(方案)不良事件警示教育.ppt
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护理不良事件警示教育课件
沟通技巧和团队协作能力培养
有效沟通技巧培训
教育护理人员掌握与患者、家属和同事沟通的技巧和方法，提高 沟通效率。
团队协作意识培养
强化护理人员的团队协作意识，鼓励其积极参与团队活动，共同 解决工作中遇到的问题。
应对冲突和压力管理
培训护理人员学会应对工作中的冲突和压力，保持积极的心态和 良好的工作状态。
02 护理安全流程规范
规范护理操作流程，减少护理过程中的安全隐患 。
03 护理安全培训与教育
定期开展护理安全培训，提高护理人员安全意识 ，防范不良事件发生。
护理风险评估与防范措施
01 护理风险评估
对患者进行全面评估，识别潜在的护理风险，制 定针对性防范措施。
02 高危患者管理
对高危患者进行重点管理，加强巡视和观察，确 保患者安全。
通过宣传栏、宣传册等多种形式宣传 护理安全文化，营造浓厚的安全氛围 。
04
护理人员素质提升与培训
护理人员职业道德教育
树立正确的职业价值观
01
强化护理人员的职业认同感，培养其对护理工作的热爱和敬业
精神。
遵守职业道德规范
02
教育护理人员遵守医德医风，尊重患者权益，保护患者隐私，
维护医疗秩序。
提高职业素养
案例三：压疮事件
原因分析 患者长期卧床且存在营养不良状况，增加了压疮发生的风险。
护理人员对患者皮肤状况评估不足且未及时采取预防措施。
案例三：压疮事件
• 医院床单位设置不合理且缺乏有效减压装置。
案例三：压疮事件
01
教训与启示
02 加强患者皮肤状况评估及压疮风险评估工 作。
03
对高风险患者采取针对性预防措施如定时 翻身、使用减压床垫等。
护理不良事件安全警示教育PPT课件
护理上常见的不良事件主要包括给药错误跌倒坠床压疮管道滑脱走失误吸或窒息烫伤以及其他与患者安全相关非正常的意外事件等用药错误跌倒坠床烫伤管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗2013年110月份全院护理不良事件分类图发生护理不良事件的常见原因查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱不严格执行制度和规程护士责任心不强护士消极倦怠心只看包装不看药名用法浓度查对不严盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符不按时巡视措施不到位违反手术安全查对制违反护理操作规程值夜班睡觉离岗工作时思想不集中护士年轻经验不足精神紧张缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位案例1
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
导致发生 护理不良 事件
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
护理不良事件安全 警示教育
.
1
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何 可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担 并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
14
护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
导致发生 护理不良 事件
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
护理不良事件安全 警示教育
.
1
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何 可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担 并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
14
护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
不良事件警示教育PPT课件
预防护理Байду номын сангаас错事故措施
• 4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药 分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班， 做到帐物相符。
• 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
• 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感 染。
不良事件（一）
• 原因分析
1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。 2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。 3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。 4、值班护士和家属均认为已经使用护栏，警示牌等
各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风 险的评估和判断能力不足。
不良事件（一）
• 改进措施
总结
一、事故的发生是量的积累的结果。
二、再好的技术，再完美的规章，在实际操 作局面，也无法取代人的自身的素质和责 任心。
共勉
• 护理安全环环相扣 • 护理安全人人有责 • 任何阶段，任何护理人员都是关键！ • 任何不良事件都是可以避免的！
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
预防护理差错事故措施
7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传， 氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。
• 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不 良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后 制定整改措施，防止类似事件再次发生。
• 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心 理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
规程 • 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士
缺乏护理经验 • 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件
不良事件防范ppt课件
31
课件部分内容来源 于网络，如对内容 有异议或侵权的请 及时联系删除！
此课件可编辑版， 请放心使用！
❖ 2、对于意识不清并躁动不安的患者，应加床档。 ❖ 3、对于极度躁动的患者，在征得家属同意后，可
适当应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻 柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。
10
❖ 4、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不 便和残疾等患者，主动告知坠床/跌倒危险，并采取 警示标识、语言提醒、搀扶或请帮助、床档等措施 防止意外发生。
❖ 11、及时、准确记录病情变化，认真做好交 接班。
❖ 12、患者住院期间，“住院患者跌倒危险因 素评估表”置于病历中（最后一页）。
12
【流程】 做好安全防范→发生坠床时→护士立即 赶到→通知医生→查看受伤情况→判断 病情→采取急救措施→加强巡视→严密 观察病情变化→准确记录→做好交接班
13
患者坠床/跌倒报告与伤情认定制度及程序
追究护士长管理责任。
5、对卧床病人做好床旁交接，建立翻身卡，按要求做好记录。
6、护士长应对本科的压疮病人每日查房，给予指导、评价，并按要求
做好动态记录。
7、护理部接到上报后应重点进行检查、评价并做好追踪记录。
8、患者住院期间，压疮危险因素评估告知书、住院病人压疮（高危）报
表置于病历后，出院后做好效果评价记录，将压疮危险因素评估告知书留
（1）Waterlow压疮危险因素评估表 （2）Norton压疮危险因素评估表 （3）Braden压疮危险因素评估表 (注：引自卫生部临床护理实践指南（2011版P311）
29
Braden压疮危险因素评估表
评分
内容
1分
感觉
完全丧失
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此课件可编辑版， 请放心使用！
❖ 2、对于意识不清并躁动不安的患者，应加床档。 ❖ 3、对于极度躁动的患者，在征得家属同意后，可
适当应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻 柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。
10
❖ 4、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不 便和残疾等患者，主动告知坠床/跌倒危险，并采取 警示标识、语言提醒、搀扶或请帮助、床档等措施 防止意外发生。
❖ 11、及时、准确记录病情变化，认真做好交 接班。
❖ 12、患者住院期间，“住院患者跌倒危险因 素评估表”置于病历中（最后一页）。
12
【流程】 做好安全防范→发生坠床时→护士立即 赶到→通知医生→查看受伤情况→判断 病情→采取急救措施→加强巡视→严密 观察病情变化→准确记录→做好交接班
13
患者坠床/跌倒报告与伤情认定制度及程序
追究护士长管理责任。
5、对卧床病人做好床旁交接，建立翻身卡，按要求做好记录。
6、护士长应对本科的压疮病人每日查房，给予指导、评价，并按要求
做好动态记录。
7、护理部接到上报后应重点进行检查、评价并做好追踪记录。
8、患者住院期间，压疮危险因素评估告知书、住院病人压疮（高危）报
表置于病历后，出院后做好效果评价记录，将压疮危险因素评估告知书留
（1）Waterlow压疮危险因素评估表 （2）Norton压疮危险因素评估表 （3）Braden压疮危险因素评估表 (注：引自卫生部临床护理实践指南（2011版P311）
29
Braden压疮危险因素评估表
评分
内容
1分
感觉
完全丧失
不良事件警示教育ppt
建立长效机制：将警示教育纳入日常工作范畴，长期坚持，形成制度化、规范化
丰富教育内容：结合案例、图片、视频等多种形式，使警示教育更具象化
拓展教育渠道：利用网络、媒体等多种渠道，扩大警示教育的覆盖面和影响力
加强警示教育信息传播的广度和深度
拓宽传播渠道：利用互联网、社交媒体等多渠道进行传播，扩大受众范围。
添加标题
重要性：组织警示教育讲座或培训是警示教育的重要组成部分，它可以帮助员工更好地了解不良事件的风险和危害，增强安全意识，提高对不良事件的敏感度和应对能力。
添加标题
实施步骤：确定培训对象：针对不同岗位、不同工龄的员工开展不同级别的警示教育讲座或培训。
添加标题
制定培训计划：根据不良事件的类型、频次、危害程度等因素，制定相应的培训计划。：开展培训：邀请专业人士或经验丰富的员工进行授课，注重案例的讲解和图文并茂的展示。
04
评估方法：采用问卷调查、考试、行为观察等方法对警示教育的效果进行评估
01
反馈形式：通过定期开展座谈会、研讨会等方式对警示教育进行反馈和总结
02
不良事件警示教育的实施方式
PART THREE
制作警示教育视频或PPT
结合多种形式：将视频、PPT、讲解和互动等多种形式结合起来，使警示教育更加生动、形象和有效。
通过合理的抽样方法，收集受教育者的认知、态度、行为等方面的数据：采用量表、问卷、观察等方法进行数据收集，并注意保证数据的真实性和可靠性
通过对数据的分析，了解不良事件警示教育的效果，从而为后续的改进提供依据
评估结果的分析和反馈
评估结果：有效性、安全性、满意度等
评估指标：不良事件发生次数、发生原因、造成影响
添加标题
警示教育的目的和意义
护理安全不良事件警示教育 PPT
安全（不良）事件：
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
别人流血得到教训，这是代价最小的教训
自己流血得到教训，这是代价最大的教训
自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训， 这是最可悲的教训
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
用药
1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在 给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成 了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治， 但病人还是不治而亡。
2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没 有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入 了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后 被患儿家属发现。
对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护 理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的 影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能 导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不 够，是护理不良事件发生的重要因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如 疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见， 护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质 量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
不良事件警示PPT幻灯片课件
22
查对制度执行不严 ——药物应用途径 案例6
• 2000年3月21日，一位死于某医院的患者的死因已被查 明。当日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲 管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患 者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药 后1h死亡。
渗
重视程度不够
被动活动留 置针脱出
输液过程中巡视不到位
上肢血管条件差
输液结束后观察不到位
下肢血管脆性 大，通透性大
患者
2019/6/21
15
整改措施 ：
1、静脉治疗规范：成年人不宜选择下肢静脉进行输液。 2、静脉治疗规范：外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治
疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。鼓励长期输 液或输注刺激性药物的病人行PICC和CVC。 3、若患者拒绝留置中心静脉导管，输注刺激性药物前必须 与患者或家属签署刺激性药物知情同意书，取得理解。 4、患者输注刺激性药物时，责任护士全程加强巡视，重点 宣教，给予更多的关注。
• 10%氯化钾只可静滴
•严禁静推！！！！ •严禁抽好后备用！！1
20
查对制度执行不严
－－剧毒药物概念不清
•０.９％氯化钠与 •10%氯化钠的区别
• ０.９％氯化钠为等渗盐水可静推 • 10%氯化钠严禁静推
21
查对制度执行不严 --过期药物 案例5
某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静 脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸 肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因应用了过期的 药物所致，引发医疗纠纷。
2019/6/21
4
护理不良事件案例-遗漏给药
①医嘱克赛0.4ml ih q12h ,护士录入医嘱后因中午班两人值 班沟通不到位导致漏执行，夜班护士核对时发现，导致克 赛少注射一次
查对制度执行不严 ——药物应用途径 案例6
• 2000年3月21日，一位死于某医院的患者的死因已被查 明。当日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲 管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患 者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药 后1h死亡。
渗
重视程度不够
被动活动留 置针脱出
输液过程中巡视不到位
上肢血管条件差
输液结束后观察不到位
下肢血管脆性 大，通透性大
患者
2019/6/21
15
整改措施 ：
1、静脉治疗规范：成年人不宜选择下肢静脉进行输液。 2、静脉治疗规范：外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治
疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。鼓励长期输 液或输注刺激性药物的病人行PICC和CVC。 3、若患者拒绝留置中心静脉导管，输注刺激性药物前必须 与患者或家属签署刺激性药物知情同意书，取得理解。 4、患者输注刺激性药物时，责任护士全程加强巡视，重点 宣教，给予更多的关注。
• 10%氯化钾只可静滴
•严禁静推！！！！ •严禁抽好后备用！！1
20
查对制度执行不严
－－剧毒药物概念不清
•０.９％氯化钠与 •10%氯化钠的区别
• ０.９％氯化钠为等渗盐水可静推 • 10%氯化钠严禁静推
21
查对制度执行不严 --过期药物 案例5
某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静 脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸 肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因应用了过期的 药物所致，引发医疗纠纷。
2019/6/21
4
护理不良事件案例-遗漏给药
①医嘱克赛0.4ml ih q12h ,护士录入医嘱后因中午班两人值 班沟通不到位导致漏执行，夜班护士核对时发现，导致克 赛少注射一次
护理不良事件警示教育 ppt课件
整改措施：
ppt课件
37
2.7例医嘱处理流程相关案例
原因分析：3例与目前信息化程序相关；2例医生书写医嘱错误，护士 审核医嘱时未查出存在的错误； 2例医嘱处理时未执行流程，均为工 作年限5年内护士。 整改措施：1.对信息化存在的问题已和信息科及工程师沟通，及时分 析解决；2.护士要有足够的专业知识，能发现存在疑问和模糊不清的 医嘱，及时和医师沟通、确认、修改；3.科室对5年以下护士进行电 子医嘱处理流程培训，严格准确、及时执行医嘱。
ppt课件
40
整改措施
与总务科沟通，修正路面，整治下水道盖板，护士长和责任护士一定 要重视宣教后效果评价，及时发现隐患，对患者和陪护人员针对性再 次强调重点，充分告知高危因素和易发生后果之间的联系，使患者和 陪护真正认识到可能发生跌倒后的严重后果；做好跌倒 /坠床动态评 估；保证床档完好无损，发现问题，及时维修；按护理级别巡视病房， 及时解除安全隐患。
由此案例大家可以想到我们工作中皮试液只更换针头、
多人共用一瓶肝素盐水………
ppt课件
13
护理安全隐患
ppt课件
14
案例二
林州某医院为患儿注射过期药品事故，注射的氯化钠过期已长达半年， 共有24名患儿被注射同批次过期药。
原因医院药品管理制度不完善，科室内备用药物管理使用不规范，护 理核心制度执行不力，缺乏有效监管
ppt课件
31
一、护理不良事件月份上报情 况
ppt课件
32
二、护理不良事件分类
例数 类 别 例数 类 别
34 7 9
查对制度相关 医嘱处理相关 跌 倒
2 2 4
烫伤 针刺伤 仪器设备耗材故障
2
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护理不良事件警示教育
最新.
1
主要内容
• 1.护理不良事件定义 • 2.护理不良事件类型 • 3.常见护理不良事件分类 • 4.发生护理不良事件原因 • 5.预防护理差错事故措施 • 6.科室不良事件分析 • 7.总结
最新.
2
护理不良事件定义
• 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、 未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理 差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致， 而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间 延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可 预防性不良事件和不可预防性不良事件 。
最新.
16
不良事件（二）
• 原因分析
1、当班护士思想松懈，对病人跌倒的防范意识不足。 2、卫生间环境狭小，地面潮湿，且扶手位置安装不
当。 3、患者高龄无家属陪伴，护士未协助生活护理。 4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。
最新.
17
不良事件（二）
• 改进措施
1、加强对高危病人的风险评估，及时制定防范措施。 2、对病区高龄病人加强生活护理及安全知识宣教。 3、加强巡视，协助生活护理。 4、科室召开安全会议，讨论不足，制定整改措施。 5、限制探视人员。 6、反馈总务科，卫生间扶手安装问题。
幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带 防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态， 防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 • 3.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接， 保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
最新.
8
预防护理差错事故措施
• 4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药 分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班， 做到帐物相符。
最新.
13
不良事件（一）
• 原因分析
1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。 2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。 3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。 4、值班护士和家属均认为已经使用护栏，警示牌等
各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风 险的评估和判断能力不足。
最新.
14பைடு நூலகம்
最新.
3
护理不良事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人 安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并 发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院 时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应；
最新.
4
护理不良事件类型
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或 医务人员带来的损害；
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带 来的损害；
（6）严重院内感染； （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事
件。
最新.
5
常见护理不良事件分类
• 管路滑脱 • 压疮 • 跌倒给药错误 • 坠床 • 输液相关事件
患者自杀 烫伤 给药错误 其他
最新.
6
发生护理不良事件原因
• 查对制度不严
• 不严格执行医嘱
• 药品管理混乱
• 不严格执行护理规章制度和护理技术操作 规程
• 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士 缺乏护理经验
• 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件 发生
最新.
7
预防护理差错事故措施
• 1. 严格执行护理三查八对制度。 • 2. 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、
• 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
• 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感 染。
最新.
9
预防护理差错事故措施
7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传， 氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。
• 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不 良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后 制定整改措施，防止类似事件再次发生。
最新.
11
2012年科内不良事件案例分析
最新.
12
不良事件（一）
• 案例1
43床，孙吴氏，女，90岁，冠心病 心衰 肺部感染 于5月8日11:00入院，入院时被评估为“跌倒，坠 床”高危患者，及时与家属沟通，并给与相关护 理，并留陪护一人，于5月11日2:20不慎从床栏和 床尾的空隙处坠床，值班护士发现后及时通知家 属和医生，立即进行体格检查和生命体征测量。 患者自述梦见房屋倒塌，于是移到床尾，想从床 栏和床尾的空隙处逃生，不慎坠床。
• 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心 理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
最新.
10
预防护理差错事故措施
• 10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题 如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理 文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
• 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧 张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态 做好护理工作。
最新.
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总结
一、事故的发生是量的积累的结果。
二、再好的技术，再完美的规章，在实际操 作局面，也无法取代人的自身的素质和责 任心。
最新.
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共勉
• 护理安全环环相扣 • 护理安全人人有责 • 任何阶段，任何护理人员都是关键！ • 任何不良事件都是可以避免的！
最新.
20
谢谢 聆听
最新.
21
不良事件（一）
• 改进措施
1、及时检查和安抚病人，认真进行体格检查，并认 真做好交接班。
2、课内召开警示会议，对该病人床栏和床尾的空隙 处予以填充。
3、患者清醒时，再次加强安全知识讲解。
最新.
15
不良事件（二）
• 案例2
13床，许振英，女，81岁，慢支急性发作，高血 压病，于10月22日入院，活动自如，生活能自理， 于10月30日18:38患者入厕后坐在座便器上洗脚， 顺着座便器滑座在地上，听到呼喊后家属及时报 告医生护士，赶至现场发现，患者坐在地上，下 身潮湿，立即检查病情给予体格检查，搀扶病人 至病床，协助更换衣物，予心里护理。自述，病 室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。
最新.
1
主要内容
• 1.护理不良事件定义 • 2.护理不良事件类型 • 3.常见护理不良事件分类 • 4.发生护理不良事件原因 • 5.预防护理差错事故措施 • 6.科室不良事件分析 • 7.总结
最新.
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护理不良事件定义
• 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、 未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理 差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致， 而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间 延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可 预防性不良事件和不可预防性不良事件 。
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不良事件（二）
• 原因分析
1、当班护士思想松懈，对病人跌倒的防范意识不足。 2、卫生间环境狭小，地面潮湿，且扶手位置安装不
当。 3、患者高龄无家属陪伴，护士未协助生活护理。 4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。
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不良事件（二）
• 改进措施
1、加强对高危病人的风险评估，及时制定防范措施。 2、对病区高龄病人加强生活护理及安全知识宣教。 3、加强巡视，协助生活护理。 4、科室召开安全会议，讨论不足，制定整改措施。 5、限制探视人员。 6、反馈总务科，卫生间扶手安装问题。
幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带 防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态， 防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 • 3.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接， 保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
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预防护理差错事故措施
• 4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药 分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班， 做到帐物相符。
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不良事件（一）
• 原因分析
1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。 2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。 3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。 4、值班护士和家属均认为已经使用护栏，警示牌等
各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风 险的评估和判断能力不足。
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护理不良事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人 安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并 发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院 时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应；
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护理不良事件类型
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或 医务人员带来的损害；
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带 来的损害；
（6）严重院内感染； （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事
件。
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常见护理不良事件分类
• 管路滑脱 • 压疮 • 跌倒给药错误 • 坠床 • 输液相关事件
患者自杀 烫伤 给药错误 其他
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发生护理不良事件原因
• 查对制度不严
• 不严格执行医嘱
• 药品管理混乱
• 不严格执行护理规章制度和护理技术操作 规程
• 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士 缺乏护理经验
• 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件 发生
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预防护理差错事故措施
• 1. 严格执行护理三查八对制度。 • 2. 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、
• 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
• 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感 染。
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预防护理差错事故措施
7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传， 氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。
• 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不 良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后 制定整改措施，防止类似事件再次发生。
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2012年科内不良事件案例分析
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不良事件（一）
• 案例1
43床，孙吴氏，女，90岁，冠心病 心衰 肺部感染 于5月8日11:00入院，入院时被评估为“跌倒，坠 床”高危患者，及时与家属沟通，并给与相关护 理，并留陪护一人，于5月11日2:20不慎从床栏和 床尾的空隙处坠床，值班护士发现后及时通知家 属和医生，立即进行体格检查和生命体征测量。 患者自述梦见房屋倒塌，于是移到床尾，想从床 栏和床尾的空隙处逃生，不慎坠床。
• 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心 理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
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预防护理差错事故措施
• 10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题 如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理 文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
• 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧 张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态 做好护理工作。
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总结
一、事故的发生是量的积累的结果。
二、再好的技术，再完美的规章，在实际操 作局面，也无法取代人的自身的素质和责 任心。
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共勉
• 护理安全环环相扣 • 护理安全人人有责 • 任何阶段，任何护理人员都是关键！ • 任何不良事件都是可以避免的！
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谢谢 聆听
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不良事件（一）
• 改进措施
1、及时检查和安抚病人，认真进行体格检查，并认 真做好交接班。
2、课内召开警示会议，对该病人床栏和床尾的空隙 处予以填充。
3、患者清醒时，再次加强安全知识讲解。
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不良事件（二）
• 案例2
13床，许振英，女，81岁，慢支急性发作，高血 压病，于10月22日入院，活动自如，生活能自理， 于10月30日18:38患者入厕后坐在座便器上洗脚， 顺着座便器滑座在地上，听到呼喊后家属及时报 告医生护士，赶至现场发现，患者坐在地上，下 身潮湿，立即检查病情给予体格检查，搀扶病人 至病床，协助更换衣物，予心里护理。自述，病 室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。