老年病科两起医疗护理不良事件安全警示教育培训课件
合集下载
护理不良事件警示教育 ppt课件
3、有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、 器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保 留患者的标本，以备鉴定研究之用。 4、事故差错责任者在3天内提交书面检查材料， 填写差错或违章违纪登记表。护士长将发生事故差 错的经过、原因、后果应登记于护士长手册和科内 登记本。
ppt课件 27
5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或 全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工 作，并确定差错事故性质，提出处理意见。
↓
护理安全系数 低
↓
护理安全保障可靠性 小 因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理 人员护理风险意识 ppt课件
7
工作重点
护理风险及护理不良事件管理的首要工作是做好评估与上报。包括： 护理风险评估量表：压疮、跌倒、坠床、非计划拔管、疼痛评估；护 理不良事件上报表。逐步改进。
ppt课件
8
ppt课件
42
但从上报科室分布看，个别护理管理者对护理不良事件关注不足、认识不到。仍有少
数漏报、瞒报现象。护理不良事件上报表内容需要做部分修订。护理部2016年将继续 对护理不良事件进行警示教育，让全体护理人员深刻认识到只要有不良事件就必然上 报的必要性和意义，我们才能及时分析、改进工作，制定或修订各种护理防范措施，
护理不良事件分析
预防及安全管理
ppt课件
1
护理安全 护理不良事件
ppt课件
2
护理安全
护理安全管理是为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效 的控制。是保障病人安全，减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节。
ppt课件
3
护理不良事件 在护理过程中发生，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
细节决定品质，细节决定成败
26
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
加强关键问题的管理
27
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
13
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
15
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
8
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件原因分析
9
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
23
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
细节决定品质，细节决定成败
26
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
加强关键问题的管理
27
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
13
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
15
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
8
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件原因分析
9
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
23
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
养老院住院老人意外事件处置与防范ppt课件 共30页
紧急的情况下可以握拳放 于患者的剑突下向膈肌方 向用力冲击上腹部，此种 方法对冠心病和高龄老人 禁用。
发生轻度的哽噎：立即适量 饮水，可使症状缓解。
否则可按压上腹部使胃内压 上升，促使食物逆行，或指 导老人置于弯腰体位，用叩 背法，迫使食团排出。
误吸与哽噎的预防
• 注意与其他疾病鉴别和诊断 •治疗原发病及伴随症状 •食物要求:流质与固体分开，水分多的流质饮食容易引起呛咳和误吸。 •有吞咽困难的老人应选择半流食，如蛋羹、稠粥、菜泥、酸牛奶等，同时注 意食物温热适宜。
养老院住院老人意外事件防范与处置
1 • 老年人的特点 2 • 老年人常见的意外事件 3 • 意外事件的处置与预防 4 4 • 操作示教
01
老年人的特点
形体的变化 感官的变化 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 生殖系统 神经系统 免疫系统 运动系统
养老院老人常见意外事件
注意事项：
(1)认真对患者进行评估，使用约束具后做好护理记录。 (2)为患者实施约束时尊重患者，并保护患者隐私。 (3)使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。 (4)2小时放松1次检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。
保护性约束带使用指征
1 、谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重患者； 2、特殊治疗期间的临时限制； 3、不配合治疗的患者； 4、精神障碍患者； 5、病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床、管 道滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全。
肢体瘫痪、意识障碍、躁动 或翻身幅度过大的老人，易 发生从床上坠落。
误吸与哽噎
误吸：是指进食或饮水时， 喉头抬升不协调，吞咽时 咽部与气管通道同时开放， 导致食物或液体误入气管。
哽噎:是指一些团状食物或 其他过于干燥的食品，未 经充分咀嚼和唾液均匀混 合即进入咽部，停留于梨 状窝、环状软骨或主动脉 弓后方等食管狭窄部位。
发生轻度的哽噎：立即适量 饮水，可使症状缓解。
否则可按压上腹部使胃内压 上升，促使食物逆行，或指 导老人置于弯腰体位，用叩 背法，迫使食团排出。
误吸与哽噎的预防
• 注意与其他疾病鉴别和诊断 •治疗原发病及伴随症状 •食物要求:流质与固体分开，水分多的流质饮食容易引起呛咳和误吸。 •有吞咽困难的老人应选择半流食，如蛋羹、稠粥、菜泥、酸牛奶等，同时注 意食物温热适宜。
养老院住院老人意外事件防范与处置
1 • 老年人的特点 2 • 老年人常见的意外事件 3 • 意外事件的处置与预防 4 4 • 操作示教
01
老年人的特点
形体的变化 感官的变化 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 生殖系统 神经系统 免疫系统 运动系统
养老院老人常见意外事件
注意事项：
(1)认真对患者进行评估，使用约束具后做好护理记录。 (2)为患者实施约束时尊重患者，并保护患者隐私。 (3)使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。 (4)2小时放松1次检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。
保护性约束带使用指征
1 、谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重患者； 2、特殊治疗期间的临时限制； 3、不配合治疗的患者； 4、精神障碍患者； 5、病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床、管 道滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全。
肢体瘫痪、意识障碍、躁动 或翻身幅度过大的老人，易 发生从床上坠落。
误吸与哽噎
误吸：是指进食或饮水时， 喉头抬升不协调，吞咽时 咽部与气管通道同时开放， 导致食物或液体误入气管。
哽噎:是指一些团状食物或 其他过于干燥的食品，未 经充分咀嚼和唾液均匀混 合即进入咽部，停留于梨 状窝、环状软骨或主动脉 弓后方等食管狭窄部位。
老年病科两起护理不良事件安全警示教育
6
改进措施
• 4、各班应加强对跌倒坠床高风险患者的巡视，关 注患者需求，将水杯、卫生纸、便器等物品放于 卧床患者随手可及之处。
• 5、强化安全管理意识，组织护理人员进行安全教 育，对事件进行分析讨论，提高护士的风险防范 意识，增强责任心，对可能发生的危险问题应向 病人及家属交代清楚，在工作中主动、细致地去 规避各种风险。
• 2、跌倒高危险病人必须安置双侧护栏，发现病人 自行取下者应及时干预，向患者解释，以取得配 合。
• 3、重视对患方的入院宣教，将防跌倒知识列为科 室宣教常规，对高危病人及家属讲授跌倒可能导 致的不良后果，告知病床护栏的正确使用方法。 建议高龄病重的患者有陪伴人员，避免患者自行 下床发生跌伤。
编辑课件
老年病科20
老年病科 2016年5月25日
编辑课件
1
事件一：患者跌倒
患者48床，李×发，男，82岁，因1、脑血管意 外？；2、高血压病2级极高危组于5月5日入院。
5月8日凌晨01:50，护士听到50床病人按响呼叫 铃，赶往病房发现48床患者李×发跌倒于地，地上 有血迹，患者病床护栏仅使用一侧，另一侧床栏挂 在床边未用。当时48床患者对跌倒过程不甚清楚， 亦未诉明显不适。急将患者扶起，通知值班医生，
编辑课件
7
编辑课件
8
事件二：医嘱执行单挂错
（此患者与上一事例为同一名患者）
2016年5月15日夜班19：00左右，48床患者 女儿发现悬挂于患者床尾的两张医嘱执行单分别 是48床李×发和47床张×渠的，当时便拍照留证， 并找夜班护士质问，怀疑是否将别人的液体输到 了自己父亲身上。夜班护士当即通知护士长及当 日A组白班的三名责任护士赶到病房。
协助患者上床休息并查看患者受伤情况。查神志清
养老院住院老人意外事件处置与防范ppt课件
力性损伤
➢是指皮肤或/和或皮下软组织的局限 性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗 器械或其他设备器具有关的损伤。 ➢表现为局部组织受损但表皮完整或开 放性溃疡并可能伴有疼痛。 ➢这种损伤由持续存在或/和压力或压 力联合剪切力引起的。
h
9
烫伤
烫伤：是由热力(包括火焰、 热水、热液、热气等)、电 流、化学物质、放射物质 等作用机体而引起的损伤。
注意事项：
(1)认真对患者进行评估，使用约束具后做好护理记录。 (2)为患者实施约束时尊重患者，并保护患者隐私。 (3)使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。 (4)2小时放松1次检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。
h
26
保护性约束带使用指征
1 、谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重患者； 2、特殊治疗期间的临时限制； 3、不配合治疗的患者； 4、精神障碍患者； 5、病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床、管 道滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全。
6
坠床
肢体瘫痪、意识障碍、躁动 或翻身幅度过大的老人，易 发生从床上坠落。
h
7
误吸与哽噎
误吸：是指进食或饮水时， 喉头抬升不协调，吞咽时 咽部与气管通道同时开放， 导致食物或液体误入气管。
哽噎:是指一些团状食物或 其他过于干燥的食品，未 经充分咀嚼和唾液均匀混 合即进入咽部，停留于梨 状窝、环状软骨或主动脉 弓后方等食管狭窄部位。
h
17
压疮的处置
h
18
压疮的预防
关键在于消除致病的外部因素，保护皮肤，改善全身营养状况。认真细致的做 好“六勤”，即勤翻身、勤按摩、勤观察、勤擦洗、勤整理、勤更换。
仔细检查皮肤受压情况，1~2h更换一次卧位，容易受压的骨隆突部位，垫软 枕以扩大接触面积，降低局部组织的受力压强。
➢是指皮肤或/和或皮下软组织的局限 性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗 器械或其他设备器具有关的损伤。 ➢表现为局部组织受损但表皮完整或开 放性溃疡并可能伴有疼痛。 ➢这种损伤由持续存在或/和压力或压 力联合剪切力引起的。
h
9
烫伤
烫伤：是由热力(包括火焰、 热水、热液、热气等)、电 流、化学物质、放射物质 等作用机体而引起的损伤。
注意事项：
(1)认真对患者进行评估，使用约束具后做好护理记录。 (2)为患者实施约束时尊重患者，并保护患者隐私。 (3)使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。 (4)2小时放松1次检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。
h
26
保护性约束带使用指征
1 、谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重患者； 2、特殊治疗期间的临时限制； 3、不配合治疗的患者； 4、精神障碍患者； 5、病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床、管 道滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全。
6
坠床
肢体瘫痪、意识障碍、躁动 或翻身幅度过大的老人，易 发生从床上坠落。
h
7
误吸与哽噎
误吸：是指进食或饮水时， 喉头抬升不协调，吞咽时 咽部与气管通道同时开放， 导致食物或液体误入气管。
哽噎:是指一些团状食物或 其他过于干燥的食品，未 经充分咀嚼和唾液均匀混 合即进入咽部，停留于梨 状窝、环状软骨或主动脉 弓后方等食管狭窄部位。
h
17
压疮的处置
h
18
压疮的预防
关键在于消除致病的外部因素，保护皮肤，改善全身营养状况。认真细致的做 好“六勤”，即勤翻身、勤按摩、勤观察、勤擦洗、勤整理、勤更换。
仔细检查皮肤受压情况，1~2h更换一次卧位，容易受压的骨隆突部位，垫软 枕以扩大接触面积，降低局部组织的受力压强。
医疗护理安全警示知识培训课程PPT课件
2.遵守规章制度,严格执行各项技
淡蓝色的海水轻轻地拍打着沙滩，一 浪盖过 一浪， 连绵不 绝，源 源不断 。海水 在人们 的心中 无非是 易怒的 。可是 ，在现 在的我 眼中， 如同母 亲的手 温柔的 抚摸着 这岸上 的一切 生灵。 贝壳与 螃蟹戏 玩着， 玩累了 ，便躺 在柔软 的沙上 睡上一 会儿。 联合设 计
promotion
淡蓝色的海水轻轻地拍打着沙滩，一 浪盖过 一浪， 连绵不 绝，源 源不断 。海水 在人们 的心中 无非是 易怒的 。可是 ，在现 在的我 眼中， 如同母 亲的手 温柔的 抚摸着 这岸上 的一切 生灵。 贝壳与 螃蟹戏 玩着， 玩累了 ，便躺 在柔软 的沙上 睡上一 会儿。
护理安全的自我保护
introduction includes the introduction of commercial
淡蓝色的海水轻轻地拍打着沙滩，一 浪盖过 一浪， 连绵不 绝，源 源不断 。海水 在人们 的心中 无非是 易怒的 。可是 ，在现 在的我 眼中， 如同母 亲的手 温柔的 抚摸着 这岸上 的一切 生灵。 贝壳与 螃蟹戏 玩着， 玩累了 ，便躺 在柔软 的沙上 睡上一 会儿。 联合设 计
04 .
医
护
安
全
淡蓝色的海水轻轻地拍打着沙滩，一 浪盖过 一浪， 连绵不 绝，源 源不断 。海水 在人们 的心中 无非是 易怒的 。可是 ，在现 在的我 眼中， 如同母 亲的手 温柔的 抚摸着 这岸上 的一切 生灵。 贝壳与 螃蟹戏 玩着， 玩累了 ，便躺 在柔软 的沙上 睡上一 会儿。 联合设 计
01 . 护 理 安 全 的 重 要 性
Contents
02. 护 理 安 全 的 自 我 保 护
03
淡蓝色的海水轻轻地拍打着沙滩，一 浪盖过 一浪， 连绵不 绝，源 源不断 。海水 在人们 的心中 无非是 易怒的 。可是 ，在现 在的我 眼中， 如同母 亲的手 温柔的 抚摸着 这岸上 的一切 生灵。 贝壳与 螃蟹戏 玩着， 玩累了 ，便躺 在柔软 的沙上 睡上一 会儿。 联合设 计
医疗安全不良事件警示教育培训课件
THANK YOU
感谢聆听
医疗安全不良事件警示教育培 训课件
汇报人:XXX
2024-01-28
目
CONTENCT
录
• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析 • 警示教育内容 • 培训方法与技巧 • 效果评估与持续改进
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、可 能对患者造成伤害的事件。
经验和教训。
通过小组讨论和经验分享，促进 学员之间的交流和合作，拓宽视 野，共同提高防范和处理医疗安
全不良事件的能力。
05
效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容的理解程 度、掌握情况以及实际应用能力的反馈。
考试评估
设置考试环节，对参训人员进行知识测试，评估其 学习成效。治疗失误类案例Fra bibliotek案例一
王先生因骨折住院治疗，医生在 手术过程中操作失误，导致患者 神经受损，造成永久性残疾。
案例二
赵女士因子宫肌瘤进行手术治疗 ，术后出现严重感染，经查实为 医生在手术过程中未严格遵守无 菌操作规范所致。
药物使用不当类案例
案例一
刘先生因高血压到医院就诊，医生开具了降压药物。但患者未遵医嘱按时服药， 导致血压控制不佳，最终引发脑出血。
04
培训方法与技巧
理论授课与案例分析相结合
讲解医疗安全不良事件的定义、 分类、危害及预防措施等理论知
识。
结合实际案例，分析医疗安全不 良事件发生的原因、过程及后果 ，加深学员对理论知识的理解。
引导学员将理论知识与实际情况 相结合，提高分析和解决问题的
医疗安全不良事件警示教育ppt课件
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
5
精选PPT课件
医疗安全的重要性
6
精选PPT课件
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果
（二）医疗安全直接影响医院
24
精选PPT课件
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
25
精选PPT课件
安全教育无终点
26
精选PPT课件
谢谢！
27
精选PPT课件
此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！ 部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！
记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
15
精选PPT课件
医疗安全隐患
管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 医疗管理人员缺乏预见性 医务人员严重不足
16
精选PPT课件
医疗安全隐患
物资隐患
医疗安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。
12
精选PPT课件
引发医疗不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
• 不遵良）事件 安全警示教育
1
精选PPT课件
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 3、夜班护士对跌倒高危险病人重视度不够，巡视 病房时发现患者只使用一侧床栏而未进行干预。
• 4、护士长对科室护士的安全教育不足，之前的培 训未让各位护士对防范病人跌倒有足够认识，同 时未对护士的宣教效果进行反馈性督查。
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 4
改进措施
• 1、认真对新入院病人进行各项风险评估，对高危 人群做到心中有数，并落实各项防范措施，严格 交接班。
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 9
事件二：医嘱执行单挂错
护士长与三名责任护士经讨论分析后共同到病 房向患者及其家属解释此事，并取得其陪护人员 证明患者当日输的是两瓶液体（一瓶250ml塑料 瓶和一瓶100ml玻璃瓶），而不是47床的两瓶 100ml塑料瓶装液体。至此，患者女儿方表示理 解。
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 13
• 作为一个护理工作者,要不 断学习新的护理理念、知识、 技能，来充实自己的头脑，不 断提高自身业务素质，练就精 湛技术，再加上良好的服务态 度和恰当运用沟通技巧，从根 本上减少纠纷的发生。
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 14
• 作为一个护理管理者,对护 理人员要经常进行安全教育和 法律教育,牢固树立安全第一、 质量第一和依法施护的观念， 运用护理例会，把平时发现的 违反操作规程之事及时通报，
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 6
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 7
事件二：医嘱执行单挂错
（此患者与上一事例为同一名患者）
2016年5月15日夜班19：00左右，48床患者 女儿发现悬挂于患者床尾的两张医嘱执行单分别 是48床李×发和47床张×渠的，当时便拍照留证， 并找夜班护士质问，怀疑是否将别人的液体输到 了自己父亲身上。夜班护士当即通知护士长及当 日A组白班的三名责任护士赶到病房。
• 2、跌倒高危险病人必须安置双侧护栏，发现病人 自行取下者应及时干预，向患者解释，以取得配 合。
• 3、重视对患方的入院宣教，将防跌倒知识列为科 室宣教常规，对高危病人及家属讲授跌倒可能导 致的不良后果，告知病床护栏的正确使用方法。 建议高龄病重的患者有陪伴人员，避免患者自行 下床发生跌伤。
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 5
改进措施
• 4、各班应加强对跌倒坠床高风险患者的巡视，关 注患者需求，将水杯、卫生纸、便器等物品放于 卧床患者随手可及之处。
• 5、强化安全管理意识，组织护理人员进行安全教 育，对事件进行分析讨论，提高护士的风险防范 意识，增强责任心，对可能发生的危险问题应向 病人及家属交代清楚，在工作中主动、细致地去 规避各种风险。
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 1
事件一：患者跌倒
立即予伤口局部处理，完善相关检查，请神外科 医生为头皮裂伤处予清创缝合。 次晨急诊头颅CT回 报：患者左侧枕叶新发颅内小血肿，约1-2ml；肋 骨正斜位片示：两肺、心、膈未见异常，右侧第五、 六肋骨骨折。
患者家属表示不满，认为护士未给病床双侧同时 安插床栏，并且未向患方宣教床栏使用相关事宜， 才致使患者夜间发生跌倒。护士长与患者家属进行 沟通安抚，表示会为患者做好安全防护，加强巡视， 并班班交接注意观察患者病情变化。
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 8
事件二：医嘱执行单挂错
护士长与三名责任护士共同分析查找原因。发 现原因为当日挂医嘱执行单的护士未将重叠在一 起的两张医嘱执行单充分捻开，错将两张执行单 同时夹挂在病人床尾。因上面一张是患者本人的 执行单，故输液和换液、拔针的护士均未发现此 问题。
而47床责任护士在为患者输液时发现47床患者 没有医嘱执行单，并未彻底追查，只是重新为47 床患者打印一张执行单挂在床尾，致使此疏忽一 直未被及时发现。
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 3
科室分析讨论原因：
• 1、患者年龄大，身体虚弱，步态不稳，反应迟钝， 判断能力差，院外有跌倒史，跌倒/坠床风险评估 6分，为高风险病人。
• 2、责任护士缺乏风险防范意识，向患者及家属关 于预防跌倒的相关知识宣教不足，未引起家属重 视，亦未协助患者正确使用护栏。
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 10
总结 ：
• 病人在医院内跌倒,不仅会 增加病人和家属的痛苦,更会 成为医疗纠纷的隐患,影响医 疗机构的信誉度。
3/10/2021
老年病科两起医疗护理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 11
• 病人跌倒是多种因素交互 作用的结果,既包括病人的自 身因素,也包括环境因素,跌倒 的可能性随着危险因素的增加 而增加。预防住院病人跌倒应 从多方面,多渠道抓起。
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 12
• 尤其重要的是要加强对护理人员的 教育,提高护理人员对预防住院病人 跌倒的重视程度。让所有的护理人 员都牢牢树立起风险源于细节这种 意识,要知道风险就存在于我们刹那 间的疏忽大意中,就存在于我们某个 时刻的少问一句,少看一眼中。使大 家在今后的工作中能够重视细节,做 好细节。
事件一：患者跌倒
患者48床，李×发，男，82岁，因1、脑血管意 外？；2、高血压病2级极高危组于5月5日入院。
5月8日凌晨01:50，护士听到50床病人按响呼叫 铃，赶往病房发现48床患者李×发跌倒于地，地上 有血迹，患者病床护栏仅使用一侧，另一侧床栏挂 在床边未用。当时48床患者对跌倒过程不甚清楚， 亦未诉明显不适。急将患者扶起，通知值班医生， 协助患者上床休息并查看患者受伤情况。查神志清 楚，反应迟钝，双瞳等大等圆，光反射灵敏，右侧 额顶部可见一约3.0cm左右头皮裂伤伴出血，呼吸 平稳，口齿欠清晰，心律整齐。
3/10/2021
老年病科两起医疗护理不 2
事件一：患者跌倒
处理结果： 1、上报不良事件，院领导知晓此事后立即组织
领导小组到病房内看望患者，向患者及家属致歉， 并承诺免除患者本次住院所有医药费，且主动承担 患者请陪护的费用。
2、拟定患者护理计划，安排专人护理患者。 3、护理部召集全科护士及各科护士长就此事件 进行安全警示教育。 4、科室制定出防跌倒宣教的同质化护理流程。