2019年家庭医生签约服务工作要点
2019年家庭医生签约服务工作实施方案
2019年家庭医生签约服务工作实施方案根据《关于做实做好2019年xx省家庭医生签约服务工作的通知》，结合我院实际情况，我们制定了以下2019年家庭医生签约服务工作实施方案。
一、目标人群我们的目标人群为建档立卡贫困人口、特困户、低保户、计划生育特殊人群和重点人群（包括高血压、糖尿病、重性精神病、妇保、儿保）等。
二、目标任务我们的目标任务为：力争在2019年实现重点人群（在家常住人口为主）家庭医生签约服务率达到30%以上，建档立卡贫困人口特困户、低保户、计划生育特殊人群等在家人员签约服务达到100%。
三、服务内容签约居民将享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容：一）基本公共卫生服务乡村医生将按照《国家基本公共卫生服务规范》提供居民所需的基本公共卫生服务，并以签约居民需求为导向，建立与动态管理居民健康档案为基础，协助乡镇卫生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及健康教育等工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。
所有服务记录将作为绩效考核依据。
二）基本医疗服务乡村医生将为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范服务的依从性。
签约医生服务的档案由卫生院及村卫生室各存档一份，乡镇卫生院每月进行审核，作为对乡村医生绩效考核和执业考核的依据。
三）健康评估以居民健康签约信息为基础，在县乡健康服务团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。
四）转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。
同时，我们鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。
国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知
国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为落实2019年国务院政府工作报告关于提升家庭医生签约服务质量的要求，促进签约服务提质增效，现就做好2019年家庭医生签约服务有关工作通知如下。
一、继续巩固工作成果各地要继续巩固家庭医生签约服务的成果，在保证服务质量基础上，稳步扩大签约服务覆盖面。
要根据基层服务能力和签约服务保障政策落实情况，确定年度工作目标，避免“一刀切”，力戒形式主义和超越实际的指标要求。
各地要不断完善签约服务保障政策，推动落实签约服务费、绩效工资、医保支持等政策措施。
要按照《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）要求，细化、实化签约服务相关技术规范、服务流程和服务标准等制度。
要完善签约服务考核评价机制，将签约服务纳入基层医疗卫生机构综合考核，充分发挥信息化在考核中的作用，减轻基层填报数据、层层报材料的负担。
二、重点提升基层医疗服务能力各地要结合优质服务基层行活动、社区医院建设试点和紧密型县域医共体试点工作，提高基层医疗服务能力，改善服务质量，着力解决群众痛点和难点问题，努力满足签约居民的健康服务需求。
要实施好中央补助地方基层卫生人才能力提升培训项目，优先选派家庭医生团队全科医生骨干、护士、乡村医生参加线下培训，重点加强常见病、多发病规范诊断、治疗能力，鼓励基层医务人员通过国家基层卫生能力建设平台参加线上培训。
要结合《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》（国卫办医函〔2019〕80号）要求，提升基层护理人员上门服务能力，围绕慢病管理、康复护理、专项护理、安宁疗护等上门服务项目开展相关培训。
贫困地区要根据《建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案》（国卫办基层函〔2018〕562号）要求，着力提升乡村医生对主要慢性病的健康管理能力。
各地要继续以家庭医生团队为载体，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，强化基层医防融合。
山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知
山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生健康委员会•【公布日期】2019.05.10•【字号】鲁卫基层字〔2019〕5号•【施行日期】2019.05.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管综合规定正文山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知各市卫生健康委：为落实国家卫生健康委《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号，以下简称《通知》），进一步推动我省家庭医生签约服务工作提质增效，现就做好2019年全省家庭医生签约服务工作通知如下：一、稳步推进家庭医生签约服务（一）巩固扩大覆盖面。
各地要综合考虑辖区签约服务政策落实、基层能力等因素，以乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）为单位开展签约服务能力评估，科学制定年度目标，持续巩固好重点人群签约覆盖面。
以已签约居民的家属和机关、企事业单位、公司楼宇等功能社区作为重点，进一步扩展普通人群签约覆盖面，签约率争取达到35%以上。
各地要对功能社区人群健康状况进行分析，有针对性地设计重点慢性病高危人群、亚健康人群、健康人群中医保健等不同类型服务包或服务项目菜单，精准满足职业人群的多样化需求。
（二）完善服务流程。
加快推进家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站建设。
2019年乡镇卫生院、社区卫生服务中心要全部设立家庭医生工作室和健康驿站，积极推行团队诊间签约履约服务，实现健康档案管理、慢病随访、健康教育与临床服务整合,患多种疾病患者要实现共患疾病整合服务；在村（居）、养老院、日间照护机构和功能社区建立家庭医生服务点，落实团队定时定点巡诊制度。
要把握关键环节，做到“七个一”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”，2019年要重点提高个体健康评估和反馈、个性化健康管理方案制定以及个体化健康教育和生活方式干预的服务水平。
家庭医生签约服务工作计划2019
2019年家庭医生服务团队工作计划为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2018年辖区居民人人享有家庭医生服务的目标,特制定本工作计划。
一、指导思想以科学发展观和党的“十八大”重要思想及习总书记重要讲话为指导思想，认真贯彻落实省卫生厅《开展家庭医生式签约服务实施方案》文件精神，不断延伸和深化“六位一体”服务，强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。
二、工作目标以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。
2019年完成辖区内重点人群及有健康需求人群45%的签约与服务任务。
三、成立组织、分工协作成立团队工作领导小组,根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。
四、服务对象主要以辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。
五、服务内容（一）提供基本医疗服务1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。
2、门诊预约与转诊服务。
建立“双向转诊绿色通道”。
做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。
（二）基本公共卫生服务1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。
2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。
对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、社区集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。
2019年家庭医生签约服务管理管理实施方案
2019年家庭医生签约服务管理实施方案为进一步向居民提供质优、价廉的基本医疗卫生服务，发挥好村卫生室的网底功能和村医的“健康守门人"作用，充实村医服务内容，转变村医服务模式，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的分级诊疗机制形成，逐步规范诊疗秩序，推进深化综合医改工作，根据《关于印发2019年家庭医生签约服务工作实施方案的通知》（休政办秘〔2019〕07号）文件精神，结合我乡实际，制定本方案。
一、签约服务工作目标通过开展家庭医生签约服务工作，促使基层医务人员转变服务模式，充分发挥村医作为农村居民健康“守门人"的网底作用，加强居民管理和慢性病防控，增强群众对村医信任度，使村医“小病能看、大病帮转、慢病统管、防病会教、分片包干、签约服务"，使居民增强自我健康管理意识并养成“有序就医、逐级转诊"习惯，为构建分级诊疗打好基础；全乡常住人群签约服务率达到30%以上，重点人群签约服务率达到60%以上（其中有偿服务签约率达到12%以上，高血压患者有偿签约服务率达到2%以上、Ⅱ型糖尿病患者有偿签约服务率达到1%以上），贫困人口和计生特扶对象签约率达到100%。
二、签约服务基本原则坚持“四结合"，即自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与有偿服务相结合；村医服务与团队服务相结合。
三、签约服务工作内容（一）签约服务重点对象。
原则上，签约服务对象面向全体人群。
2019年签约服务突出以下四个方面人群：1、农村建档立卡贫困户；2、计划生育特别扶助家庭成员；3、高血压、糖尿病等慢病患者，严重精神障碍患者居家康复者，恶性肿瘤患者等；4、65岁以上空巢老人，学龄前儿童、孕产妇、残疾人及其他有签约服务需求的农村居民。
（二）签约服务主体。
签约服务原则上以家庭医生服务团队的方式提供，乡卫生院组建的以县、乡、村（1 + 1 + 1）组合的家庭医生团队保持相对稳定，团队成员中的家庭医生以村卫生室和社区卫生服务机构中取得执业医师（执业助理医师资格）或经考核合格的乡村医生为主。
2019年家庭医生签约实施方案
家庭医生签约一、家庭医生签约（慢病签约）工作程序糖尿病高血压结核病青县盘古乡卫生院2019年家庭医生签约服务实施方案2019年为进一步做好我乡镇家庭医生签约服务工作，根据上级要求，我乡镇实际情况，制定本方案。
1.2019年开展家庭签约服务工作，实现人群全覆盖，并深入开展以“规范服务、提高质量”为内容的标准服务活动，建立长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
2.全面推行家庭医生制度，通过开展家庭医生签约服务工作，以全科医生为依托，引导医疗卫生机构创新服务模式，落实基本医疗和基本公共卫生项目等健康服务工作，全面探索医养结合的有效模式，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，进一步提高居民健康水平。
3.明确签约服务第一责任人。
家庭医生是签约服务的主体，负责团队成员的任务分配和管理。
现阶段家庭医生主要包括乡镇卫生院注册全科医生，以及乡镇卫生院执业（助理）医师和具备资质的乡村医生等。
在无村医执业的行政村，签约服务可以由乡镇卫生院承担。
乡镇卫生院健康管理团队依旧采取划片包村的管理模式，与签约服务的村卫生室组成帮扶对子，负责对签约的乡村医生进行日常业务指导和全年考核。
4.明确签约服务对象。
全体居民，优先覆盖65岁及以上老年人、建档立卡农村贫困人口、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。
乡镇卫生院要做好签约居民中重点人群的资格认定工作，确保签约服务的真实性和有效性。
5.明确签约服务内容。
乡村医生为居民提供基本医疗、基本公共卫生服务。
具体内容见“签约协议”。
6.确定签约服务模式。
根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，以个人为单位，自愿选择家庭医生签订服务协议。
签约周期原则上为一年，期满前一个月居民可续约或不续约。
签约服务实行集中签约、统一生效时间。
今年签约服务的时限为2018年10月1日--2019年10月1日。
家庭医生签约服务2019年工作计划
2019年工作计划家庭医生签约服务为贯彻落实务院医改办、国家卫计委等七部门《关于印发推进家庭医关于印发《号）、生签约服务实施意见的通知》（国医改办发〔2016〕1《南、2017推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（桂医改办〔〕19号）及兴宁区卫生和计划生育局相关文件宁市开展分级诊疗工作的指导意见》精神，进一步推进我辖区家庭医生签约服务工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗格局的形成，促进基本公共卫生服务增,项目和各项医改工作的全面落实,不断提升我辖区居民的健康保障水平强人民群众获得感。
逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。
结合我镇实际情况，制订本实施方案。
一、指导思想实现人人享有基本医坚持以维护我镇居民健康为中心，围绕推进健康四塘、疗卫生服务为目标，进一步转变基层医疗卫生服务模式，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，通过开展家庭医生签约服务，逐步建立家庭医生与居民的契约服务关系，为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务,不断增强居民主动签约意愿和获得感,引导形成以家庭医生首诊为基础的有序就医格局,为推进分级诊疗奠定坚实基础。
二、工作目标（一）签约覆盖率：辖区常住人口签约服务覆盖率达到30%，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，贫困人口和计划生育特殊家庭全覆盖；1年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关到2020 系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
，以后（二）由家庭医生签约服务团队管理的签约户上门巡诊率≧20% 5%；每年上升不低于，以后每年上20%（三）已签约家庭医生服务的居民年度预约就诊率≧；升不低于5% ；，以后每年上升不低于5%（四）签约居民健康咨询≧40% 100%（五）家庭医生服务团队给予签约家庭健康关注率；（六）已签约家庭对家庭医生服务团队的知晓率、获得感及满意度均≧90%；健康管理（八）按照居民需求及团队服务能力，探索开展个性化/VIP签约服务模式、适应高端人群健康服务需求，实现家庭医生能力、收入双突破。
关于认真做好2019年家庭医生签约服务工作的通知
关于认真做好2019年家庭医生签约服务工作的通知各县（市）卫生健康局，州直医疗卫生单位、贵州省医科大学第二附属医院：根据《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号）文件要求，稳步推进全州家庭医生签约工作，提高履约率和服务质量，现就做好2019年家庭医生签约服务工作的通知：一、明确重点签约任务一是建档立卡贫困人口应签尽签；二是纳入计划生育家庭奖励扶助制度的独生子女、伤残或死亡家庭达到签约服务全覆盖；三是老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病、严重精神障碍患者、残疾人等重点人群签约率不低于60%。
二、重点工作内容（一）着力提高家庭医生签约服务慢病患者服务有效率。
一是严格按照《关于印发的通知》（州卫计办函〔2018〕77 号）文件精神，县乡两级家庭医生签约服务团队要定期开展医访工作，医访的重点是做好36种慢病、24种重大疾病和治疗效果不理想、依从性差的高血压、糖尿病、重性精神障碍疾病、肺结核等患者的面访工作，确保年内以上患者至少得到一次县乡两级家庭医生签约服务团队面对面的服务，同时做好治疗效果不理想、依从性差的慢病患者双向转诊工作；基层医疗卫生机构要定期跟踪慢病患者的治疗效果，对经县级团队面访治疗仍不理想的对象，要充分运用远程诊疗系统进行二次会诊，千方百计提高服务有效率。
二是按照《关于转发的通知》（州医改办发〔2017〕9号）文件精神，创造条件让高血压、糖尿病患者的慢病卡在乡镇办理，积极协商县（市）医疗保障局，推行慢病卡审核工作信息化，让信息多跑路，让患者少跑路，减轻患者经济负担。
三是按照《关于调整新农合高血压、糖尿病用药目录的通知》（黔卫计〔2017〕184号）文件精神，积极协商县（市）医疗保障局，将35种二三级医院高血压、糖尿病药品下放到基层医疗卫生机构，确保服务对象在基层医疗卫生机构能购买到二、三级医院高血压、糖尿病药品，同时享受基层医疗卫生机构的报销比例。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2019年家庭医生签约服务工作要点
1、2019年家医签约除了四种慢病的随访，还增加了针对贫困地区高发的脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎等6种主要慢性病患者发放健康教育处方。
对上述6种疾病的贫困户每年随访一次，发放健康教育处方。
2、再次强调，家医签约服务工作要分别建立贫困人口和非贫困人口纸质和电子台账，并标注好人群类别，每月分贫困、非贫困，分人群类别统计好签约人数和各类人群的签约率，每季度上报一次签约进度报表；按照分工，乡级要有辖区签约总台账，各村要有分台账，纸质台账要每月及时录入生成电子台账。
签约协议书要求填写完整规范，不得空项漏项，入户签约时，与其在家常住的人员签约，每户可由一人签字，但协议书内必须写全该户在家常住同意签约的人员信息，且要告知该户所有签约人员签约的内容，可享受的服务。
签约团队成员、签约时间、签约对象必须据实填写。
长期在外的贫困人口，可电话签约，告知签约内容，返家后可接受服务地点和服务内容，并在台账上备注清楚。
电话签约者不需要填写纸质签约协议书。
为所有签约人员建立健康档案，贫困人口要求100%建档，对四类慢病的贫困人口按照公卫服务规范要进行随访和体检，对高血压、糖尿病、老年人的随访和体检按要求进行刷脸认证。
对贫困人口中脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎等6种主要慢性病患者每年随访一次，发放健康教育处方。
其他非贫困人口的签约服务按照公卫规范相关要求进行。
贫困人口的名单要与扶
贫系统中的名单一致，并及时更新，及时交换死亡、流动、变更等信息，台账、签约协议书、纸质、电子健康档案、扶贫系统等信息要求一致，不能有逻辑错误。
签约、随访、体检时要求保存好照片等佐证资料，并标注好对象姓名、服务时间和简单的服务说明，台账、协议、佐证资料以村单位，整理归纳保存备查。
做好群众对家庭医生签约服务的宣传教育，平时加强签约团队与对象的沟通交流，做好健康教育指导，做真做实签约服务。
加强签约团队内部管理，细化考核，以签约数量、服务质量、对象满意度为主要考核指标，按照考核结果和各团队成员的工作量、工作效果，分配签约服务经费，提高签约人员的积极性。
3、对不会写字，不认识字或者写字不便的签约对象，可要其委托他人代签，并加盖手模，代签人要清楚对象情况和签约服务内容。
但不得由村医代签。