10、颈部疾病

②手术禁忌症： 青少年患者； 症状较轻者； 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手 术者。 ③术前准备： 手术时机：情绪稳定，睡眠好转，体重增 加，脉率＜90次/分，BMR＜+20% 心理准备 术前检查：X-ray，ECG，喉镜，BMR， 药物准备：硫脲类，碘剂，心得安
④手术方式：甲状腺大部分切除术 （切除80～90%）。 ⑤手术主要并发症 术后呼吸困难或窒息 术后声音嘶哑或呛咳 手足抽搐 甲状腺危象 甲状腺功能低下或复发
2、 颈部肿块的分类及临床特点 1） 先天性： 多发于青少年，病程常以年计， 一般呈单个圆形或椭圆形，质地柔软， 边界清楚。B超检查呈囊性。有时继 发感染后形成瘘。常见有：鳃裂囊肿、 甲状舌骨囊肿、皮样囊肿、囊性水瘤、 血管瘤等。
2） 炎症： 急性炎症：具有红肿热痛的特征。病 程以天计。 慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿 块较小，病程较长，无痛，触之滑动。 淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而 融合成团块状，干酪样坏死形成寒性 脓肿。
⑤ B超检查： 意义：了解甲状腺肿块的数目，鉴别甲状 腺肿块的囊、实性。 ⑥ 穿刺细胞学检查： 可进一步明确肿块的病理性质。
常见甲状腺疾病的鉴别
甲瘤 病史 甲亢症状 生长速度 肿块数目 肿块边界 肿块质地 活动度
声音嘶哑 颈淋巴结肿 大 B超
131碘扫描
甲癌 可有家族史
结节性甲状 腺肿 可有碘缺乏 可有 慢 多个 不很清楚 稍硬 好
Байду номын сангаас
入院后检查：血、尿、粪常规检查正常， 胸片两肺未见阴影，甲状腺131碘扫描肿块 部位放射性分布缺损（冷结节），甲状腺 摄131I率和T3、T4、TSH正常，B超检查甲状 腺右叶回声均匀，左叶探及一2.0×2.1cm 的实质性光团，边缘欠清晰。
要求： 1、 诊断 2、 诊断依据 3、 鉴别诊断 4、 处理原则 （诊断时按下列步骤进行：分析病史、 体检、辅助检查特点，进行定位 定性 疾病诊断）
(3) 切除或切取活检：经多方检查与穿 刺针吸活检仍未能确定肿块性质者方 可采用此法。搏动性肿块禁忌切检。 (4) 超声检查：鉴别囊实性，肿块数目、 有无被膜、与邻近组织的关系等。 (5) 影像检查：X平片、CT、MRI 等
附： 颈部肿块80%的规律（仿Skandalakis ）：
颈部肿块 20%甲状腺肿块 80%非甲状腺肿块 20%炎性及先天性肿块 80%新生物 20%良性肿瘤 80%恶性肿瘤
3） 肿瘤： 良性肿瘤：单个圆形肿块，质地中等，境 界清楚，活动度较好，生长缓慢，B超检查 多呈实性。常见有：神经鞘瘤、颈动脉体瘤、 腮腺混合瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。 恶性肿瘤：初为单个，迅速发展为多个， 融合成团块状，质硬，不易推动，病程常仅 数周或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性。 常见有：唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、
2）甲状腺常见疾病的理学性状特点 （形状、边界、质地、压痛、光滑度、移 动度等） ① 慢性炎症性疾病（如桥本氏病）：弥漫 性结节性肿大，边界欠清，质韧，多无压 痛，表面不光滑，随吞咽活动。 ② 腺体肿大（如甲状腺肿）：弥漫性肿大， 边界欠清，质软，无压痛，表面光滑，随 吞咽活动。结节性肿大则质稍硬，表面不 光滑。
③ 良性肿瘤（如甲状腺腺瘤）：圆形或椭 圆形，边界清楚，质地较周围甲状腺组织 稍硬，无压痛，表面光滑，随吞咽活动。 ④ 恶性肿瘤（如甲状腺癌）边界不清，质 地坚硬，无压痛，表面不光滑，随吞咽活 动度差。
3）甲状腺疾病诊断常用的辅助检查： ① 基础代谢率（ basal metabolic rate ， BMR）： 盖氏公式：BMR=（脉率+脉压）—111， 正常为±10%。 意义：了解甲状腺功能。 ② 甲状腺摄131碘率： 正常：3小时5～25%，24小时20～50%，高 峰出现在24小时。 意义：反映甲状腺的功能状态。
3、 颈部肿块的诊断 1）病史分析：年龄、性别、肿块存在 的时间，肿块的发展速度以及肿块有 无疼痛 等。 Skandalakis等提出“7” 字规律，即7天者多为炎症；7个月者 多为肿瘤；7年者多为先天性肿块。
2） 检查方法： (1) 理学检查：肿块部位、数目、大小、 形状、表面皮肤颜色、肿块质地、边 界、有无压痛、活动度、波动与搏动、 有无血管杂音。 (2) 穿刺针吸活检：安全、方便、快速、 创伤性小，阳性率可达80%，有较高 的诊断价值。
③ T3、 T4，TSH，FT3、FT4、 FTSH， TGA、TMA 意义：显示血液中甲状腺激素水平及反映 下丘脑—垂体—甲状腺轴的反馈关系。 ④ 放射性核素显像：（常用131I） 根据甲状腺图像上肿块部位摄131I功能情况， 将肿块分为热、温、凉、冷四类。 意义：了解肿块功能及为判断肿块的良、 恶性提供参考。
20%原发性肿瘤 80%转移性肿瘤 20%原发灶在锁骨下区 80%原发 灶在锁骨上区
甲状腺疾病的诊断
1）
甲 状 腺 疾 病
甲状腺疾病分类 急性 炎症 亚急性 慢性（桥本病） 毒性甲状腺肿 腺体肿大 单纯性甲状腺肿 良性肿瘤：甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 甲状腺癌（乳头状、滤泡状、 髓样癌、未分化） 恶性肿瘤 淋巴瘤 其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）
5） 甲状腺癌除未分化癌外，手术是首选 治疗方法； 癌肿侵犯一侧腺叶，行患侧腺叶加峡部切 除加或不加对侧甲状腺大部切除术； 癌肿侵犯两叶，行双侧甲状腺全切除术； 颈淋巴结转移时应行颈淋巴结清扫，一般 不做预防性颈淋巴结清扫； 甲状腺癌术后应长期服用甲状腺素片。
6）甲状腺功能亢进的外科治疗 ①手术适应症： 继发性甲亢或高功能腺瘤； 中度以上的原发性甲亢； 腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状 腺肿的甲亢； 抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者。
颈 部 疾 病
(Neck Diseases)
颈部肿块
Mass in Neck
1、 颈部分区及常见疾病 1）颈前区： 颌下颏下区：淋巴结炎、颌下腺炎、颏下皮 样囊肿 颈前正中区：甲状腺疾病、甲状腺舌管囊肿 2）颈侧区 胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴瘤、鳃裂 囊肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等 肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）：淋巴结炎、 淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴管瘤、血管瘤等 锁骨上三角：转移癌（左侧称 Virchow淋巴 结）、淋巴结结核
谢谢
THANKS
附3：病例分析 病人男性，20岁，因发现颈部肿块两 个月于1998年5月23日入院。患者于入院前 二月无意中发现颈部肿块约黄豆大小，当 时未引起注意，因肿块渐渐长大要求手术 而入院。自发现肿块以来，无怕热多汗、 食欲亢进、性情急噪和心慌、心悸等表现， 亦无阵发性颜面潮红、腹泻。局部无疼痛， 不发热，无咳嗽，无呼吸和吞咽困难。
无 无 实性，可囊 变 凉、冷结节 常增高
桥本病 可有家族史 可有 慢 一叶或两叶 不很清楚 硬 较好
可有 无 实性 凉、冷结节 降低
无 慢 单个 清楚 稍硬 好
无 无 实性，可囊 变 温、凉、冷 结节 正常
一般无 快 单个 不清楚 硬 差
可有 可有 实性为主 冷结节 正常
摄131碘率
5、 常见甲状腺疾病的处理原则 1）亚急性甲状腺炎：激素加甲状腺素 2） 慢性甲状腺炎一般不宜手术，以补充 甲状腺素为主。 3） 单纯性甲状腺肿，补充碘和甲状腺素， 过大引起压迫症状、继发功能亢进或癌变 则手术治疗。 4） 良性肿瘤早期手术，行患侧腺叶次全 或全切除术。
体检：T.36.20 C P.72次/分 R.18次/分 Bp.120/80mmHg 发育正常，营养中等， 发音清晰，眼球无突出及凹陷，瞳孔等大 等圆，左颈前三角见局限性隆起，可扪及 一约2cm直径大小的肿块，边界欠清，质 硬，表面不光滑，随吞咽上下活动，颈部 及全身其他部位未扪及肿大的淋巴结，心 肺检查无异常发现，腹部无压痛，未扪及 肿块，肝脾未触及肿大。
附1：复习、自学、思考题 1 通读教材P305～320。 2 颈部各区常见疾病有哪些 3 甲状腺肿的病因、手术的适应证 4 甲亢的临床表现，手术适应症、 禁忌症和术前准备方法 5 常见甲状腺肿块的鉴别 6 甲状腺癌的分类及临床表现
附2：见习内容 1 颈部肿块（包括甲状腺）的理学检查 方法示教 2 甲状腺腺瘤、甲状腺腺肿、甲状腺癌 的鉴别及临床处理 3 甲亢的术前准备和术后处理 4 颈部肿块的临床病例分析