住院患者自备药品使用责任书
住院患者使用自备药品申请书
住院患者使用自备药品申请书
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。
正面
住院患者使用自备药品知情责任书
我从考虑本人利益角度出发要求使用该自备药品。
我也了解任何药物均具有风险，在根据病情并按用药操作技术规范使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外及并发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、有关药物的副反应。
3、其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。
上述情况医师已对我告知，并对我提出的问题又作了详细的解答，如询问购用渠道、索取自备药品发票等。
经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生意外，本人相信医护人员将竭尽全力救治，患方将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产生的一切费用。
由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
患者（或家属）签名：科室意见：
年月日签字（盖章）
年月日
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。
反面。
病人自带药保证书
病人自带药保证书
尊敬的医院领导和医护人员：
我，xxx，性别xx，年龄xx，身份证号码xxx，因病情需要，在此郑重地向贵医院承诺以下事项：
一、本人承诺所自带的药品均为合法渠道购买，药品种类、规格、剂量等信息均真实可靠。
如有虚假，本人愿意承担相应的法律责任。
二、本人已充分了解所自带药品的药理作用、适应症、禁忌症、不良反应等信息，并确保这些药品与我的病情相符合。
同时，本人承诺在服用自带药品期间，严格按照医生开具的剂量和用法进行用药，如有违反，一切后果自负。
三、本人承诺在自带药品的过程中，遵守国家的法律法规，不携带任何违禁药品。
同时，本人将主动向医护人员告知自带药品的相关信息，以便于医护人员更好地进行病情观察和治疗。
四、本人承诺在自带药品期间，如有病情变化或药物不良反应，将及时告知医护人员，并积极配合医生的治疗。
同时，本人将遵循医生的建议，必要时停止使用自带药品，并接受相应的治疗。
五、本人承诺自愿承担因使用自带药品而产生的风险。
如自带药品导致病情恶化、药物不良反应等，本人愿意承担相应的责任，并自愿放弃对贵医院的追究权利。
六、本人承诺在自带药品期间，遵守医院的各项规章制度，配合医护人员的工作，维护医院的良好秩序。
在此，我郑重地向贵医院承诺，以上所述内容均真实有效，如有违背，本人愿意承担相应的法律责任。
同时，我也恳请贵医院能够给予我支持和理解，让我在治疗过程中能够顺利进行。
感谢贵医院对我的帮助和关心！
此致
敬礼！
病人：xxx
身份证号码：xxx
日期：xxxx年xx月xx日。
患者自带药品使用确认书
患者自带药品使用确认书
本确认书用于记录患者自带药品使用的情况，确保医疗机构能够正确了解并妥善处理患者自带药品的使用情况。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自带药品信息
请患者或家属在每一项自带药品后填写相关的信息，并签署确认：
药品名称
- 药品名称：
- 药品用途：
- 药品规格：
- 生产厂家：
- 自带药品数量：
- 自带药品包装状态（完好、破损、其他）：
- 是否已咨询医生并得到许可（是/否）：
注意事项
请患者在此处填写医生交代的注意事项，并签署确认。
医生确认
医生确认患者所自带药品的使用情况，并在以下选项中进行选择：
- 患者已咨询医生并得到许可，药品使用符合医生要求。
- 患者未咨询医生或未得到许可，自带药品不得使用。
医生签名：
日期：
确认书使用须知
1. 患者自带药品使用确认书需在患者入院时填写并交给医疗机构。
2. 患者及家属需如实填写患者自带药品的相关信息，并在确认
后签署。
3. 如发现患者自带药品与医院提供的药品存在冲突或潜在危险，医生有权终止患者使用自带药品。
4. 患者应在使用自带药品过程中严格遵守医生的注意事项，如
有疑问应及时向医生咨询。
5. 医生有权根据患者的病情和治疗需要，要求患者停用或继续
使用某些自带药品。
请患者及家属仔细阅读以上内容，并按要求填写确认书。
在确
认书填写完毕并签字后，请将确认书交给医生或护士，以便医疗机
构能够妥善管理患者的自带药品使用情况。
住院患者自备药品管理制度
住院患者自备药品管理制度第一章总则第一条为了加强住院患者自备药品的管理，保障患者用药安全，根据《医疗机构管理条例》、《药品管理法》等有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度所称住院患者自备药品，是指患者在入院时自带的合法药品，包括国产和进口药品，处方和非处方药品。
第三条住院患者自备药品的管理应遵循合法、安全、有效、经济的原则。
第四条住院患者自备药品的管理工作由医院药剂科、护理部、住院部等相关部门共同负责，协同做好住院患者自备药品的接收、登记、储存、分发、使用及回收等工作。
第二章住院患者自备药品的接收与登记第五条住院患者在入院时，应将自带的药品向医护人员主动申报，并按要求进行登记。
第六条登记内容包括：患者姓名、住院号、药品名称、规格、数量、生产厂家、批号、有效期、处方医生、患者或家属签字等。
第七条医护人员应认真审核患者自备药品的合法性、有效性，对不符合要求的药品应告知患者不能使用，并做好解释工作。
第三章住院患者自备药品的储存与管理第八条住院患者自备药品应由医院药剂科统一储存管理，设立专门的自备药品仓库，确保药品安全。
第九条自备药品仓库应具备以下条件：（一）通风、干燥、阴凉、光线适宜；（二）具备必要的药品储存设备，如冰箱、空调等；（三）药品储存应按照药品的性质、规格、批号等进行分类，并设置明显的标识；（四）建立药品出入库记录，定期进行盘点，确保药品账物相符。
第十条住院患者自备药品的发放，应由医护人员根据患者的用药需求，向药剂科提出申请，由药剂科按照相关规定进行发放。
第四章住院患者自备药品的使用第十一条住院患者自备药品的使用应遵循医嘱，由医护人员负责指导患者正确使用。
第十二条医护人员应定期对患者进行用药教育，告知患者自备药品的用法、用量、不良反应及注意事项。
第十三条住院患者自备药品的使用过程中，如出现不良反应，应及时报告医护人员，并按照相关规定处理。
第五章住院患者自备药品的回收与处置第十四条住院患者在出院时，应将剩余的自备药品交回药剂科，由药剂科进行回收。
自带药品免责协议
甲方：（医疗机构/个人）乙方：（患者/家属）鉴于甲方因疾病需要治疗，自行携带药品至乙方处进行诊治，为了明确双方的权利和义务，保障医疗安全，经双方友好协商，特订立本协议如下：一、药品携带1. 甲方自行携带药品至乙方处，并保证所携带药品的合法性和安全性。
2. 甲方承诺所携带药品的来源正规，无假冒伪劣产品，且符合国家相关药品管理法规。
二、药品使用1. 甲方在乙方处使用所携带药品时，应遵循医嘱，不得擅自更改用药剂量、用药时间或用药方式。
2. 乙方在接诊过程中，有权对甲方所携带药品进行查验，并确保其合理使用。
三、免责条款1. 因甲方自行携带药品，若在使用过程中出现不良反应或意外事故，乙方不承担直接责任。
2. 甲方应保证所携带药品的真实性和有效性，若因药品质量问题导致的不良反应或事故，乙方不承担责任。
3. 甲方在使用药品过程中，如因个人原因导致的不良反应或事故，乙方不承担责任。
4. 乙方在接诊过程中，如因医疗技术、医疗设备等原因导致的不良反应或事故，乙方不承担责任。
四、责任划分1. 甲方应承担因药品携带、使用过程中产生的一切法律责任。
2. 乙方在接诊过程中，应尽到合理注意义务，确保医疗安全。
五、协议生效及解除1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。
2. 协议期满前一个月，如双方无异议，可续签本协议。
3. 协议期满或双方协商一致，本协议自行解除。
六、争议解决1. 本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（盖章）：代表人（签字）：日期：乙方（盖章）：代表人（签字）：日期：。
患者自备药说明
患方自备药物使用声明书
患者姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:
声明内容：
经考虑，我决定在医院使用我自备的药物：
药物名称生产厂家
生产批号有效期
我在此郑重声明如下：
一、该药物不是由院方供给，而是我方自己在院外获得。
二、我方对该药物的来源、疗效和安全等负责。
该药物使用所发生的一切不良反应和后果，均由我方自己承担，与医院无关。
患者签名：，年月日患者手印(必要时)：
患者家属签名：与患者的关系：，年月日
医师核对确认签名：，年月日
说明：
1、全院各级医务人员必须严格执行临床用药有关管理规定。
除患者由于慢性疾病（如糖尿病、高血压和心脏疾病）等原因需要长期服用而从家中或随身带入院的药品外，患者自行在外购买的药品一律不得在院内使用。
以上疾病患者自带的备药须在医嘱中注明，并由患者本人或法定代理人签署《患方自备药物使用声明书》后方可使用。
2、医师必须对填写的声明内容进行核对确认签名，并将自备药物的说明书交患方签名确认。
3、本《患方自备药物使用声明书》必须随病案一起保存。
住院患者自备药品知情同意书
住院患者自备药品知情同意书1 / 1*** 医院住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书姓名 性别 年纪 科室 床号住院号诊疗药品名称规格批号/ 效期数目生产厂家自备药 品信息使用理 由医师署名： 年 月 日患者使 用自备 药品的 责任与风险药品作为特别商品，其质量关系到患者的生命安全。
药质量量的保证在于药品的外包装、保留温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。
医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、根源能否合法；储藏能否适当及质量能否合格。
所以使用患者自带药品有可能会造成过敏反响、不良反响等严重结果，造成患者的人身伤害。
为保证患者用药安全，现做出以下知情见告：1. 患者病情如确需使用自带药品，一定自发签写《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》。
2. 若因应用该药出现不良反响及不良结果，责任由患方肩负。
3. 请患者严格依据《药品说明书》寄存要求，妥当保留好自己的药物。
4. 以下状况我院拒绝使用，敬请体谅：①拒接签订《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》；②不可以供给购置发票及药质量检报告的；③所带药品标签不清或无药品说明书的；④需特别保留的药品如：冷藏，避光等，不可以供给切合规范寄存条件的；⑤过期药品；⑥适应症与诊疗不符合的。
5. 凡是药品均拥有副作用 : 对特别体质的病人则更加显然 , 其不良反响可惹起各样不良结果 : ①输液反响 ; ②过敏反响 ; ③消化道症状 ; ④神经精神症状 ; ⑤心、肺、肝、肾等重要脏器伤害 ; ⑥其余一些毒副作用，严重者可致使病人死亡。
上述状况医师均已讲明。
经谨慎考虑，自己对使用自备药品可能出现的风险表示充足的理解，自己相信医护人员将全力以赴救治，并踊跃配合医师治疗，按规定缴纳全部花费。
因使用自备药品引起的上述状况自己放弃经过行政、司法等门路来主张权益。
自己要求并受权医院使用自备药品署名为证。
患者署名： 家眷署名：与患者的关系：年 月 日备注：为保证患者安全，预防医疗纠葛，自备药品原则上不赞同在本院使用。
患者自带药品使用知情承诺书
患者自带药品使用知情承诺书
本知情承诺书由患者自愿签署，旨在确保患者在就医过程中合
理使用自带药品，保障患者的健康与安全。
请患者仔细阅读、理解
并签署本承诺书。
1.患者特此声明，所携带的药品是为个人合理用药所需，不包
含违禁药物或非法药品。
2.患者将自带药品妥善保管，并在医护人员指导下按照医嘱合
理使用。
3.患者同意在就医期间接受医院提供的合理药物治疗，如果需
要停用或更换自带药品，将听从医嘱。
4.如果患者自带药品需要特殊处理（如冷藏、注射等），患者
将提前告知并配合医院的要求。
5.在自带药品使用过程中，如出现不良反应或药品不适应情况，患者将及时向医护人员报告，并遵循医疗指导。
6.患者同意医院针对自带药品进行必要的安全检查，以确保患者的健康与安全。
7.患者明确知晓自带药品的使用风险和责任，如因自带药品使用产生任何风险和问题，将自行承担相应的法律责任。
特此承诺，我已充分了解并同意以上条款。
患者签名：____________________
日期：____________________。
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家属签名： 与患者关系：
年 月 日
备注：为确保患者安全，自备药品原则上不允不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
（2）相关的药物不良反应。
（3）其他难以预料的意外和并发症。
（4）自备药品为假药、劣药等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
住院患者自备药品使用责任书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自备药品
药品名称
规格
数量
效期
备注
使用理由
医师签名： 年 月 日
患者使用自备药品的责任与风险
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症;