不良事件PDCA.ppt
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不良事件鱼骨图分析
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施CLeabharlann 检查A:处理S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施CLeabharlann 检查A:处理S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
PDCA及品管圈案例ppt课件
误
未将口服药
？
分开摆放
法
料
给药错误对策拟定（头脑风暴）
潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确
认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工
作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否
候选圈名 圈徽 提出者 票数 排序 结果
查查圈 找茬圈 金盾圈 无影圈 守护圈 有爱圈
余吉云
1
3
袁婕
1
3
崔颖
5
1
李玲玲
1
3
严波
2
2
史宁
1
3
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anesthetist （麻醉师）
人核对本班次开立和停 止的医嘱，核对医嘱者 在医嘱核对本上签名
• 遇有需做皮试的药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核
修订“患者身份识别制度”
修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法
清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕 带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息
监督检查
科室学习后进行考核 护士长每日质控 病区及片区每月质控 护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
反馈 持续改进
PDCA实例PPT课件
.
修订“医嘱核对与处理流程”
每日上午、下午、下班 前，办公室护士与治疗 护士核对并在医嘱核对 本上签字
大小夜班护士交班前， 大小夜班双人核对小夜 班医嘱并签字，大夜班 交班前与办公室护士核 对大夜班医嘱单并签字
• 发生的一例不良事件
明确核对医嘱 • 每日上午全面核对所 频次与内容 有医嘱，每班下班前双
自《手术安全核查制度》颁发以来，仍有手术医生不能及时 到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的 情况发生。
.
l 三方核查图示
有执业资质的
手术医师
D
有执业资质的
麻醉科医师
A
Patient 病人
有执业资质的 手术室护士
N
.
二、活动计划拟定表
.
圈会
.
三、现状分析
.
(一)鱼骨图
法
人
兼台
15 第2季例数
.
提高手术安全核查执行率
金盾圈
.
n 手术室QCC小组——金盾圈简介
1 金盾圈的组成 2 圈名及涵义 3 圈徽及涵义
.
l 金盾圈的组成成员
Members of the QCC
蒋政
倪雪英
陆新健
圈长
崔颖
严波
史宁
李玲 玲
余吉 云
李硕 玮
.
袁婕
金 盾 圈 人 员 组 成
部 门： 手术室 辅导员姓名：王健
医院PDCA案例大赛 品管圈成果展示
.
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO) 确认(CHECK) 处置(ACTION)
培训与落实 监督检查 总结分析
修订“医嘱核对与处理流程”
每日上午、下午、下班 前，办公室护士与治疗 护士核对并在医嘱核对 本上签字
大小夜班护士交班前， 大小夜班双人核对小夜 班医嘱并签字，大夜班 交班前与办公室护士核 对大夜班医嘱单并签字
• 发生的一例不良事件
明确核对医嘱 • 每日上午全面核对所 频次与内容 有医嘱，每班下班前双
自《手术安全核查制度》颁发以来，仍有手术医生不能及时 到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的 情况发生。
.
l 三方核查图示
有执业资质的
手术医师
D
有执业资质的
麻醉科医师
A
Patient 病人
有执业资质的 手术室护士
N
.
二、活动计划拟定表
.
圈会
.
三、现状分析
.
(一)鱼骨图
法
人
兼台
15 第2季例数
.
提高手术安全核查执行率
金盾圈
.
n 手术室QCC小组——金盾圈简介
1 金盾圈的组成 2 圈名及涵义 3 圈徽及涵义
.
l 金盾圈的组成成员
Members of the QCC
蒋政
倪雪英
陆新健
圈长
崔颖
严波
史宁
李玲 玲
余吉 云
李硕 玮
.
袁婕
金 盾 圈 人 员 组 成
部 门： 手术室 辅导员姓名：王健
医院PDCA案例大赛 品管圈成果展示
.
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO) 确认(CHECK) 处置(ACTION)
培训与落实 监督检查 总结分析
院感不良事件分析PPT参考幻灯片
8月
95
90
85
85
80
85
85
85
95
95
70
85
85
90
95
85
82
90
85
90
9月 外二科
10月 外一科
11月 五官科
12月 妇产科
2018.1月
96 95 95 96 2月
C、检查三、手术室供应室检查结果
120
100
80
80
75
60
40
20
0 7月
手术室和供应室院感制度检查结果
85 80
85 70
4 度》
《定南中山医院 YG--031手术室 医院感染管理制 度》
就具有代表性病例进行不良事件分析
对该7份病例进行了系 统追踪检查，通过查 看病历，现场查看患 者，后期查看相似患 者手术现场等，现就 院感病例刘文科，刘 应涛，2例患者作为典 型病例分别分析如下：
刘文科、患者因右胫腓骨粉碎性骨折入院因小腿肿胀十分明显10天后择期手术， 手术名称：右胫骨骨折切口复位内固定
术后
患者
7天内无发热，术后 第7天患者诉切口疼 痛，红肿渗出疼痛 明显，出现切口感 染症状，术后10天 查空腹血糖8.57， 考虑应激术后17天 切口皮缘开裂，渗 出减少，，其余生 命体征平稳，患者 要求出院开具出院。
预防用药24小时 （医嘱） 术后换药1次/日术 后14天取切口分 泌物细菌培养+药 敏实验：金黄色葡 萄球菌，左盐氟沙 星敏感，加用左氧 氟沙星一日一次， 每次0.4G静滴，
82 85
90 85
90 85
95 90
96 95
8月
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90
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95
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85
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95
85
82
90
85
90
9月 外二科
10月 外一科
11月 五官科
12月 妇产科
2018.1月
96 95 95 96 2月
C、检查三、手术室供应室检查结果
120
100
80
80
75
60
40
20
0 7月
手术室和供应室院感制度检查结果
85 80
85 70
4 度》
《定南中山医院 YG--031手术室 医院感染管理制 度》
就具有代表性病例进行不良事件分析
对该7份病例进行了系 统追踪检查，通过查 看病历，现场查看患 者，后期查看相似患 者手术现场等，现就 院感病例刘文科，刘 应涛，2例患者作为典 型病例分别分析如下：
刘文科、患者因右胫腓骨粉碎性骨折入院因小腿肿胀十分明显10天后择期手术， 手术名称：右胫骨骨折切口复位内固定
术后
患者
7天内无发热，术后 第7天患者诉切口疼 痛，红肿渗出疼痛 明显，出现切口感 染症状，术后10天 查空腹血糖8.57， 考虑应激术后17天 切口皮缘开裂，渗 出减少，，其余生 命体征平稳，患者 要求出院开具出院。
预防用药24小时 （医嘱） 术后换药1次/日术 后14天取切口分 泌物细菌培养+药 敏实验：金黄色葡 萄球菌，左盐氟沙 星敏感，加用左氧 氟沙星一日一次， 每次0.4G静滴，
82 85
90 85
90 85
95 90
96 95
8月
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
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内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
不良事件鱼骨图分析
不良事件鱼骨图分析
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
护理不良事件持续改进表PDCA
护理不良事件持续改进PDCA
2015年 4 月
存在问题错将29床口服药发给26床病人。
计划（Plan）
问
题
原
因
1.查对制度落实不到位，未执行三查七对制度；
2.核对程序过于简单，小于3种识别方法；
3.护理人员发药时未执行服药到口制度；
4.理人员缺乏用药相关知识；
5.药袋字迹难辨认；
6.护理人员配备不足、工作繁忙，护士疲劳；
7.对护理人员给药风险管理培训不足。
确定
目标
严格执行患者身份识别制度，规范操作，双人核对，正确发药，保证用药安全。
改
进
措
施
1.进一步规范细节管理工作。
2.加强对护士的培训，使其熟练掌握各项操作流程。
3.合理安排上班时间和内容。
4.护士长或组长加强督查，确保用药安全。
实施 （DO ） 1. 组织学习查对制度，并人人掌握，严格执行三查七对制度。
2. 双人核对，送药到口。
3. 学习相关用药知识。
4. 对于字迹难辨认的药，必须核查清楚才能发药，必要时请求药房
重新配药。
5. 合理安排护理人员上班时间，适当休息。
6. 护士长或组长定期检查，确保用药安全。
检查 评估 （Check ） 护士掌握查对制度，并严格执行三查七对制度，增强了安全意识。
总结 持续改进 （Action ） 1. 经采取以上措施，护士掌握查对制度，并能严格执行三查七对制
度，增强了安全意。
2. 护理工作持续改进。
记 录 周敏 日 期
2015年 4月 25 日 审 阅 胡荣
日 期 2015年 4月 25 日。
术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析 ppt课件
术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析 ppt 课件
2
案例具体化
2014年11月1日，平昌县人民医院外四科A区走廊 +15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术，12:30
返回病房，13:10当班护士× × ×查房时发现患 者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位 有一约2cm×2cm大小水泡，周围皮肤发红。当班护 士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。
1、加强手术病人管理，合理安排床位。
2、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。
3、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用
热水袋的方法及注意事项。
4、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻 拆除热水袋。
5、认真观察病情，必要时若需用热水袋，则应加强巡 视，并严格交接班。
术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析 ppt 课件
项目 1 2 3 4 5 6
热水袋烫伤原因分析
原因
影响次数 构成百分比
护士宣教不到位
12
手术病人管理不规范
10
护士安全意识差
8
便民措施不到位
6
人力资源配置不足
2
32% 26% 21% 16% 5%
累计百分比 0% 32% 58% 79% 95%
100%
次X坐标轴 0.16666667 0.33333333
术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析 ppt 课件
3
鱼骨图原因分析
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
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精选
三、检查阶段（cheek）
❖ 1、护士巡视力度不够，特别是家属没有在一旁守护的病人 应加强巡视。
❖ 2、输液时未与病人沟通或沟通不当。 ❖ 3、排空气时未按照标准排空气法执行，导致空气未排尽。
精选
四、处理阶段（Action）
❖ 1、对上报护理不良事件采取每月总结、分析、评估，加 强管理系统保密性，每季度隐去科室、报告人姓名，选取代 表性案例，运用护理不良反应管理系统流程逐项对照相对护 理规章制度，作出案例分析，查找案例发生的根本原因，同 时提出改进建议，并将以上内容挂于院内护理教育网上，同 时作为科室安全学习案例实行不良事件的不同科室，不同级 别人员护理共享。
精选
❖ 2、建立专项目标管理系统，责任明确，各项规章制度完 善，确保技术和目标落实到实处，对实施的效果采用科学的 考核办法来检查评价，最终达到护理人员形成以“患者安全 文化”为核心的服务理念主动报告不良事件，使管理者能够 全面，多方位获取不良事情综合信息，并对其进行分析，将 经验广泛传播，使各护理单元各级护理人员能得到预警和借 鉴，从而保障护理安全，更好的排尽 ❖ 为患者输液时应严格执行“三查七对”护理原则及无菌技术，
输液时一次性排尽输液管内空气，在两瓶液体间隔期间若未 及时更换导致输液管内进入空气，应按照标准排空气法排尽 空气并向患者解释。
精选
❖ 2、经常巡视病房 ❖ 患者输液过程中应经常巡视病房，观察液体是否澄清、
PDCA循环在空气栓塞中的应急处理
精选
案列
❖ 某医院护士在为一病人加液，未交待输液过程的注意事项， 病人输液过程中专注手机未留心自己的液体输入进度，病房 护士没有及时巡视病房，导致输液管有空气，护士在为病人 排空气时未按正规操作进行，使少许空气进入血管引起病人 的过度紧张，出现心慌气紧的现象。
精选
有无杂质、滴数是否正确、输入是否通畅、液体余量多少、 有无输液反应、针头有无脱出、移位、有无液体外渗、有无 局部红肿及红线、有无输液不适感、有何生活需求等。
精选
❖ 3、告知病人在即将输完时及时按床旁呼叫铃 ❖ 输液室应提醒病人在液体快输完或有何不适及需要时，
应使用床头呼叫铃呼叫护士，并告知其正确使用方法。
一、计划阶段（plan)
❖ 1、宗旨
❖ 及时为输液病人更换液体，正确排尽空气。
❖ 2、目的
❖ 避免由于输液管内空气未排尽、导管连接不紧、有漏缝、输液时 无人在旁看守等原因导致空气栓塞。
❖ 3、程序
❖ a、排空气时应排尽。 ❖ b、告知病人在液体即将输完时及时按床旁呼叫铃。 ❖ c、经常巡视病房。
精选
精选
三、检查阶段（cheek）
❖ 1、护士巡视力度不够，特别是家属没有在一旁守护的病人 应加强巡视。
❖ 2、输液时未与病人沟通或沟通不当。 ❖ 3、排空气时未按照标准排空气法执行，导致空气未排尽。
精选
四、处理阶段（Action）
❖ 1、对上报护理不良事件采取每月总结、分析、评估，加 强管理系统保密性，每季度隐去科室、报告人姓名，选取代 表性案例，运用护理不良反应管理系统流程逐项对照相对护 理规章制度，作出案例分析，查找案例发生的根本原因，同 时提出改进建议，并将以上内容挂于院内护理教育网上，同 时作为科室安全学习案例实行不良事件的不同科室，不同级 别人员护理共享。
精选
❖ 2、建立专项目标管理系统，责任明确，各项规章制度完 善，确保技术和目标落实到实处，对实施的效果采用科学的 考核办法来检查评价，最终达到护理人员形成以“患者安全 文化”为核心的服务理念主动报告不良事件，使管理者能够 全面，多方位获取不良事情综合信息，并对其进行分析，将 经验广泛传播，使各护理单元各级护理人员能得到预警和借 鉴，从而保障护理安全，更好的排尽 ❖ 为患者输液时应严格执行“三查七对”护理原则及无菌技术，
输液时一次性排尽输液管内空气，在两瓶液体间隔期间若未 及时更换导致输液管内进入空气，应按照标准排空气法排尽 空气并向患者解释。
精选
❖ 2、经常巡视病房 ❖ 患者输液过程中应经常巡视病房，观察液体是否澄清、
PDCA循环在空气栓塞中的应急处理
精选
案列
❖ 某医院护士在为一病人加液，未交待输液过程的注意事项， 病人输液过程中专注手机未留心自己的液体输入进度，病房 护士没有及时巡视病房，导致输液管有空气，护士在为病人 排空气时未按正规操作进行，使少许空气进入血管引起病人 的过度紧张，出现心慌气紧的现象。
精选
有无杂质、滴数是否正确、输入是否通畅、液体余量多少、 有无输液反应、针头有无脱出、移位、有无液体外渗、有无 局部红肿及红线、有无输液不适感、有何生活需求等。
精选
❖ 3、告知病人在即将输完时及时按床旁呼叫铃 ❖ 输液室应提醒病人在液体快输完或有何不适及需要时，
应使用床头呼叫铃呼叫护士，并告知其正确使用方法。
一、计划阶段（plan)
❖ 1、宗旨
❖ 及时为输液病人更换液体，正确排尽空气。
❖ 2、目的
❖ 避免由于输液管内空气未排尽、导管连接不紧、有漏缝、输液时 无人在旁看守等原因导致空气栓塞。
❖ 3、程序
❖ a、排空气时应排尽。 ❖ b、告知病人在液体即将输完时及时按床旁呼叫铃。 ❖ c、经常巡视病房。
精选
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