乳腺癌根治术后辅助放射治疗
乳腺癌术后放射治疗临床路径
乳腺癌术后放射治疗临床路径一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）。
2.行乳腺癌根治术或改良根治术后。
（1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个。
（2）T1、T2 1-3个淋巴结阳性同时含有下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗：①年龄≤40岁；②激素受体阴性；③淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%；④Her-2/neu过表达等。
3.保乳术后原则上都具有术后放疗指证，但70岁以上，I期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。
（二）选择放射治疗方案的依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），《2011年乳腺癌临床实践指南（中国版）》，《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，2007年，第4版）等。
1.保乳术后放疗照射靶区：（1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；（2）腋窝淋巴结转移≥4个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上/下淋巴引流区；（3）腋窝淋巴结转移1-3个，但含有其他高危复发因素，如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上/下淋巴引流区；（4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。
2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。
（1）适应症：①原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；②腋淋巴结转移≥4个；③T1,T2，淋巴结转移1-3个者，包含下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗（需结合患者病情）：年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等复发高危因素。
综合护理乳腺癌术后调强放射治疗82例临床观察
耐心解答 ， 通过适 当的解释病情 ， 提高患者对病情的认识 ，
尽量减轻患者 的心理压力 ， 使患者在 良好 的心理状态 下接 受并完成整个治疗过程 。 １ ． ３ ． ２ 肢体功能锻炼 由于手术切 除破 坏了胸大肌 及相 关血管 、 神经 ， 加上照射后可 引起淋 巴管 阻塞 ， 淋 巴回流不
鼓励患者倾诉 ， 了解患者 的心理 状态 ， 对患 者提 出 的问题
射治疗后将 上臂 外展 ， 使照射皮肤充分暴露 。洗澡次数 减
少， 尽量 不淋浴 ， 采取擦浴 ， 避开照射野 。当皮肤 出现 干性
脱屑时 ， 忌用 手剥脱痂皮 ， 以免 发生感染及 溃烂 ， 局部 可采 用维生素 Ａ、 Ｄ软膏外 涂 ， 营养 、 软化 皮肤 ， 使 干性 脱屑 自
照射野皮肤清 洁 、 干燥 ， 避免 一切理化 因素 刺激局 部照 射
野皮肤 ， 内衣 应为纯棉 、 质软、 吸湿性好 、 宽松 的开襟杉 ， 放
作者着装合体 ， 举止大方 ， 面 部表情 亲切 ， 语 言文 明 ， 态 度 和蔼 ， 让患者感觉到一 种亲切感 ， 缩短 医务 人员 与患 者之 间 的距离 ， 增强患者对医务人员 的信赖 ， 积极与患者 沟通 ，
１ ． ３ ． ３ 饮食 指导
患者在放射治疗期 间会 出现 不同程度
医院放射 治疗科 治疗的女性乳腺癌术后患者 ， 均经病理学
食 欲下降 ， 消化功 能降低等 ， 因此应鼓励患者进食 ， 少量多 餐， 加强营养 ， 进食清淡低 脂 、 高热 量 、 高维生 素 、 易消 化 、 无 刺激性 的食物 ， 比如一些 动物肝 脏 、 乳制 品 、 蛋类、 鱼类
乳腺癌放疗标准
乳腺癌放疗标准
乳腺癌放疗的标准包括以下几种情况:
1.根治或改良根治术后放射治疗。
适用于病变位于外侧象限，肿块s5cm; 病变位于内侧象限或中央区，腋套淋巴结阴性时是否照射内乳区仍有争议。
但多数人不建议照射内乳区;切缘阳性或有肉眼可见的残余灶。
Ti和T4肿瘤，有淋巴结被膜外浸润者以及有4个或4个以上淋巴结阳性者。
除区域淋巴结放射治疗外，均应照射胸壁。
2.保留乳房术后放射治疗。
适用于乳腺单发病灶，最大径≤4cm; 乳房大小适中:腋窝淋巴结无转移或有单个活动的肿大淋巴结。
3.豁免放疗适应证。
对于保乳术后的患者，如果年龄≥65岁、激索受体阳性、术后无区域淋巴结转移、切缘阴性和原发灶≤2cm，或原发肿物≤3cm且不能同时存在组织学皿级和淋巴管浸润、术后接受规范足疗程内分泌治疗，可以考虑省略放疗。
对于根治术后的患者，如果原发肿瘤分期T1-T2期且腋窝淋巴结转移1~3个，且无任何高危复发因素(如年龄≥50岁、肿瘤分级I -I级、无脉管瘤栓、淋巴结清扫数目≥10枚且淋巴结转移比例<20%、激索受体阳性且无HER-2/neu过表达等)，可以考虑首略放疗。
具体标准可能因实际情况而异，建议咨询专业医生获取准确信息。
制表：审核：批准：。
乳腺癌放射治疗技术规范
乳腺癌放射治疗技术规范一.保留乳房术后的放疗(一)靶区与放射剂量1.全乳腺：46-50Gy∕23-25f2.瘤床：10-14Gy∕5-7f(二)方法1.常规乳腺切线野照射：(1)体位：患者仰卧，患侧上肢外展90度抱头(2)照射野：内侧切线野缘位于中线，(包括内乳时过中线3cm),外侧切线野缘位于腋中线，上缘与锁骨野下界相接(第二前肋水平)，下界达乳皱折下2cm(3)摸拟机下定位，照射野宽度超过乳头1.5-2cm,切线角度要保证切肺深度在2cm以内应用60Co或4-6MV-X线，加用15度楔形板做组织补偿，加填充提高表面剂量。
瘤床应用9MeV或12MeVB线，沿手术瘢痕外放2cm,追加1074Gy∕5-7f2.三维适形照射(3D-CRT)与调强放疗(IMRT)CT定位后根据患者的靶区制定治疗计划。
(三)淋巴引流区照射原则：1.腋下淋巴结(+):锁骨上下区照射50Gy∕25f,前15f加用ICm填充。
腋下淋巴结(-),不做锁骨上下区预防照射二,改良根治或根治术后辅助放疗（一）改良根治术后照射原则1.胸壁照射：腋下淋巴结转移24；乳腺原发肿块25；皮肤、胸筋膜或骨胳肌受侵。
2.锁骨上下淋巴引流区照射：腋下淋巴结转移24新辅助治疗后存在腋窝淋巴结转移考虑治疗（无论转移个数）。
3.腋下淋巴引流区照射：腋窝病灶残留；（二）靶区与剂量1.胸壁和淋巴引流区（锁骨上下、腋下、内乳淋巴结区）50Gy∕5W（三）方法1.体位：患者仰卧，头偏向健侧，患侧手插腰2•照射野：（1）胸壁上界：平锁骨上下野下界下界：平对侧乳房皱折下2cm内界：中线外界：腋中线（2）锁骨上下野上界：达环甲膜水平下界：在第2前肋间内界：沿胸锁乳突肌前缘向下达前正中线外界：位于肩胛盂边缘，避开肱骨头(3)腋下野上界：平锁骨外界：肱骨内侧缘内界：胸壁下界：距腋顶5-6cm(4)内乳野上界：平切迹下界：平第3肋间内界：中线外界：中线向患侧4cm三.局部晚期、以及复发转移性乳腺癌的姑息放疗(一)局部晚期乳腺癌的高姑息放疗：全乳腺照射40Gy∕20f∕4w,休息4周后争取手术切除。
乳腺癌根治术后胸壁电子束旋转照射的临床应用
【 ｂｔ ｃ】 ａｉｉ ｅ ｐ ｐｒｎ ｐｒｏｃｍ ｒ ｅｓ ｅｒ ｔｅｔｎ ｉ ｓ ｂ ａ ｎｅａｅ ｍ ｓｃ Ａ ｓ ａｔＲ ｄ ｔｎ ｈｒ ｙ ｓ ｎｍ ｏａｔ ａ ｐｅ ｎ ｖ ｔ ａ ｎ ｉｈ ｈ ｉ ｅｓｃ ｃ ｔ ａ ｅ— ｒ ａｏ ｔ ａ ｉａ ｉ ｔ ｔ ｆｏ ｈ ｉ ｅ ｍ ｇ ｒｋ ｒ ｔａ ｒ ｆｒ ｔ
长期 以来 ， 对乳腺癌根治术后胸壁辅 助放疗 的方式存在
争议 ， 常用 的照射方式 包括 ： 切线野 照射 、 电子束 垂直照 射 、
域放疗对高危 患 者在 降低局 部 复发 率具 有 重要 的地 位 Ｊ 。
已有 ３个试验结果显示 术后 放疗可 以改善 局部 区域控 制 以
光子 、 电子束｝ 合 射线 照射 以及 电子束 旋转 照射等 ， 些照 昆 这
。 门大学附属第一 医院放疗科 ， 厦 福建
【 作者简介】 陈坚 贤（９ ９一） 男， １７ ， 广西百 色人 ， 主治医 师 ， 主要从
事肿瘤放射治疗工作。Ｅ—ｍ ｉ６ ０ ３ ８７ ｑ ｃｎ ａｌ ９ ４ ３ ２ ＠ｑ ．ｏｌ ：
【 通讯作者】 吴 三纲 （ ９２一） 男 ， 建 厦 门人 ， 治 医 师 ， 要 从 １８ ， 福 主 主
ｖ ｅ ｉ ｉｃ ｓ ｈ ｒ ｇ ｅ ｓ ｏ ｌ ｉａ ｐ ｌ ａ ｉｎ ｏ ｌｃｒ ｎ ａｃ ｉ ａ ｉｔ ｎ ｏ ｈ ｏ ｔ ｓｅ ｔｍｙ ｃ ｅ ｔｗａｌｉ ｉｗ ｗ ｌ ｄ ｓ ｕ ｓｔ ｅ ｐ ｏ ｒ ｓ ｆ ｃｉ ｃ ｌａ ｐ ｉ ｔ ｆｅ ｅ ｔｏ ｒ ｒ ｄ ａｉ ｆ ｔ ｅ ｐ ｓ ｌ ｎ ｃ ｏ ｒ ｏ ｍａ ｔｃ ｏ ｈ ｓ ｌ ｎ
择合适的 电子束能 量。Ｇ ｚ ｅ 等 的研 究使 用 电子束 单野 照 射 ，％ 一 ％ 出现放射性肺 炎 ， ０ ３ 未见 明显的心血管损 伤 ， 示 显
三乙醇胺乳膏在乳腺癌改良根治术后辅助放疗放射性皮肤损伤防治中作用的临床研究
表 2 两组患者放疗结束时放射性皮肤损伤情况比较 [ 例( % ) ]
组别 治疗组 对照组
例数 38 38
Ⅰ级 12 5
Ⅱ级 15 13
Ⅲ级 11 20
3讨 论 急性放射性皮炎是肿 瘤放射 治疗 常见 的并 发症
之一。其机制是放疗使 细胞 核的 DNA 吸收 辐射 能, 造成 DNA 的复制合成和 分化 异常, 引 起一 系列 皮肤 反应和损伤。发生轻重 与射线 的性 质、剂量、放 疗面 积及患者 的 个 体 差 异有 关 [ 6] 。 研 究表 明, 皮 肤 受照 射 5 Gy 即可形成红斑, 20～40 Gy 可形成上皮脱落及
快渗出物的排出, 促进损伤组织的愈合, 升高白细胞 介素 1 的浓度和降低白细胞介素 6 的浓度, 刺激成纤 维细胞的增生, 增加 胶原 的合成 [ 8] 。 据 2001 年一 份
式 选择 [ J] . 中 华眼 科杂志 , 1997 , 15( 4) : 252-254. [ 5] 郑 大凤 , 许 玲, 邓莹 莹, 等. 氟康 唑联 合那 他 霉素 滴 眼液 治 疗 真
菌 性角 膜溃疡 [ J] . 郧阳医 学院学 报, 2008, 27( 3) : 259 -260. 收 稿日期 : 2011 -10 -12 修回 日期: 2011-12-10 编 辑: 楼立 理
医学综 述 2012 年 3 月 第 18 卷第 6 期 Medical Recapitulate, Mar. 2012, Vol. 18, No. 6
· 959·
三乙醇胺乳膏在乳腺癌改良根治术后辅助放疗 放射性皮肤损伤防治中作用的临床研究
张剑辉, 张 欣,张蒲容, 于 淼, 田 超,龙启明※
( 四川省 肿瘤 医院乳 腺科, 成 都 610041)
乳腺癌根治术后IMRT和VMAT放疗技术剂量学研究
2019年3月临床医学乳腺癌根治术后IMRT和VMAT放疗技术剂量学研究陈舒婷，杨帅，姜仁伟，郭栓栓（中山大学附属第五医院肿瘤放射治疗中心，广东珠海，519000）摘要：目的分析乳腺癌根治术后患者采用逆向调强放疗技术（IMRT）和旋转容积调强技术（VMAT）放疗的剂量学分布特征。
方法选取我院胸部放疗科2018年1月至2018年6月接受乳腺癌根治术后辅助放疗的40例患者为研究对象，在同一套CT 图像上设计9野IMRT和共面二弧VMAT计划，处方剂量均为48Gy/24次，危及器官限量参考临床要求，并基于MATLAB平台编程获取计划统计结果，在95%的靶区体积达到处方剂量的条件下，比较两种计划的诊断效果。
结果IMRT计划靶区剂量的D max高于VMAT计划，而D mean低于VMAT计划（P<0.05）；VMAT计划的HI、CI均优于IMRT计划（P<0.05）。
患侧肺IMRT计划危及器官剂量的V20、V30、D max、D mean均高于VMAT计划，健侧肺IMRT计划危及器官剂量的V5、D max均高于VMAT计划，健侧乳腺IMRT计划危及器官剂量的D1cc、D max、D mean均低于VMAT计划，心脏IMRT计划危及器官剂量的V5、V20、V30、D mean均低于VMAT计划，脊髓IMRT计划危及器官剂量的D1cc和D mean均低于VMAT计划，肝IMRT计划危及器官剂量的V50及D max均低于VMAT计划（P<0.05）。
IMRT计划的V100、V90、V70照射剂量、D max均高于VMAT计划，V50、V30照射剂量均低于VMAT计划（P<0.05）。
VMAT计划平均机器跳数为（765.00±12.00）MU，低于IMRT计划的（1154.00±15.00）MU（P<0.05）；VMAT计划的平均治疗时间为（3.50±0.40）min，低于IMRT计划的（7.20±0.60）min（P<0.05）。
乳腺癌术后放射治疗临床路径说明
C50. 900乳腺恶性肿瘤行Z51. 001恶性肿瘤术后放射治疗IIfi床路径—X C50. 900乳腺恶性肿瘤行Z51. 001恶性肿瘤术后放射治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为C50. 900乳腺恶性肿瘤行Z51. 001恶性肿瘤术后放射治疗。
1、行乳腺癌根治术或改良根治术后，有以下指标：1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性24个；2） Tl、T2有1-3个淋巴结阳性同时含有高危复发因素者。
2、保乳术后原则上都具有术后放疗指征。
（二）诊断依据。
病理学明确为乳腺癌。
（三）进入路径标准。
第一诊断为C50. 900乳腺恶性肿瘤行Z51. 001恶性肿瘤术后放射治疗：1、行乳腺癌根治术或改良根治术后，有以下指标：1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性24个；2） Tl、T2有1-3个淋巴结阳性同时含有高危复发因素者。
2、保乳术后原则上都具有术后放疗指征。
当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
10-42 天。
住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功、电解质；（3）肝胆胰脾、乳腺及引流区淋巴结彩超、胸部CT、心电图；2.根据患者病情进行的检查项目提示肿瘤有转移时，相关部位MRI；（五）治疗方案的选择。
1.常规放疗。
2.适形或调强放疗。
3.放疗期间可选择的治疗：必要的升血和皮肤保护剂等。
（六）出院标准。
L放疗计划制定完成，病情稳定，生命体征平稳。
4.没有需要住院处理的并发症及合并症。
（七）变异及原因分析。
L治疗中出现局部皮肤严重放射性皮炎、放射性肺炎等需要延长住院时间增加住院费用。
2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。
3.医师认可的变异原因分析。
4.其他患者方面的原因。
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• X线换电子线后野大小变化问题。
• X线与电子线比例。
• 电子线能量选择医。学PPT
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放射治疗并发症
• 放射性肺炎和肺纤维化 • 上肢水肿 • 上臂功能障碍 • 放射性骨炎（肋骨骨折） • 心脏损伤 • 皮肤损伤 • 放射性气管炎
医学PPT
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讨论
• 腋窝为什么不放疗？ • 内乳野怎么设计？
•2、3个阳性淋巴结，受检淋巴 结至少分别为15、20个
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腋窝淋巴结清扫彻底的标准
•T2，1、2、3个阳性淋巴结 受检数至少需分别为10、 16、20个
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术后放疗靶区
1. 胸壁 2. 锁骨上淋巴引流区 3. 内乳淋巴引流区 有争议 4. 腋窝 (腋顶)
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手术后化疗后局部失败的原因
• 胸壁 (49.8%) • 锁骨上淋巴结(22.2%) • 手术疤痕（7.4%） • 腋下 (10%以下) • 内乳 (1%以下)
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结论
1 放疗靶区应包括胸壁，锁骨上下 淋巴结 2 腋窝及内乳疗效不能肯定。待临 床进一步确定
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照射野设计 乳腺/胸壁野
• 采用内切和外切野 • 专用乳房托架 60CO，4-6MVX线 • 上界 :在第二前肋水平 • 下界: 乳房皱褶下2cm • 内界: 体中线 • 外界：腋中线或者腋后线
• 如果乳腺癌侵犯皮肤或胸壁，但身体其 它任何地方无转移迹象，则乳腺癌处于 局部晚期 ，手术后放疗如何进行？
• 新辅助化疗后怎样判断标准？ • 肿瘤大小应以什么检查为标准？ • 是否可以同步放化疗？
医学PPT
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建议
➢ 术后放疗对局部和区域高危复发者有效
➢ 复发高危者包括LN+≥4或乳腺原发灶≥5cm
肿瘤侵犯皮肤或胸肌
➢ 术后放疗必须与化疗或内分泌治疗结合
➢ 综合治疗以化-放-化为好
➢ 术后放疗应在术后6个月内进行
➢ 放疗不宜与蒽环类药物同时进行
➢ 术后放疗应采用先进技术，减少对心脏和
大血管的剂量
• LN+1~3者术后放疗有待随机分组研究证实
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胸壁及区域淋巴结的照射 -------争议
• T1-T2，腋淋巴结+数目1-3个（前提 为腋淋巴结清扫完整）
• 不能肯定 • 2009NCCN指南强烈建议手术后辅
助放疗 • 个人建议：一定要个体化，和病人
充分沟通。
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腋窝淋巴结清扫彻底的标准
•对T1，若淋巴结阳性为1个，则 受检淋巴结至少为8个，才能使 淋巴结实际转移≥4个的可能性 ≤10%
• 第II组腋淋巴结 胸小肌上、下缘间
• 第III组腋淋巴结 胸小肌上缘上（腋顶或锁骨下
LN）
• 腋清扫仅作腋窝I . II水平解 剖
• 腋淋巴结的受检总数，一般要 求医学能PPT为临床提供20枚以上 4
锁骨下淋巴结的位置
• 在锁骨中下方，皮下1-1.5CM
医学PPT
5
胸骨旁路线（内乳淋巴结）
• 为乳腺引流的第1站 • 内乳动静脉周围， 胸骨缘外侧
1~2cm 深度3~4cm • 内侧象限和中部LN • 1~3肋间最多见
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乳腺癌根治术后辅助放疗作用
•根治术或改良根治术后放射治 疗可降低局部复发和区域淋巴 结的复发
•对生存率的影响无肯定的结论
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局部区域性复发危险性
• 高危患者:
T>5cm, 腋淋巴结(ALN)+ >=4个,
Patey 手术：保留胸大肌(Ⅱ式) Auchincloss 手术：同时保留胸大、小肌（Ⅰ式）
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2
应用解剖
• 乳腺附着于两侧胸大肌筋膜之上， 一般位于2-6前肋之间
• 内界为胸骨缘，外界为腋前线。其 上界可至腋窝，形成乳腺的腋尾部
医学PPT
3
腋淋巴结分布示意图
• 第I组腋淋巴结 胸小肌下缘下方
LRR率为25-30%
• 中危患者:
T5cm, ALN+1-3, LRR率15-20%
• 低危患者:
T<2cm, N-,
LRR率<10%
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胸壁及区域淋巴结的照射 -------共识（适应症）
•T＞5cm •腋淋巴结+ 4个 以上 •腋淋巴结+数目1-3个（腋淋巴结
清扫不彻底）
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乳腺癌根治术/改良根治 术后辅助放射治疗
医学PPT
1
乳腺癌根治术/改良根
治术的定义
乳腺根治术乳腺癌根治术的手术原则是：原发灶及区域性 淋巴结应作整块切除；切除全部乳腺组织，同时广泛切 除其表面覆盖的皮肤；切除胸大肌、胸小肌切除腋窝和 锁骨下淋巴结群、腋动脉和腋静赚分支以及胸前神经。
扩大根治术
改良根治术即将全部乳腺解离至腋窝，加上腋窝淋巴结 清除，保留胸肌、胸前神经，最后将全部乳腺连同腋窝 淋巴结、脂肪组织整块切除。
或者3：2
医学PPT
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放疗介入时机安排
• 手术后6个月以内。 • 放疗前全面检查。 • 与化疗，内分泌治疗序贯进行。
医学PPT
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细节问题
• 照射野的宽度需充分包及全部胸壁 和小部分肺组织在内（2-3cm）照射 野需超出胸壁轮廓外至少1.5cm。
• 疤痕问题。
• 引流管问题。
• 野与野衔接问题。
医学PPT
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锁骨上/腋顶野
• 上界：环甲膜水平
• 下界：与胸壁野上界相接，一般为第二前肋骨水平。
• 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 （应充分包括位于胸锁乳突肌锁骨头附着处深处淋 巴结）
• 外界：肱骨头内缘
• 剂量以皮下3cm计算锁骨上区深度 DT50Gy/25F/5W
• 60CO，4-6MVX线和电子线混合照射。剂量比1：1