范病例书写是一项重要的医疗服务。
以下规范是指病历书写的基本标准，旨在使我们的病人能够得到最佳护理。
一、病历书写内容1.者基本信息：病例须第一要记录患者的基本信息，包括年龄、性别、身份证号码和联系电话；2.史：患者的病史要求书写清楚，应包括本次就诊的过程、既往病史、家族史、药物史、过敏史、日常习惯及其它重要信息，以便医生对患者的诊断有较好的了解；3. 临床检查：此项要求医生对患者的临床检查结果进行详细书写，以确认患者的病情；4.断意见：病历书写要求应详细书写相关检查结果，以及根据检查结果得出的诊断意见；5.疗意见：病历书写要根据患者的病情和检查结果，提出治疗意见，应提供明确的治疗方案，并对患者进行建议指导。
二、病历书写核心原则1.确性：病历书写应准确及时书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，以便医生能够正确诊断患者病情；2.整性：病历书写要求应详细书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，并配有必要的文字及图片，使患者的病历能够全面反映患者的病情；3.学性：病历书写应有一定的医学知识基础，要求病例书写必须符合医学实践原则，不得有任何不学说，不科学的内容；4. 便捷性：病例书写应充分考虑患者的病情，避免重复书写，不可因为延续病例而使书写省略，要求书写的内容便于阅读，并能够充分记录患者的病情；5.系性：病历书写要求将每次就诊的病例与前一次的病例紧密联系起来，要求将上次的情况与本次的情况进行对比，以便医生能够更好的了解患者的病情变化及治疗效果。
三、病历书写要求1.史要求：病史书写要清晰，应详尽地列举出每一项病史，如药物史、过敏史、家族病史、既往病史等；2. 临床检查要求：病历书写要求临床检查结果要详尽，包括脏器功能检查、检验报告、影像学检查等，便于医生进行诊断；3.断意见要求：病历书写要求在书写诊断意见时，必须根据患者的病史、临床检查结果及检验报告，结合临床经验，确定患者的病情及相应的诊断结果；4.疗意见要求：病历书写要求要明确对病情的处理，提出清晰的治疗方案，尤其是药物的选择、用法及剂量，以及其它治疗措施的选择，应充分说明及解释；5.疗指导要求：病历书写要求就患者的日常饮食、运动、睡眠及个人卫生等，应给出有效的医疗指导，以提高患者的生活质量。
病历书写基本规范和要求
6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政 的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效 果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者 组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线 适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签 名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢 救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治 医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、 参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、 手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事 故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手 术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其 履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法 定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并 发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现 的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项 目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、 医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全 名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。 门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权 委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授 权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如 实告知患者及其近亲属。
病例的书写规范PPT课件
治疗计划
疗效评估
通过病例记录，医生可以对治疗效果 进行评估，及时调整治疗方案，提高 治疗效果。
医生根据病例记录，制定个性化的治 疗方案，确保治疗效果。
保障患者权益
知情权
患者有权了解自己的病情 和治疗方案，病例书写可 以确保患者获得全面、准 确的信息。
隐私保护
病例书写过程中，应尊重 患者的隐私，避免泄露个 人信息和敏感数据。
建立审核制度
建立病例书写质量审核制度， 对病例进行定期检查和评估， 及时发现和纠正书写错误。
加强沟通与协作
加强医生、护士、检验技师等 医疗工作者之间的沟通与协作 ，确保病例信息的准确传递和
记录。
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病例书写规范培训与考核
培训内容与方法
培训内容 病例书写的基本要求和格式
病例内容的准确性和完整性
培训内容与方法
遵循知情同意原则
在书写病例时，应充分尊重患者的知情权和自主权，详细记录患者或家属签署的 知情同意书内容。
对于需要进行的特殊检查、特殊治疗等可能产生风险的诊疗操作，应在病例中明 确说明，并征得患者或家属的同意。
及时更新完善病例内容
病例书写应实时更新，及时记录患者的病情变化、诊疗措 施、治疗效果等内容。
验室检查等各个方面。
在书写过程中，如发现有遗漏或 错误，应及时补充或更正，保持
病例的最新和最准确的状态。
03
病例书写的具体内容
患者基本信息
姓名
应填写患者的真实姓名，不得使 用化名或代号。
年龄
应填写患者的实际年龄，注意核对 出生日期。
性别
应填写患者的真实性别，不得遗漏。
患者基本信息
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病例书写规范-(1
病历 首页的书写 (bìnglì)
主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体(jùtǐ)的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab 诊断符合情况▊ 抢救次数/成功次数
第二十六页，共六十七页。
, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查
第二十三页，共六十七页。
病历 书写注意事项 (bìnglì)
实习生书写的各项记录，须经带教老师审 阅和作必要的修改和补充，并签名，注明 日期
实习生书写完相应记录后，应主动请带教 老师审签
若修改内容较多，实习生应将该记录重抄 病历中不得摹仿(mó fǎnɡ)他人或代替他人签名
第十页，共六十七页。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形(qíng xing) 之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生 不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗。
一、门（急）诊病历书写基本(jīběn)要求
第一页，共六十七页。
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过
程(guòchéng)中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括 病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录 。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影象学检查资料等。
第六页，共六十七页。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检
查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得 结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上 不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号， 尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
肺结核病例的书写规范
肺结核病例的书写规范一、病例基本信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号/门诊号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主要病史1. 现病史患者主诉XXX（如咳嗽、咳痰、乏力等），症状持续时间、进展情况等。
2. 既往史- 结核病史：包括之前是否有肺结核感染或治疗史，是否完成全程抗结核治疗。
- 其他疾病史：如糖尿病、妊娠等。
3. 个人史- 吸烟史：吸烟史长期否，吸烟量。
- 饮酒史：饮酒史频次、种类，是否有酗酒史。
4. 家族史是否有接触肺结核患者或其他相关疾病史。
三、体格检查及相应结果1. 体温- 体温：XX°C- 体温变化：如持续升高、不规则等。
2. 呼吸系统- 肺部听诊：（可按相应区域描述肺音，如清晰、湿罗音等）- 咳嗽咳痰状况：咳嗽频率、咳痰性质、咳痰颜色等。
3. 其他视情况添加其他体格检查内容及结果，如淋巴结肿大、体重变化等。
四、实验室检查结果可根据具体病情和医院实施的检查项目进行书写，并按照常用的实验室检查项目逐个描述结果。
1. 血常规- 血红蛋白：X g/dL- 白细胞计数：X 10^9/L- 血小板计数：X 10^9/L- 其他：如中性粒细胞百分数、淋巴细胞计数等。
2. 胸部X光片/CT结果描述胸部影像学检查显示的相关结果，如结节、浸润等。
3. 痰液检查- 细菌培养及药敏试验：细菌培养结果及其对抗生素的敏感性。
- 抗酸染色：酸杆菌阳性。
4. 结核菌素试验结果- 结核菌素试验（如Mantoux试验）：结果（阳性/阴性），直径大小。
五、诊断根据患者病史、体格检查、实验室检查结果，结合专科医生的意见，确定诊断。
六、治疗方案根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案。
1. 抗结核治疗- 药物选择：包括用药组合、剂量等。
- 用药时长：一般为6-9个月，具体根据病情判断。
- 注意事项：如药物副作用、饮食禁忌等。
2. 并发症治疗如需针对患者的合并症状或并发症进行特殊治疗，需要进行相关描述。
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病历书写的内容—现病史
• 现病史的时间应与主诉保持一致 • 既往所患疾病与本次疾病有关，记录在现病史，无关，记录在既
往史 • 时间用倒推法，数字前后一致 • 应精炼，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生
变化时，应记录病情变化
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病历书写的内容—既往史
• 本次发病以前的健康状况回顾 • 预防接种史及传染病病史 • 药物及其他过敏史 • 手术、外伤史及输血史 • 过去健康状况及疾病的系统回顾 • 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌及
记，并加以注明 • 急诊病历记录、病危患者的病程记录时间，抢救记录中的
抢救时间，要具体到分钟 • 医嘱单上要有医嘱医生和执行护士的亲笔签名
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《病历书写基本规范》
• 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院24小时内 完成
• 首次病程由经治医师或接诊医师在患者入院8小时内完成 • 主治医师查房记录应当在患者入院48小时内完成 • 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成
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病历书写的内容—现病史
• 记录与鉴别诊断有关的阴性资料 • 诊治经过：何时就诊，检查结论，诊断何病，经何种治疗，所用
药物名称、剂量及疗效 • 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、精神、体力及体重
变化等情况 • 其他：凡与现患病直接有关的病史应包括在内。若存在两个以上
不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述
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病历书写的内容—体格检查
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病历书写的内容—体格检查
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病历书写的内容-专科情况
• 主要记录与本专科有关的体征 • 对可扪及的体表肿块、全身淋巴结应进行认真仔细检查，并进
行详细描述（肿块或淋巴结部位、大小、数量、质地、活动度 触痛，肿块表面皮肤的改变） • 对胃肠道、盆腔以及前列腺的肿瘤必要时要行肛检
7
病历书写的内容
• 一般项目
8
病历书写的内容
9
• 是指促使患者就诊的最主要原因 • 作为某一系统疾病的诊断向导，要有一定意向性 • 主诉=主要症状+时间 • 不超过20个字或三个主要症状 • 诊断名称及体征一般不作为主诉，但手术或化疗后再入院的肿瘤
患者主诉中允许使用疾病名称和诊断性术语
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病历书写的内容—现病史
• 初步诊断：入院时的诊断一律写初步诊断 • 入院诊断：即患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断，
必须在入院后48小时内完成 • 修正诊断（包括补充诊断）：凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊
断，入院诊断不完善或不符合的，上级医师应做出修正诊断
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病历书写的内容—诊断
临床诊断的内容与格式
• 病因诊断
• 婚育史：婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方状况，夫妻关系，妊 娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康情况
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病历书写的内容—家族史
• 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，是否患有与患者相同 的疾病，如有死亡者，应记录其死亡原因及年龄
• 家族中有无患结核、肝炎、性病等传染性疾病患者 • 家族中有无遗传性疾病，如糖尿病、血友病等
代谢系统、神经系统及精神状态、肌肉骨骼系统
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病历书写的内容—既往史
• 按时间先后顺序记录 • 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态 • 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归
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病历书写的内容—个人史
• 出生地及居留地区：居留时间，有无血吸虫病疫水接触史，是否 到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况
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《病历书写基本规范》
• 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本 人签署知情同意书。患者不具备行为能力时，由法定代理人签字； 患者无法签字，应由其近亲属签字，没有近亲属的，应由关系人 签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字
病历书写规范
皖北煤电集团总医院肿瘤一科 杜小明
1
病历书写的种类 病历的功能 病历书写的基本要求和内容 《病历书写基本规范》
2
• 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程记录、病程记录、会诊记
录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录 等 • 门诊病历（包括急诊病历）
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1. 诊断疾病的原始材料 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 4. 医疗付费凭据 5. 法律的可靠证据
风湿性心脏病
• 病理诊断
二尖瓣狭窄
• 病生诊断
心功能II级
• 并发症
心房颤动
• 伴随症
肺炎
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《病历书写基本规范》
• 书写过程中错误可用双线划在错字上 体检 健 某某某2011年6月28日
• 时间24小时制
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《病历书写基本规范》
• 每个医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟 • 抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补
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病历书写的内容—辅助检查
• 实验室及器械检查：记录与诊断相关的门诊和其他医院检查的结 果，并注明检查医院及日期
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可编辑
病历书写的内容—诊断
• 诊断名称应确切规范，分清主次，按顺序排列，主要疾病在前，次要 疾病在后，伴发病在最后。诊断应尽量包括病因诊断、病理诊断、解 剖及功能诊断、疾病分型分期
4
6. 刑事或民事伤害案件中的证据 7. 商业保险理赔的依据 8. 医疗鉴定依据 9. 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据
5
• 《病历书写规范》 • 《医疗护理常规》 • 《医疗事故处理条例》 • 《执业医师法》
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• 严肃认真，客观如实 • 系统完整，条理清晰 • 语言规范，描述准确 • 字迹清晰，切忌涂改
• 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间 • 冶游史：有无婚外性行为，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣及
下疳等 • 习惯和嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他
异嗜物和麻醉毒品
月经史：初潮年龄 行经期（天） 末次月经时间（或闭经
年纪）
月经周期（天）
• 起病情况与主要症状出现的时间：包括发病缓急，有无前驱症状， 有无病因和诱因
• 主要症状的特点：包括部位、性质、程度和持续时间，以及缓解 或加剧等变化
• 病情发展和演变过程：主要症状的变化和新症状的出现，症状是 持续性还是间歇性，是进行性加重还是逐渐好转、缓解，加重者 是否有加重因素等。
• 伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，与其 他症状之间的相互关系