缺血性心脏病病人的术前评估与麻醉

5
（三）’s 心脏危险评价标准（1989年）
心脏危险的因素 价
1. 年龄＞70岁 需检查
2. 糖尿病 侵入性检查
3. 心绞痛 血管造影
4. 出现Q波
计分
评
1 ＜1，不
1 1~2, 非
1 ≥3，行
1
(四)’S 术前心血管风险评分标准（1999年）
风险因素
计分
总分 并发症的发生率
风险很高的手术
1
0
0.4%
中度伴风有险大量失液或失血的 长颈时Ａ间内手膜术剥(＞脱3术h ) 头颈手术 胸、腹腔手术 矫形外科手术
低风前险列腺手术 内腔镜手术
体表、乳房手术
推迟或取 消手术
推迟或取 消手术
检查
可做 检查
不必检查 不必检查
不必检查 不必检查 不必检查 不必检查
白内障手术
四、围术期管理要点
（一）术前处理 确诊后于术前应该怎样处理冠心病问题？ １．在何种情况下应考虑先做后做非心脏 手术？ （1）哪些需考虑ＣＡＢＧ？ 不稳定型心绞痛 左主冠脉 三支血管病变 左前降支病变 左室功能下降等
病理基础 冠状动脉(冠脉)粥样硬化斑块破裂或侵蚀，并
在此基础上继发完全或不完全闭塞性血栓形成。临 床表现
很多患者会进展到心肌梗死，甚至心脏猝死
二、术前心脏风险的评价方法
心脏风险的评估主要根据如下三大方面： 病人心脏情况 全身状况 手术类型（手术风险）
（一） 心脏危险指数(1976年)
心脏危险的因素
2. 自发性心绞痛 胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系 ，
不易为硝酸甘油缓解。
①卧位性心绞痛：常于休息时或熟睡时发生， 可能与平卧时静脉回流增加有关。
②变异性心绞痛：它与卧位性心绞痛相似，但 发作时心电图有关导联的抬高，与之相应的导联 的压低，为冠状动脉发生痉挛所诱发，病人迟早 会发生心肌梗死 。
计分
评价
1.奔马律和颈内静脉怒张 发生率
11 心脏并发症的
2.近期发生的心肌梗死
10 0~5 分 ＝ 1%
3.非窦性心律或房性期前收缩 7 6~12分＝7%
4.频发室性早搏（＞5次） 7 13~25分=14%
5.年龄＞70岁
5 ＞26分=78%
6.急诊手术
4
7.全身状况差
3
8.胸、腹部、大动脉行冠脉搭桥术
搭桥后无症状/缺血
进入步骤 ３
可施行手术
3．
有无冠脉缺血及其他改变
有
无
有缺血或近两年未行冠脉评估 可进行手术
进入步骤 4
4.
有无不稳定型冠脉综合征 有 之一或临床高危因素？
5．
无
有无临床中危因素？
有
无
进入步骤 6 进入步骤 7
取消或推迟手术 行冠脉造影 确定治疗方案
再评价
6.
有临床中危因素
（二）麻醉管理 原则：保证心肌氧供 避免心肌氧耗增加
１．麻醉方式的选择 局麻比全麻好吗？
２．全麻诱导 ３．哪种全麻药更好？ ４．麻醉维持 ５．麻醉苏醒 ６．术后问题
（三）围术期心肌梗死 １．围术期心肌梗死的病理生理
斑块处内皮细胞受损 激活
血小板凝集 释放
炎症介质(2、5、、组织因子)
血栓形成，血栓远端血管收缩
3. 混合型心绞痛:劳累性＋自发性心绞痛
（三）心肌梗死 1.急性心肌梗死： 病史、、酶谱 2.陈旧性心肌梗死：无病史和酶谱的改变， 异常
（四）心力衰竭型 由急性心肌梗死、心绞痛或心律失常诱发。
（五）心律失常型 可以是的唯一症状，冠脉造影确诊。
（六）隐性冠心病（无症状冠心病） 指中年以上（男40岁，女45岁）的患者，无
(2) 哪些手术应考虑先行? 高风险手术 行会降低非心脏手术的死亡率吗？ 等（1997）：高风险手术术前行 可降低围术期的死亡率（1.7% 3.3%）。 等，大血管手术术前行可改 善5年生存率，但对手术后30天内的结果无 显著影响。
2 . 经皮冠脉介入治疗（）问题 (1) 非心脏手术前行是否有益？ (2) 行后马上施行非心脏手术合适吗？ 应在 6w后施行
最近欧洲和美国心脏病学会推出的诊断标准为： 符合下列两项标准中的任一项即可诊断
１．心肌坏死的生物化学标志物呈典型升高并逐渐 下降(肌钙蛋白)或呈较快速升高和下降(肌酸肌酶)。 至少有下列中的一项：
（１）心肌缺血的症状； （２）心电图上出现病理性Ｑ波； （３）心电图的改变表明缺血（抬高或压低）； （４）冠状动脉介入检查（冠状动脉造影）； ２．急性心肌梗死的病理学证据。
高危 (心脏风险>5%) 中危(心脏风险<5%) 低危(心脏风险<1%)
急症大手术
颈动脉内膜剥脱术
内腔镜手术
主动脉或大血管手术 胸、腹腔手术
白内障手术
外周血管手术
头颈部手术
乳房手术
大量失血和失液的
大关节置换术
电休克手术
长时间手术（>3h）
前列腺手术
体表手术
* 引自美国心脏病学会（）/美国心脏病协会（）2002年非心脏手术围术 期心管风险评估指南 心脏风险是指心源性死亡和非致命心肌梗死的总发生率
临床症状或非介入性检 查提示有心肌缺血危险 ②不稳定型/严重心绞痛 （加拿大分级3/4） 2.心力衰竭失代偿 3.明显的心律失常 ①高度房室传导阻滞 ②在原有心脏病的基础上 合并有症状的心律失常 ③无法控制心室率的室上 性心律失常 4.严重的心瓣膜疾病
1. 轻微的心绞痛 （加拿大分级1/2） 2. 既往有心肌梗塞病
史或病理性Q 波 3. 既往有心力衰竭或
代偿性心力衰竭史 4. 糖尿病（特别是胰
岛素依赖型） 5. 肾功能不全
1. 高龄 2. 异常心电图（左心室
肥大、左束支传导阻 滞、异常）异位 心律(心房纤维颤动) 3. 体能状况差（无法提 着购物袋爬上楼梯） 4. 脑血管意外病史 5. 无法控制的系统性高 血压 6. 血管内膜炎
临床症状，休息时有明显缺血性表现，或运动试 验、药物负荷、心肌核素检查阳性，并具有某些 冠心病易患因素，如高血脂、高血压、糖尿病等。
隐性冠心病患者可无临床典型症状而突然发 生心肌梗死。
急性冠脉综合征( ，）
定义：是由于冠状动脉内血栓形成所致心肌严重缺 血产生的一组进展性的临床综合征。
包括 心源性猝死 段抬高型心肌梗死 非段抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛
9.重度主动脉瓣狭窄
3
(二) ’s 改良心脏危险指数（1986年）
心脏危险的因素 价
计分
评
1.心绞痛 4 级 发症发生率：
20 心脏并
2.可疑主动脉瓣狭窄 高危险
20 ＞15=
3.6m内的心肌梗死
10
4.肺泡性肺水肿
10
5.3m内的不稳定型心绞痛 10
6.心绞痛 3 级
10
7.急诊手术
10
8.＞6m的心肌梗死
缺血性心脏病病人的术前评估与麻醉
病例1 女，61岁，术前诊断：胆道结石，拟行胆道 切开探查术。无高血压病史，诉睡眠时有时自觉剑 突下不适，坐起后可缓解。105~115/70~85 心电图示：改变，下移0.75。 术前用药：阿托品、鲁米那
拟中午接台手术，11接至麻醉诱导室，在局麻下 下颈内静脉穿刺置管术，病人诉缝线处疼痛，余无不 适。约30后进入手术室，测血压240/135, 105 , 监护示段呈鱼钩样下移。 问题1. 病人为什么出现上述情况？
③中间综合征：心绞痛在休息或睡眠时发生， 历时较长，达30分钟至1小时或以上，但无心肌梗 死的客观证据，常为心肌梗死的征兆。
④梗死后心绞痛：梗死后心绞痛是心肌梗死 发生后一个月内又出现的心绞痛。随时有再发生 心梗的可能。
变异型心绞痛 在发作时出现暂时性的段抬高的自发性心绞 痛。 不稳定型心绞痛 是初发劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛 及自发性心绞痛的统称。
的体力活动，如费力大，速度快，时间长的体力活动 可引起心绞痛。 2 级： 日常体力活动稍受限，尤其在饱餐后、寒冷、情绪激 动时受限更明显。 3 级： 日常体力活动明显受限，如一般条件下用通常速度平 地步行1里路或上一层楼即可引起心绞痛发作。 4 级：轻微体力活动即引起心绞痛，甚至休息时亦发生。
非心脏手术心脏风险的分级
心肌梗死
手术后
血粘度、儿茶酚胺、皮质醇、内源性组织纤维蛋 、 白溶酶原激活剂、纤溶酶原激活物抑制剂等改变
粥样硬化的动脉处 血栓形成
斑块破裂，内皮细胞损伤
段抬高，Ｑ波
图示 手术后的发病机制
２．围术期心肌梗死的诊断 急性心肌梗死诊断标准 必须具备下列两项内容 ① 缺血性胸痛的临床病史 ; ② 心电图的动态演变 ; ③ 心肌坏死的血清心肌标记物浓度(肌酸激酶/ 肌酸激酶同功酶，)出现先升后降 的改变。
心脏风险的评估主要根据病人心脏情况、全身状况和手术 类型。
何时需要进一步检查应根据手术的紧急程度、病人危险因 素和手术情况而定。
维持稳定的血流动力学和心肌氧供需平衡有利于防止心脏 不良事件的发生。
围术期使用β－受体阻滞剂或α2激动剂有利于降低围术期 心脏不良事件的发生。
谢谢大家！
加拿大心血管协会劳力性心绞痛分级及发病特点 1 级：一般日常活动不引起心绞痛发作，但较日常活动加重
2.病人情况紧急吗？需要立即处理吗？如何处理？
病例2 男，75岁，术前诊断：肝硬化并门脉高压， 拟行门脾分流术
病例３：女性，73岁，诊断：腹主动脉瘤
入院前三个月曾因发生心肌梗死并心力衰竭而 住院抢救。
拟在全麻下行腹主动脉血管重建术
问题
１．作为麻醉医师，你认为可以做手术吗？
２．如果能做，你应详细了解哪些方面的情
隐性冠心病
（一）原发性心脏骤停：心电不稳定所引起 （二）心绞痛
1.劳累性心绞痛 由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所 诱发的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油 后，疼痛常可迅速消失。 （1）稳定型劳累性心绞痛 ：病程≥1m （2）初发型劳累性心绞痛：病程≤1m （3）恶化型劳累性心绞痛 ：进行性恶化