支气管哮喘药历
药历-哮喘讲解
出院医嘱：1.注意休息，预防受凉。
主要治疗药物：
药物名称
用法用量
起止时间
用药目的
盐酸班布特罗胶囊
10mg po qd
2015.8.12-2015.8.18
解痉平喘
孟鲁司特钠片
10mg po qn
2015.8.12-2015.8.18
抗炎
注射用多索茶碱
0.2givgtt qd
2015.8.12-2015.8.18
解痉平喘
吸入用复方异丙托溴铵溶液
2015-08-1411:00患者诉胸闷较前好转，剑突下饱胀感，无反酸、嗳气等不适；查体：神清，双肺未闻及干湿啰音；血沉、肝功能、结核痰涂片、大便常规、有创检查前五项、血凝四项、血常规、肌钙蛋白、肾功、呼吸的病原体未见明显异常。结核分枝杆菌抗体检测组套(血清)：脂阿拉伯甘露聚糖抗原:阳性(+)；电解质六项(血清钾:3.46mmol/L↓;心电图示窦性心律，正常心电图;胸部CT提示：1.冠脉区钙化影。2.双肺及双膈CT平扫未见明显异常；门诊查腹部彩超“胆囊结石”。心脏彩超示左室舒张功能降低。当前治疗方案不变，续观病情变化。
08-14
血沉、肝功能、结核痰涂片、大便常规、有创检查前五项、血凝四项、血常规、肌钙蛋白、肾功、呼吸的病原体未见明显异常。
08-14
结核分枝杆菌抗体检测组套(血清)：脂阿拉伯甘露聚糖抗原:阳性(+)；电解质六项(血清钾:3.46mmol/L↓;
药 物 治 疗 日 志
2015-08-1212:39患者以“咳嗽、咳痰、胸闷气急10天”为主诉入院。病例特点见现病史，查体：胸廓对称，双侧呼吸运动对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，闻及少量哮鸣音。辅助检查:暂缺。初步诊断: 1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎。诊断依据: 1.支气管哮喘急性发作依据：（1）中年女性，起病缓，病程长。（2）临床上反复发作性喘息、咳嗽为主要表现，发作时双肺闻及哮鸣音，可自行或药物缓解，缓解期正常。2.胆囊结石：腹部彩超支持。3.胃炎：患者剑突下不适，伴反酸，必要时行胃镜检查。查体：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，闻及少量哮鸣音，胸膜摩擦音无。诊疗计划：1.积极完善相关检查(行血象、肝肾功、电解质、大小便常规、心电图、心脏彩超、胸CT等检查）2.给予对症支持处理：铝碳酸镁保护胃黏膜、雷贝拉唑抑酸；吸入用复方异丙托溴铵溶液、多索茶碱、班布特罗解痉平喘、孟鲁司特钠片抗炎治疗。
药历教学-哮喘
药品
2-10
2-12
2-14
2-17
2-18
2-19
2-23
2-24
二羟丙茶碱
注射液0.25G2ML
250 mg iv.gtt bid
……
……
……
……
……
S
盐酸氨溴索
注射液15MG2ML
30 mg iv
bid
……
……
……
……
……
S
吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml
2.5 ml雾化吸入bid
父亲生前患有哮喘，父母已过世具体不详，否认其它家族性遗传性疾病史。
伴发疾病与用药情况：
2017-2-17（入院第8天）
患者复查血常规提示仍有中性粒细胞百分比及白细胞升高，提示感染仍存在，目前抗生素未有效覆盖球菌治疗，予以调整为头孢吡肟抗感染治疗。
过敏史：
否认食物、药物过敏史。
药物不良反应及处置史：
2017-2-17（入院第8天）
2、患者活动后喘憋，持续咳嗽，少量咳痰，双肺呼吸音减低，散在喘鸣音。需予以哮喘3级方案治疗。根据《2013+支气管哮喘控制的中国专家共识》，“吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA）”是指南推荐的中、重度哮喘患者起始治疗的首选方案。吸入用复方异丙托溴铵溶液是抗胆碱能药异丙托溴铵与β2肾上腺素能受体激动剂沙丁胺醇的复方制剂，二者叠加作用于肺部的毒蕈碱和β2肾上腺素能受体而产生支气管扩张作用，疗效优于单一给药。联合使用糖皮质激素注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，该药为人工合成的、抗炎作用强的注射用类固醇。除了具有糖皮质激素的药理作用外，与泼尼松龙相比，有更强的抗炎作用和较弱的水、钠潴留作用。加用白三烯调节剂孟鲁司特可减轻哮喘症状,改善肺功能并减少哮喘恶化的次数.但其作用不如吸入型糖皮质激素,也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物,其可减少中～重度哮喘患者每日吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。患者喘憋症状明显，加以二羟丙茶碱注射液，盐酸氨溴索注射液平喘，祛痰对症治疗。
药历书写-社区获得性肺炎+支气管哮喘
教学药历建立日期：2022年2月1日建立人：****住院时间：2022年1月13日出院时间：2022年1月21日身高(cm)170cm体重(kg)74体重指数（kg/m2）25.61过敏史：无食物及药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.社区获得性肺炎；2.双侧肾上腺小结节？；3.脾低密度影。
出院诊断：1.社区获得性肺炎；2.支气管哮喘急性发作期；3.高同型半胱氨酸血症；4.甲状腺结节；5.周围动脉粥样硬化症；6.前列腺增生症并钙化灶初始治疗方案分析：初始治疗方案：药理作用药品名称用量用法频率起止时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3g iv.gtt qd 1.14-1.20祛痰盐酸氨溴索注射液30mg iv.gtt bid 1.14-1.20抗感染注射用哌拉西林他唑巴坦钠 4.5g iv.gtt q8h 1.14-1.20抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid 1.13-1.20抗心律失常富马酸比索洛尔片 2.5mg po qd 1.13-1.21初始治疗方案分析：患者2月前受凉后出现咳嗽、阵发性，咳黄白粘痰，发热，体温最高达38.9℃。
听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。
胸部CT（2022.01.10）示:1.双肺异常密度，考虑感染性病变可能；2.双肺局限性肺气肿，不除外局部间质性改变；3.右主支气管局部小结节，必要时进一步检查；4.双侧肾上腺局部可疑小结节，脾脏低密度影；并给予“左氧氟沙星针”抗感染治疗3天，效差，依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），患者可初步诊断为社区获得性肺炎。
依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），该患者治疗方案主要进行抗感染治疗，同时进行止咳，化痰，平喘等对症治疗，并积极防治并发症。
抗感染治疗方面，患者为老年男性，常见病原菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯等肠杆菌科细菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等。
此外，患者伴随肺气肿，该疾病为慢性结构性肺疾病，有铜绿假单胞菌感染的风险，因此，应选择能够覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，如头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南等联合大内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药。
支气管哮喘的药方问题[001]
![支气管哮喘的药方问题[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/23e87a3678563c1ec5da50e2524de518964bd3c1.png)
支气管哮喘的药方问题一、支气管哮喘药方支气管哮喘的常用药物包括：β2激动剂、糖皮质激素、抗过敏药、抗胆碱药等。
根据其药理作用可分为如下类别：1. β2激动剂β2激动剂是支气管扩张剂的代表，具有快速缓解哮喘发作的作用。
常见的β2激动剂包括：沙丁胺醇、特布替林、福莫特罗等。
药方1：沙丁胺醇吸入剂用法：每次2～4个吸入，每日3～4次。
注意事项：包括脈搏快，面部发红等副作用，偶尔可能引起寒战、心悸、手指因血管痉挛而发可麻痹感，一般症状减轻后容易自行消失。
药方2：福莫特罗叶片吸入剂用法：每次1～2片，每日3次。
注意事项：如有口干、嗜睡、恶心、腹泻等反应，应减少药物用量或调换其他药物。
2. 糖皮质激素糖皮质激素是治疗支气管哮喘的主要药物之一，能够迅速缓解炎症并增强肺功能。
但应注意副作用。
常见的糖皮质激素药物包括：氢化可的松、倍他米松等。
药方3：氢化可的松吸入剂用法：每次1～2mg，每日2～4次。
注意事项：长期吸入大量激素会导致肺炎、骨质疏松等并发症。
因此，糖皮质激素的使用应严格遵循医生的指示。
3. 抗过敏药抗过敏药可以减轻哮喘发作时的症状，并使患者的免疫系统对过敏原更加不敏感。
常见的抗过敏药包括：洛贝林、马来酸氯苯那敏等。
药方4：洛贝林口服片用法：每次2片，每日2～3次。
注意事项：容易导致口干、头晕、恶心、便秘等症状。
不宜给孕妇、哺乳期妇女和肝肾功能障碍者使用。
4. 抗胆碱药抗胆碱药是指可以阻断乙酰胆碱受体的药物，从而减轻支气管平滑肌收缩引起的哮喘症状。
常见的抗胆碱药包括：异丙托溴铵、特异性毛细支气管扩张剂（Tiotropium）等。
药方5：异丙托溴铵口服片用法：每次10mg，每日2次。
注意事项：由于异丙托溴铵具有较多的抑制副作用，使用时需遵医嘱，并严格监测不良反应。
二、支气管哮喘的治疗方法1. 药物治疗药物治疗是治疗支气管哮喘的首选方法，可以救治急性哮喘发作、预防发作和控制病情。
常见的药物包括β2激动剂、糖皮质激素、抗过敏药、抗胆碱药等。
5月药历
过敏史：
有青霉素过敏史。
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
1、支气管扩张并感染2、支气管哮喘
出院诊断：
1、支气管扩张并感染2、支气管哮喘
初始治疗方案分析：
1、完善常规检查:三大常规、肝肾功能
2、暂予头孢他啶3g ivgtt q12h抗感染，多索茶碱解痉，氨溴索+切诺化痰，异丙托溴铵溶液+布地奈德混悬液+吸入用硫酸沙丁胺醇溶液+吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化等处理，根据病情变化调整治疗方案。
既往病史：
患者出生后5月，曾患“肺炎”，“麻疹”，否认冠心病，高血压等慢性病史，否认肺结核疟疾等传染病史，否认手术外伤史及输血史。2017-10-27（浙江大学附属第一医院）肺功能：极重度阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC:66.7%,FEV1%pred:32%）。支气管舒张试验阴性。吸入万托林后，FEV1增加240ml,FEV1变异率26.1%。（诸暨市人民医院）2018-3-3，肺部CT;两侧支气管多发扩张伴感染。2018-3-13，肺部CT:两侧支气管多发扩张伴感染。较2018-3-3炎症吸收好转。2018-3-10（诸暨市人民医院）双侧甲状腺超声未见明显异常。
一例支气管扩张患者的药历记录
建立日期：2018年5月3日建立人：龙瑞蓉
姓名
**
支气管哮喘病历范文
支气管哮喘病历范文患者：张某，， 20岁主诉：咳嗽3个月，鼻塞2周，咳痰，痰中带血丝查体：T 37.5℃，气短，四肢无肿胀，肺未见异常病史：患者为哮喘患者，患病3年，服用抗过敏及抗组胺药物，平时无特殊不适。
本次主诉出现3个月前，患者出现发热咳嗽，伴有咳痰，痰中有血丝，给予抗感染药物治疗后症状无明显缓解，2周前出现发热和鼻塞，给予抗生素治疗，同时行血常规和粪便常规检查，未发现异常，就诊于首都医科大学附属北京友谊医院。
诊断：支气管哮喘治疗：1.予肾上腺素阻断剂：每日0.5mg沙丁胺醇口服。
2.予祛痰药：每日双乙酰氨基酚或复方丙酸阿司匹林口服。
3.予抗炎药：每日美洛昔康口服，每日一次，每次200mg。
4.予抗过敏药：每日特罗凡口服，每日一次，每次2mg。
5.予抗组胺药：口服阿托伐他汀，每日一次，每次10mg。
指导：1.意充足休息，减少劳累，避免暴露在致敏源，如尘、烟等环境中。
2.医生的指导下定期使用治疗药物，积极配合，勤进行体检。
3.期接受心肺功能测试，保持正常的支气管功能，减少炎症反应。
4.加维生素A，C，D的摄入，合理膳食，调节饮食，如少食油腻，多吃新鲜蔬菜和水果等。
5.极进行体育锻炼，每周定期参加户外活动，如散步、骑自行车等，锻炼身体。
张某是一名支气管哮喘患者，当前表现出发热咳嗽，伴有咳痰，痰中带血丝等症状，通过检查诊断为支气管哮喘。
治疗的方法主要包括使用抗过敏药物、抗组胺药物、祛痰药物、抗炎药物和阻断剂等，除了药物治疗外，还应该从生活习惯上做出努力，如注意充足休息、减少劳累，避免暴露致敏源，增加维生素摄入，合理饮食，进行适当体育锻炼等。
本案以此治疗措施，希望患者能够积极配合，获得早日康复。
教学药历范文
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
治支气管哮喘秘方（下）
治支气管哮喘秘方（下）9.10 麻地定喘汤来源：冯益真，《山东中医杂志》(2)1991年组成：炙麻黄3～6克，地龙6～9克，银杏、苏子、甘草各4.5～6克，黄芩、连翘、当归、川芎、射干各6～9克。
用法：每日1剂，上药加水煎至100～200毫升，分4～6次服，如呕吐重或口服困难者分2次保留灌肠。
同时配合必要的静脉输液，抗生素及降温、止呕、镇静、雾化吸入等治疗，对照组除上述方法(除中药外)外，加用激素及强心剂。
功用：清热平喘、涤痰消瘀。
方解：小儿喘息性疾病，属祖国医学“哮喘”范畴。
方用麻黄宣肺定喘；地龙通络化痰、解痉止咳；银杏、苏子降逆祛痰，止咳平喘；黄芩、连翘清泄肺热；集宣、通、清、降于一方，以除致病之因；复加射干清咽化痰；当归、川芎理气消瘀，共奏清热平喘、涤痰消瘀之效。
根据现代药理研究，本方具有平喘止咳，抗过敏、抑菌、抗病毒，强心利尿以及镇静、改善微循环等作用。
临床应用，再配用有关西药、故用之效果显著。
主治：喘息性疾病(包括支气管哮喘、喘息性支气管炎、毛细支气管炎)。
加减：热重者，加生石膏、知母；并发心力衰竭者，加生脉散；抽风者，加钩藤、紫雪丹等。
疗效：治疗200例，其中支气管哮喘95例，喘息性支气管炎65例，毛细支气管炎40例，结果：治愈(治疗3天后，症状、体征显著减轻，5～7天基本消失)，122例(占65%)；有效(治疗3天后症状、体征有所好转，5～7天明显减轻，7～10天基本消失)64例(占32%)，无效14例(占7%)。
对照组200例中治愈95例(占48%)，有效80例(占40%)，无效24例(占12%)。
两组总有效率比较，P<0.05，有显著差异。
且从退热、咳喘、啰音等三大症状消失时间比较，均有显著意义(P<0.05)。
9.11 治哮灵来源：王烈，《中国中医秘方大全》组成：地龙5克，麻黄2.5克，苏子1.5克，射干1克，侧柏叶2克，黄芩2克，白鲜皮、刘寄奴、甘草、苦参、细辛各1克，平贝母2克，僵蚕1.5克，橘红1克，冰片0.05克。
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教学药历
建立日期：2015年J_月_5_日建立人:
初始药物治疗方案监护计划:
2016年1月11日
患者诉咳嗽、咳痰较前好转，夜间偶有喘息、气促发作，持续时间不长，无发热、
畏寒，无胸痛、咯血，无头痛、头晕，精神、食纳尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
治疗同前。
2016年1月13日
患者现无明显喘息、气促，咳嗽不剧烈，咳少量白色粘痰，无发热、畏寒，无胸痛、咯血，无心悸、夜间阵发性呼吸困难，无头痛、头晕，精神、食纳尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
患者病情好转，今予以出院。
出院医嘱：布地奈德福莫特罗粉吸入剂0.16mg bid
药物治疗总结
1 、完整治疗过程的总结性分析意见：该患者为77岁老年男性患者，既往因“支气管哮喘”多次住院，予抗炎、解痉、止咳等治疗缓解后出院。
但病情反复，多于冬春季受凉后发作，夏季缓解。
平素未规律吸入支气管扩张剂。
本次因“反复发作性喘息、气促6年，再发伴咳嗽4天”于2016年1月4日入院。
查体示T:36.7 C, P： 79次/分, R: 20次/分，BP: 146/68mmHg SpO297%双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，未扪及胸膜
摩擦音。
双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍减低，可闻及呼气相哮鸣音及少量湿罗音。
心律齐，心尖区无杂音。
无心包摩擦音，双下肢无水肿。
入院诊断：支气管哮喘急性发作并感染。
入院后完善相关检查，血常规示嗜酸性粒细胞百分比？7.5% ;肺功能示中重度阻塞性肺通气功能障碍（TLC正常）；支气管舒张试验阳性，支持哮喘诊断。
胸部CT示右肺中叶内侧段高密度影，考虑炎症可能，支持感染诊断。
入院后给予多索茶碱+沙丁
胺醇雾化吸入溶液扩张支气管，阿莫西林克拉维酸钾抗感染，氨溴索祛痰止咳治疗后患者症状好转，1月6日因患者有喘息气促发作加用糖皮质激素抗炎平喘治疗，患者病情逐渐好转于2016年1月13日出院。
2、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：该患者为老年男性患者，既往因
“支气管哮喘”住院两次，出院后未规律使用支气管扩张剂，此次因受凉后咳嗽、喘息及气促再次发作入院，伴咳嗽咳痰，诊断支气管哮喘急性发作诊断并感染。
支气管哮喘急性发作期的治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症，支气管哮喘急性期缓解性药物主要有：短效B受体激动剂、短效吸入型抗胆碱药物、短效茶碱及全身用糖皮质激素。
患者初始药物治疗选择了茶碱类的多索茶碱及短效B受体激动剂沙丁胺醇，入院第三天因患者气促发作而加用了糖皮质激素，并同时加用PPI预防应激性溃疡，根据《应激性溃疡防治专家建议（2015 版）》患者并没有应激性溃疡的高危因素和危险因素，不一定需要使用药物预防。
经过阿莫西林克拉维酸钾抗感染、氨溴索祛痰止咳、多索茶碱平喘、沙丁胺醇解痉雾化吸入等治疗，患者病情好转出院。
3、患者出院后继续治疗方案和用药指导：目前哮喘并不能根治，但长期规范化治疗可使大多数患者达到良好或完全的临床控制，出院后嘱患者长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂每天两次，每次一吸。
都保是一种多剂量微量吸入器，给药时不需使用添加剂，用都保吸药时，药粉就会被带到肺部，所以重要的是，经吸嘴吸药时一定要用
有力且深长的吸气。
一定要正确使用才会达到相应的效果。
主要使用步骤有：①•旋松
盖子并拔出；②•使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，尽量把旋柄拧到底，然后再回到原来位置，这样就往吸入器加入了一剂量的药物；③•呼气，不可对着吸嘴呼气；④. 轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间，双唇包住吸嘴，用力且深长的吸气，不要咀嚼或用力咬吸嘴；⑤•将吸入器移开嘴部，然后呼气；⑥•盖上盖子；⑦•吸入完所需剂量后，用水漱口，不要吞咽。
定期（每星期1次）用干纸巾擦拭吸嘴的外部。
当红色记号0在指示窗出现时，表示药物已使用完，应及时购
药学带教老师评语。